川崎病的护理查房

2020年10月9日发(作者：蒋祝平)
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川崎病的护理查房

川崎病的护理查房 一 ．主持人 ：
大家好。
我们是儿科护理查房小组，祝各位护士姐妹们节日快乐，青春永
驻。
我是儿科护士长饶 建华，欢迎三位总长、各科护士长和各位老师
在百忙之中抽出时间，参加儿科组织的业务查房。
今天我们所查疾病史川崎病，我们的查房小组由主管护师：
黄晓燕，护师：
程萍、邹红梅、赵灯桂、陈君，护士;胡建英、彭群、柴群，助理
护士：
李珍露，组成。
经过一再的筛选，选择了该病例，该病例在我们科还是比较罕见，
但其 发病率在全国已呈上升趋势，希望通过本次查房，共同提高该疾
病的相关医学知识，共同探讨常规护理的 措施和方法。
希望各位老师多多指导。
下面由责任护士邹红梅汇报简要病史。
二．责任护士邹红梅 病史汇报 ：
患儿.37 床.张哲.男.2 岁，发热伴右颌下淋巴结肿大 4 天，
在门诊给予头孢噻肟钠、阿奇霉素等治疗 3 天，仍高热不退。
以发热待查，川崎病？于 2019-3-07-10-30 收入住院。



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入院时患儿神志清楚、精神差，体温在 38.2℃，呼吸：
35 次分，饮食减少，右颌下淋巴结肿大，双眼结膜充血，口腔
及咽部充血，唇发红，双侧手、足肿胀，遵医嘱予以抗感染，抗血小
板凝集，大剂量丙种球蛋白冲击治疗 。
并完善各种辅助检查。
现为入院第 7 天，已退热2 天，体温 36.8 ℃ 呼吸 30 次分，
患儿精神好，饮食渐增， 淋巴结肿大及眼结膜充血已消退，口腔咽
部充血已减轻，指、趾末端已有脱屑。
实验室检查报告如下； 血常规：
WBC：
11.49109 L；N：
44.3%；L：
25.4%；PLT：
38010 9 L；RBC：
3.71012 L；Hb：
102gL。
(2019-3-07)。
血沉:45mmh。
(2019-3-07)HS-CRP:39.4mgL。
(2019-3-07)抗 O:9.84IUMl。
风湿三项: 阴性 。
(2019-3-07) B 超：
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示右颌下淋巴结群肿大。
( 2019=3-07)心脏彩超:未见异常。
(2019-3-07) 尿常规:正常。
(2019-3-08)大便常规:正常。
(2019-3-08 )血常规：
WBC：
10.09109 L；N：
43.3%.L：
25.4%；PLT：
31010 9 L；RBC：
3.7510 12 L；Hb：
102gL.(2019-3-13) HS-CRP:5.4 mgL。
(2019-3-13 ) 心脏彩超:未见异常。
入院诊断：
川崎病。
入院时存在的护理问题：
1.体温过高；2.皮肤完整性受损；3.焦虑 现仍存在的护理问题：
潜在并发症：
心血管病变。
护理目标：
根据提出的护理问题制定相应的护理目标：

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使患儿体温恢复正常；杜绝发生皮肤粘膜感 染；减轻患儿恐惧、
焦虑心情，适应环境，主动配合治疗；注意病情变化，防止心血管并
发症发生；帮助患儿及家长了解有关 疾病表现、主要治疗方法，及护
理等方面的知识；熟悉治疗中药物的药理副作用，注意病情变化，防止药物副作用发生。
三、 主查护士黄晓燕 体格检查 1、生命体征：
测 T36.8℃，数呼吸为 30 次分 2、意识状态：
神志清楚，精神一般 3、营养状态和体位：
营养中等，自动体位 4、囟门：
前囟已完全闭合 5、眼、耳、口、鼻：
眼结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm ，对光发射灵敏，
双侧外耳廓发育正常，外耳道无分泌物，唇红，口腔及咽部充血，双
侧鼻腔粘 膜完整 6、淋巴结：
双侧耳后淋巴结无肿大，右颌下可触及数个大小不等肿大的淋巴
结，左颌下淋巴结无肿大，双侧颈部淋巴结无肿大双侧锁骨下淋巴结
无肿大，双侧腋下淋巴结无肿大，双 侧腹股沟淋巴结无肿大 7、气管
居中，甲状腺无肿大 8、胸部检查：
胸廓无畸形，语音震颤对称，两肺呼吸音清，未闻及罗音。
未触及心脏震颤及心包摩擦感，心浊 音界正常，由二尖瓣开始顺
时针听诊，依次为肺动脉瓣区，主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，三尖
瓣区，心率为 120 次分，律齐，心音无异常，未闻及杂音 8、胸部
检查：
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腹部外形发育正常无畸形，平坦无膨隆，未触及包块，无压痛及
反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常 9、会阴：
外生殖器发育正常无畸形，清洁 10、四肢：
四肢及各关节无畸形，活动正常，神经系统示：
病理反射未引出，手足硬肿无消退，未见皮疹、脱皮，右手背有
一静脉留置针，局部无红肿、硬结及渗出 11、全身皮肤完整及破损，
躯干部仍有散在皮疹。
四、与患者沟通：
黄晓燕 问 ：
这次是 因为哪里不舒服来就诊。
患儿母亲答：
是因为反复发热，精神差，吃不下去东西。
黄晓燕 问：
你知道你宝宝得的是什么病吗？ 患儿母亲 答：
护士已经跟我说了是川崎病，以前我是不知道的，通过医生和护
士跟我讲解后现在我基本上都了解了。
黄晓燕 问：
你宝宝这几天情况怎么样？ 患儿母亲答：
比以前好多了，烧也退了，东西也吃的比以前多了。
曹忠英 问：
你宝宝 住院后由谁来护理 ? 患儿母亲答：

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这里的每一个护士都很好，积极主动，尤其是我的责任护士是邹
红梅。
曹忠英 问 ：
平时饮食和休息应注意什么？ 患儿母亲答：
多饮水，吃清淡的流质饮食，绝对卧床休息。
曹忠英 问：
你知道你宝宝都用过什么药物及注意事项吗？ 患儿母亲答：
用过头孢类、丙球和阿司匹林。
阿司匹林应在饭后服用。
曹忠英 问：
个人卫生应注意什么？ 患儿母亲答：
每次便后清洗臀部，勤剪指甲，保持口腔清洁，注意眼部卫生，
避免强光刺激。
黄晓燕问：
宝宝妈妈你还有什么疑问吗？ 患儿母亲答：
听说这个病会损害心脏，我特别担心我家宝宝会有。
黄晓燕：
宝宝妈妈，只要坚持遵医嘱服药,定期复诊，这个病治愈率还是很
高的，不要过于担心。
大姐，还有什么问题吗？没有了，谢谢你们的配合，祝你的宝宝
早日康复。
主查护士黄晓燕回报：
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【护理诊断】 1. 体温过高：
相关因素：
感染，免疫反应。
护理措施：
1.降低体温，急性期应绝对卧床休息，保持病室温度在 22-24 度，
湿度在50%-60%。
保持病室安静，通风，必要时给予退热剂。
2.监测体温变化，观察热型及伴随症状，警惕高热惊厥的发生。
3.给予清淡营养的流质饮食，鼓励患儿多饮水，及时更换湿衣裤。
4.密切观察药物的疗效及副作用，一旦发生，及时处理。
【评价】患儿 4 天内体温降至正常。
2. 皮肤粘膜完整性受损：
相关因素，血管炎。
护理措施：
1.评估皮肤粘膜受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，
减少对皮肤刺激。
2.每次便后清洁臀部。
3.勤剪指甲，以免擦伤，抓伤。
对半脱的痂皮应用干净剪刀剪除，切勿强行撕脱，防止出血和继
发感染。
4.口腔护理：

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观察口腔粘膜受损情况，保持口腔清洁，防止继发感染，增进食
欲。
口唇干裂时可涂抹唇膏或石蜡油。
5.眼部护理：
可用生理盐水清洗眼部以减轻不适，病室内灯光应柔和。
【评价】：
无皮肤粘膜感染现象。
3. 焦虑：
相关因素：
家长缺乏对疾病的正确认识。
护理措施：
1.向家属介绍疾病的治疗方案及相关护理注意事项，使之能得到
相关知识，减轻心理压力及焦虑情绪。
2.理解家属对患儿有可能猝死而产生的不安心理，予以安慰，加
强情感交流。
3.为患儿制定适宜的床上娱乐活动，多给患儿精神安慰，减少其
精神刺激和不安，鼓励 患儿与同室病友交流，转移其注意力，并建议
家长也参与其中，共同安慰患儿，减轻其焦虑及恐惧情绪。
】 【评价】 ：
家长心理负担减轻，能和患儿一起主动配合治疗；患儿能适应医
院环境，夜间睡眠较好。
4. 潜在并发症：
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心血管病变。
相关因素：
冠状动脉炎。
护理措施：
1.急性期应绝对卧床休息，预防并发症的发生。
2.密切观察患儿的生命体征，面色，神志等变化。
3.避免对患儿的突然刺激，如恐吓。
病程 10 天内遵医嘱给予大剂量丙球静脉注射，可明显减少冠状
动脉病变的发生。
4.严密观察心血管系统的变化，如有无心动过速，心音异常等。
如有异常及时报告医师。
5. 若患儿需采血时，应在远离心脏的四肢静脉及股静脉采血。
切勿在颈部采血。
6 根据心肌的损伤程度采取相应的护理措施。
如遵医嘱给予保护心血管的药物。
【评价】：
未发生药物不良反应，无冠状动脉瘤、心肌梗死等并发症发生。
通过这次查房我还发现了新的护理问题 五；预感性悲哀，与担
心预后不良有关。
护理措施：
1 经常巡视病房，及时解决病人的需要，取得患儿的信赖，鼓励

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患儿与室友交流如讲故事、做游戏。
2 耐心听取家属的倾诉，并表示理解，指导其正确认识本病，还
可以通过网络更详细了解该病的相关信息。
五 ．提问和分析 1. 护士长 饶建华 提问：
川崎病的定义？ 护师程萍答：
川崎病又称皮肤黏膜综合征，是一种以全身中小动脉炎为主要病
理改变的 急性发热型出疹性小儿疾病，目前发病原因不明，因日本医
师川崎富 1967 年首次完整描述了此病，所以而命名为川崎病。
2. 护士长 饶建华 问：
川崎病好发年龄，复发率是多少？ 护士彭群答：
此病在婴幼儿中多见，80%在 5 岁以下发病，男孩多于女孩，复
发率为 2-3%。
3. 护士长 饶建华 提问：
该病的主要诊断依据？ 护师程萍答：
1.不明原因发热 2.双侧眼结膜充血 3.口腔及咽部粘膜弥漫性充
血，口唇发红及皱裂，杨梅舌。
4.发病初期手足硬肿，以及恢复期指趾膜状脱皮。
5.颈淋巴结肿大。
4. 护士 彭群 问：
川崎病可分为哪几期？ 护士长 饶建华答：
分为 4 期。
1.急性发热期时间为 1-11 天。
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2.亚急性期：
时间为 11-21天。
3.恢复期：
21-60 天。
4.慢性期：
少数冠状动脉瘤患儿可进入此期，可迁延数年，发生心绞痛，心
功能不全，甚至危及生命。
5. 护士长 饶建华 问：
该病最主要的并发症是什么？ 护士柴群答：
冠状动脉瘤 6 6. . 护士长 饶建华 提问：
早期大剂量应用丙种球蛋白为何能预防川崎病发生冠状动脉瘤？
护师赵灯桂答：
大 剂量静脉注射丙种球蛋白能对免疫调节细胞产生负反馈作用；
丙种球蛋白还可能封闭血管内皮细胞、单核 巨噬细胞和血小板表面的
受体，从而阻断了血管内皮细胞的免疫炎症反应；另外，它还可能提
供 某种特异性抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体和毒素，起到
降低冠状动脉受损的危险，并缩短发热 时间，有助于各项指标的恢复。
7. 护士长 饶建华 问：
注射大剂量丙球时应注意什么？ 护师邹红梅答：
首先应注意观察有无过敏反应，因为丙球对 机体是一种异种蛋白，
可出现发热、畏寒，皮肤潮红、胸闷、恶心、呕吐等，严重时刻出现

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过敏性休克。
在用药前应使用地塞米松以减少过敏反应发生。
其次预防心衰的发生，应严格控制输液速度，以 减轻心脏负担，
密切观监测血压，心率、脉搏及尿量变化。
若患儿需采血时，应在远离心脏的四肢静脉及股静脉采血。
切勿在颈部采血，应告知家属，患儿应用丙球后 9 个月内不宜进
行麻疹、腮腺炎、风疹等疫苗的预防接种。
8. 护士长 饶建华 问; 服用阿司匹林期注意事项？ 护士胡
建英答.阿司匹林是治疗川崎病的首选药物，它具有抗 炎抗凝的作用，
防止血栓形成及管状动脉阻塞，因本药物可直接刺激胃粘膜，出现上
腹部不适、 恶心、呕吐等，所以应告知家属在饭后服用，减轻其副作
用，此药有拟制血小板凝聚，和减少凝血酶原， 引起出血，服药期间
应避免患儿外伤，保持室内空气湿润，防止鼻粘膜过于干燥而出血。
9 、助理护士李珍露问:本病有传染性吗？ 黄晓燕答：
珍露这个问题问的很好，这代表了很多人的心声，我非常肯定的
告诉你：
本病没有传染性。
10. . 护士长 饶建华 问：
患儿目前经过治疗，症状改善准备出院，如何做好出院指导? ?
护师陈君答：
继续按医嘱服药至完全康复，教育家长高度重视防止心血管系统
并发症的 重要性；对家长进行饮食、活 动、个人卫生、护理措施等
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方 面指导；反复强调定期复查的重要性，遵医嘱继续服用阿司匹林，
不可随意停药、减量，必须在医师指导 下进行，并定期复查血常规、
心脏彩超，观察冠状动脉病变情况。
生活要有规律，制定活动及休息计划，避免剧烈运动。
护士长 饶建华 总结：
本次查房虽然准备的时间比较仓促，但是通过我们儿科全体护士
的互相学习，相互讨论，交流经验，解决 了病例中提出的每一个护理
问题，使我们对川崎病有了更深的认识，今天的查访总的来说大家都
很认真，请总长指点。
总护士长曹忠英点评:本次查房你们做了充分的准备，查阅了大量的资料，选择了不常见病川崎病进行三级查房，由责任护士汇报病
史，主查者补充，询问病人回办 公室后再指出记录和护理问题，主查
者总结，深入护理问题、护理措施、注意事项、并发症的预防及出院
指导开展讨论，很激烈，忽视了解该病人为高热病人一定要严密监测
体温，给予物理降温，防止 高热惊厥发生，所采取的护理措施要在护
理记录单上记录，做你所记的，记你所做的。
希望大家通过本次查房达到学习的目的。
在以后多组织三级查房模式 护士长饶建华通过这次查 房，不仅提
高了我们的专业理论水平，更拓展了我们的知识面；促使我们养成热
爱学习、勤于思 考的好习惯；培养我们积极发现问题和解决问题的能
力；更激发我们的求知欲望，只有不断看书学习，我 们才能担当的起

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南丁格尔赋予我们的那份神圣职责。
谢谢总长指点。
谢谢大家！