常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断

2020年10月9日发(作者：穆铁柱)
常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断
概述 特异性皮疹常常是某种感染病的特征之一，近 年来由
于疫苗预防接种的普及，传统发疹性感染病明显减少，很少引起
流行，临床上见到的发疹 性感染病多是散发病例，且皮疹常常不
典型，对论断带来一定的难度。
临床引起皮疹的疾病 颇多。常见于传染性疾病，如麻疹、猩
红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等。亦可见于风疹、幼儿< br>急疹、药疹等。各种疾病的皮疹都具有一定的特点，这些特点对
正确诊断和治疗均有重要意义。但 是，皮疹在每个患者身上因个
体差异而表现又不尽相同，所以临床医师应该掌握发疹性疾病的
时 间、季节、规律和特点，才能作出正确的诊治。现就围绕常见
的各种感染病皮疹的形态特点、演变规律、 形成机制、诊断思路、
鉴别诊断、确诊方法进行进一步的学习。
一、皮疹的定义及感染病常见皮疹的种类、形态特点
皮疹(rash)是由病原体或其毒素直接或间 接造成皮肤、粘膜
的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血所致。
见于体表的 叫外疹(exanthem)，见于体内如口腔粘膜的叫内疹
(enanthem)。常见皮疹包括斑疹 、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤点、
淤斑、荨麻疹疱疹、红斑疹等。—些感染性疾病在发病过程中常
出现不同形态的皮疹，并具有一定的规律性。因此，对皮疹的形
态、大小、数目、分布及出疹顺序、演 变、持续时间及退疹情况
等全面的认识和了解，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。
1．斑疹 ; 表现为局限性的皮肤发红，压之退色，不隆起也
不凹陷，可视见而不可触之，直径多在lcm以内。 常可演变为丘
疹。病理改变在表皮或皮乳头层，见于斑疹伤寒等。
2．五疹 为局限性 高出皮面的坚实隆起，大多有皮肤炎症
引起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致，可见于水痘与天花早< br>期。病理改变在表皮或真皮上层，粟粒大小，形状多呈圆锥形，
也有扁平或多角形。顶端有小水疱 者称疱丘疹，顶端有小脓疱者
称脓丘疹。
3．斑丘疹 为斑疹向丘疹发展的移行状态， 为小片状红色
充血疹，中间稍隆起，压之可退色，常相互融合，可见于麻疹等。
有些疾病可既有 斑疹，也有丘疹。
4．疱疹 是含有清澈液体的小水疱，隆起于皮肤，可不规
则地散布 在皮肤上，如水痘：或呈簇状群集分布，如带状疱疹或
单纯疱疹。疱疹大于豌豆者称大疱疹(bulla )或大疱(bleb)，多
呈圆形或不规则形，见于表皮坏死松解症。疱疹如有感染，则液
体混 浊，其中混有WBC，周围有红晕称脓疱疹(pustule)，见于
水痘。脓疱也可由局部性败血症直 接形成。
5．玫瑰疹 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，由病灶
周围的血管 扩张形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消
退，松开时又复现，见于伤寒、副伤寒。
6．红斑疹 为皮肤弥漫性或局限性潮红，压之退色，见于
猩红热等。红斑的特点可根据病种不同而 异，如环状、点滴状、
红斑状等。
7．淤点、淤斑 皮肤粘膜下出血，直径小者称为淤 点
(petechia)，直径大于5mm者称为淤斑(ecchymosis)，均为出血
性 皮疹，初呈鲜红色，压之不退色，后呈暗紫色，常见于流行性
脑脊髓膜炎、肾综合征出血热等。
8．荨麻疹 由皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起，呈
斑块或片状，白色或粉红色， 周围可有红晕。其大小不一，决不
破裂，有痒感。为过敏性皮疹的特征性表现，尤多见于血清病。
9．结痂 局部损害的分泌物在皮肤或损害的表面凝结成痂。
结痂是脓疱病的突出表现，也为疱疹演变的最后阶段。
二、感染病皮疹的发展、演变规律
1．皮疹出现的日期 某些出疹性疾病具特有的出 疹规律，
尤其在不同病程期间出现皮疹。如水痘常见于病程初期即第一天
就出现皮疹，猩红热一 般在病程第二天出疹，天花在病程第三天
出疹，麻疹出疹常见于病程第四天，斑疹伤寒出疹常在病程第五
天，而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。上述六种疾患按
其出疹于病程的第1~6天，其 记忆口诀为“水(水痘)、红(猩红
热)、花(天花)、麻(麻疹)、斑(斑疹伤寒)、伤(伤寒)”。 循此规
律可作鉴别诊断。
2．皮疹形态 皮疹常表现为斑疹、—丘疹或斑丘疹、疱疹、
瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同形态。如斑疹伤寒多表现为红色斑疹，
伤寒表现为充血的玫瑰色的斑 丘疹，水痘、单纯疱疹等表现为疱
疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑，急性血吸虫病常出现
斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等。
3．皮疹的演变 不同疾患的皮疹分布情况及出疹顺序 常常
不同，如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂的顺序进行，由于
同一部位可在不同时间发生 皮疹，因此在同一部位皮肤上可同时
存在不同形态的皮疹。而麻疹出疹虽在病程第四天，但出疹顺序是：先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出
齐。风疹可在病程第—天出疹，先见 于面颈部，次日蔓延至躯干
和四肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，
加压 退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第
三日皮疹完全消退，往往是下出上消。
4．出疹后的皮肤情况及临床表现 猩红热的皮疹是在皮肤
充血的基础上密布细小的充血 性斑丘疹，疹间难见正常皮肤；而
麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤。猩红热皮疹持续2--4天，疹退后皮肤出现膜状脱皮；麻疹皮疹持续5—7天，皮疹消退后
有碎屑状的“糠皮状脱屑”。麻疹和 幼儿急疹都在病程第四天出
疹，前者出疹后体温更高、症状更重，后者疹出体温下降至正常、
症 状消失。均可资鉴别。
5．退疹情况 如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑和色素
沉着 斑，猩红热皮疹消退后可出现脱皮，部分可呈膜状或片状脱
皮。我们常对一些常见的出疹性疾病总结出能 够记忆的简单规
律，如：猩红热病程规律为“2、4、6”，即病程第二天出疹，第
四天疹子出 齐，第六天疹退热降。麻疹出疹规律为“l、4、7、
10，即病程第一天发热，第四天出疹，第七天疹 子出透，第十
天疹子消退。风疹疹子表现为“一麻、二猩、三退疹”，即第一
天疹子如同麻疹， 第二天疹子如同猩红热，第三天疹子消退。在
麻疹和幼儿急疹均在病程的第四天出疹，但两者之间一个重 要的
鉴别点是两句话，即“麻疹出疹热更高，幼儿急疹疹出热就消”。
三、常见的出疹性疾病
1．麻疹 麻疹是一种急性病毒性传染病。多见于儿童，四
季都 可发病，但以冬末春初为多。临床以发热、呼吸道炎、口腔
粘膜斑及全身斑丘疹等表现为主。皮疹和黏膜 斑的形成认为是由
于血管内皮细胞肿胀，增生与单核细胞浸润并渗出所致。发疹特
点有：①先有 上呼吸道卡他症状，3天—5天出疹，持续4天达
高峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着；②皮疹为 浅红色斑
丘疹，疹间有正常皮肤，此点有鉴别意义：⑧病后2天—3天可
在口腔粘膜见到特异性 小白点，周围红晕，为科普利氏斑，有确
诊意义。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形态的
巨细胞，对早期诊断有帮助。本病与风疹、猩红热、幼儿急疹和
药疹鉴别。
2．猩 红热猩红热是由乙型溶血性链球菌所致急性传染病。多
见于儿童，冬春季发病率高。临床以发热、咽峡炎 ，全身弥漫性
鲜红色皮疹等症。链球菌产生的红疹毒素(致热性外毒素)可引起
皮肤充血，水肿 ，上皮细胞增殖及白细胞浸润，以毛囊周围最为
明显，形成典型的猩红热样皮疹。黏膜可出现充血及点状 出血，
称为“内疹”。皮疹特点有：①皮疹为猩红色细如针尖大小斑点，
融合成片，皮疹之间界 线不清；②在颈、肘弯、腋窝、腹股沟部
的皮肤皱褶缝处，皮疹呈线条状分布：⑧可见草莓样舌：口周苍
白圈；④有咽峡炎，并常有恶心呕吐；⑤疹退后按出疹顺序大片
皮肤脱屑。本病与麻疹、药疹和 葡萄球菌感染鉴别。
3。水痘 水痘是病毒所致急性传染病。多见于儿童，全年
可发病 ，以冬春季较多。临床以轻度全身症状和皮肤粘膜上分批
出现斑疹、丘疹、水疱及痂疹等表现为主。水疱 的形成是由于皮
肤棘细胞肿胀变性所致，同时还有核内嗜酸性包涵体的多核巨细
胞形成，肿胀细 胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入后形成疱疹。
水疱液中含有大量的感染性病毒颗粒。皮疹特点有：①病 后l天
出疹，先见于躯干，并以躯干最多，呈向心性分布：②皮疹演变
顺序为斑疹~丘疹~疱疹 ，感染后形成脓疱—结痂。同一时期可有
各种皮疹混合；③疹后不留痕迹。并发症少。本病应与天花、脓
疱疮、丘疹样荨麻疹、带状疱疹相鉴别。
4．带状疱疹 带状疱疹是由病毒引起急性炎 症性皮肤病。
多见于中老年人，常年散发。临床以成簇的水疱，沿身体一侧的
皮肤周围神经行带 状分布，且有神经痛等表现。活化的病毒经感
觉神经纤维轴索下行至皮肤，在其支配皮肤区域繁殖而引起 带状
疱疹。皮疹特点有：①皮疹前先有局部淋巴结肿痛及皮肤刺痛或
有灼热感，约2～3天皮肤 成簇的小米到绿豆大样丘疱疹，迅速
发展咸水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周红晕：②成簇的小疱群之间隔有正常皮肤，并沿周围神经排列成带状，可发生任何
部位：③以躯干中线为界，皮疹分布 通常在身体一侧，偶有对称
或一侧数条神经受累：④病损皮肤伴有灼热及刺痛；⑤个别严重
者可 遍及全身，广泛性水痘样皮疹。本病应与单纯疱疹、水痘鉴
别。
5．风疹 风疹是由病 毒引起的急性传染病。多见l岁—5
岁儿童，以城市为主，冬春季发病率高。临床以枕后淋巴结肿大和全身红色斑丘疹为主要表现。病毒可经血流到达皮肤引起真皮
上层的毛细血管充血及轻度炎性渗出 ，真皮内单核细胞浸润。皮
疹特点有：①先有轻微卡他症状，数小时至l天迅速出现皮疹，
先见 于面颈部，24小时遍及全身。为斑疹或斑丘疹，大小不一，
可融合成片：耳后淋巴结肿大并有压痛；② 血白细胞，中性及淋
巴细胞均少。本病应与麻疹、猩红热和幼儿急疹鉴别。
6．幼儿急疹 ; 幼儿急疹为一种病毒引起的小儿急性传染病。
亦称婴儿玫瑰疹，仅见于乳儿期。对于皮疹的形成有两 种观点：
一种认为病毒血症引起机体出现免疫应答所造成的皮肤损伤：另
一种认为病毒血症本身 造成的局部表现。皮疹特点有：①一般热
退后出疹，仅见于躯干，面部少，皮疹为玫瑰色斑疹，多在1天
内出齐，疹退后无色素沉着及脱屑：②起病急骤，高热、亦有呕
吐惊厥等。但精神良好：⑨血细 胞减少，淋巴细胞增多。本病应
与麻疹、风疹鉴别。
7．伤寒 伤寒是以持续性发热， 相对缓脉、脾大，、血白细
胞降低和皮疹等表现为特征。其出疹特点有：①发病后6天—12
天 出现充血性玫瑰疹，数目约10个左右，多在躯于，以胸部和
背部为著；②因高热汗多可见汗疹或称白痱 ；⑧持续高热及相对
缓脉；④脾大：⑤特殊中毒颜貌：⑥血白细胞减少，血、骨髓、
胆汁培养阳 性，肥达氏反应阳性。本病应与斑疹伤寒(第5--6病
日出疹，数量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后 有色素沉着)，
副伤寒的皮疹(玫瑰疹，出现较伤寒早，且数量多，可达十余枚
或数十枚，直径 大，分布广泛，可遍及全身)及脑膜炎皮疹相鉴
别。
8．药疹 药疹可发生于任何年龄 及季节，但以青壮年居多。
引起药疹的药物可归纳四大类：①磺胺类：②抗生素类：⑧解热
镇痛 剂：④镇静、催眠剂等。此四类占所有药疹56．3％。药疹
的特点有：①有近期用药史；②根据用药品 种不同，皮疹亦多样
化，如猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑样等皮疹；⑧药
疹出现无定 期，一般5天—20天内发生；④血中以嗜酸性细胞
增多为主。药疹应与猩红热、麻疹、荨麻疹鉴别。
9．荨麻疹 荨麻疹多与各种过敏物质有关。临床以急起急
退，皮肤痛痒或灼热感。部分 患者可有呕吐、腹痛等表现。皮疹
特点有：①急性发作，皮疹隆起表皮，大小不等或白或红风团块，好发某一部位或遍及全身；②常有进某种蛋白质类食物或某些药
物；也可能有肠道寄生虫或受凉后急 起；⑧血嗜酸性粒细胞增高。
本病应与多形红斑及丘疹性荨麻疹鉴别。
10．某些脑膜炎引起的皮疹
(1)流行性脑脊髓膜炎 本病约70％可出现皮疹。其特点有：
①多为出血疹，亦有斑丘疹，重者形成淤斑，甚或大片皮肤坏死；
②皮疹大小不一，数目不等， 分布不均；③周身粘膜可见出血点；
④淤斑穿刺涂片可见脑膜炎双球菌。如结合脑膜刺激征及脑脊液细胞学检查可确诊，易与其它出血、出疹性疾病鉴别。
(2)金黄色葡萄球菌性脑膜炎 本 病皮疹为各种各样，有的
为荨麻疹或猩红热样皮疹，有的为小脓疱样皮疹等。其中尤以全
身性小 脓泡疹最有特征性。发病年龄多在2岁以下。须与流行性
脑膜炎鉴别。
(3)无菌性脑膜炎 ; 本病多为散在性的斑丘疹，形似风疹，
也可为淤点、淤斑。全身均可见，也见于掌足部。一般1日— 3
日后消退，不留痕迹。必须通过脑脊液和病原学检查才能与其它
脑膜炎引起的皮疹作最后鉴别 诊断。
11．其他
(1)莱姆病一慢性移行性红斑：好发于大腿、腋窝、腹股沟等硬蜱叮咬部位。初为一红色斑丘疹，逐渐扩大为大的圆形皮损，
外缘为鲜红色边界，偶可隆起，中央 呈退行性变，似一红环或皮
损内又形成几圈新的红圈而呈靶形，平均直径16cm(6～68em)。< br>一般经2—3周自行消退，偶留疤痕或色素沉着。
(2)恙虫病一焦痂溃疡：多见于腹股沟 、会阴、腋窝等潮湿、
有异味、较隐蔽的部位，亦可见于体表各处；恙螨叮咬处先出现
红色丘疹 ，继成为水泡，1～2天后中央部分坏死，形成黑褐色
或黄褐色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径2～10 mm，常为1个，
个别有2—3个或更多，绕以红晕，焦痂脱落后形成溃疡；整个
过程不痛不痒 。
(3)结节性脂膜炎一皮下结节：皮损以四肢多见，主要分布于
腹、臀、股等处，为坚硬 的皮下结节或斑块，大多有轻度压痛；
直径自绿豆至手掌大小不一，边界清楚， 一般3—4个，也 可
达数十个；表面正常或与皮肤皮肤粘连呈淡红或紫红色，少数结：
节可坏死破溃，流出脂状物 质，但不化脓；数日或数周后自行消
退，可不留痕迹或有色素沉着。
(4)风湿热一皮下小结常位于肘、膝、腕、踝、指(趾)关节伸
侧以及枕部、前额、棘突等
质骨质隆起或肌腱附着处；如豌豆大小，数目不等，较硬，
触之不痛，与皮肤无粘连：常数个以上聚集成 群，对称性分布：
通常2—4周自然消失，亦可持续数月或隐而复现。
(5)类风湿性关节 炎一皮下小结：10％～30％的类风湿关节炎
病人在关节的隆突部位，如上肢的鹰突、腕部及下肢的踝 部等出
现皮下小结，坚硬如橡皮，不易吸收。
在临床除上述疾病引起皮疹外，尚有许多疾病 在病程中亦有
不同程度的皮疹。诸如钩端螺旋体可出现斑疹或丘疹或麻疹样皮
疹，鼠咬热可出现 红斑样皮疹，血小板减少性紫瘫，过敏性紫瘫
全身可出现散在淤点，类似皮疹。还有流行性斑疹伤寒，地 方性
斑疹伤寒等，都有形态各异的皮疹。只要详细询问病史，结合发
病时间、季节和用药史、起 病缓急以及皮疹的分布部位等，再与
临床表现及其它体征、实验室检查，就不难做出引起皮疹性疾病的诊断。
四、小结
1．常见的皮疹种类：重点的约有8种，即斑疹、丘疹、斑丘< br>疹、疱疹、玫瑰疹、红斑疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹等，并记住各
种皮疹的形态特征。
2．熟悉其出疹规律 如猩红热的出疹规律：2出疹、4出齐、
6疹退热退；麻疹为1发热、4出疹 、7疹透、10疹退：麻疹与
幼儿急疹：麻疹为出疹高热，幼儿急疹为出疹热退。
3．熟悉 某些特殊情况及借助常规的检测措施，如：接种疫苗
后发生麻疹，其症状轻，出疹规律及皮疹均可不典型 ，可检测麻
疹抗体。伤寒与副伤寒可作血培养及肥达氏反应等。
4．在诊断模糊时，应努力 寻找其他的鉴别。流脑与化脑、出
血热、金葡菌败血症、猩红热等的皮疹均有相同点，但仍有许多
不同点可寻。如发病季节、年龄、用药史、接触史，尤为重要的
是要全面仔细地询问病史及体格检查， 同时要适时进行病原学检
查。