第30讲 结胸证(1)

2021年3月3日发(作者：夜盲症症状)

第
30
讲

结胸证


大家好 ，我们上课。我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。所谓太阳变证我们
已经说过多次，就是太阳 病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化，而新变化的证候，
又不能够用六经正名来命名的，我们通 通地把它叫做太阳变证。从我们学过的内容来看，学
到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚，到脾虚 ，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴
阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就 是杂病。比方说脾虚运化
失司，痰湿阻滞的腹胀满，
“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人 参汤主之”
，这就是杂
病；
又比方说
“伤寒二三日，
心中悸而烦者，
小建中汤主之”
，
这个小建中汤治疗心中悸而烦，
它也是杂病；至于”伤寒， 脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”
，这实际上是一个心脏病、心律
失常的发作，它也应当属于杂 病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表现“心下悸，
头眩，身瞤动，振振欲擗地”
，也 是杂病。因此仲景就用变证，或者误治的写作手法，把外感
病和杂病联系起来，所以我们说《伤寒论》中 讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种
杂病的辨证论治。我们学变证的辨证论治的过程中，实际上 是从《伤寒论》中，学习它治疗
杂病的这种方法和思路。


我们前面所讲的 变证，
都是一个一个的方证，
我们下面将要提到的结胸、
脏结、
心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。


什么叫结胸证呢？结胸是邪 气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得
非常广泛，胸、膈、脘、腹?，但是实际上这 个胸字，在最古代的时候是包括胸和腹的，胸
字最原始的时候是包括胸和腹的，
因为它是个象形
（字）
，
这半是象形?，
就是整个胸腹部都
属于胸的范畴。因此结胸 这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在内。


是什么样的邪气和和痰 水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质是不同的。根据
邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结 胸证分为，热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒
实结胸，当然就是寒邪；讲热实结胸，当然就是热邪。 热实结胸中，又分大结胸和小结胸两
大类，大结胸是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸 证来说，就是邪热和水
饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、膈、脘、腹。这个 胸膈脘腹，
是用我们现在所说的病位，在古代笼统都可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于< br>小结胸证来说，它病势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心下，
它是 痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和痰水和结于胸膈脘腹的证
候，这是我们从成 因的角度，来对结胸证进行分类。


仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用 到了实字。我前面曾经说过，在《伤寒
论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是在有了有形的病 理产物的时候，用这个实
字。
对结胸证来说，
无论热实结胸还是寒实结胸，
都 存在着有形的痰水邪气，
所以他叫热实、
寒实。


关于结胸证的具 体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲义第
71
页，看原
文第
128
条，
“问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？”有结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什么呢？在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们在这
里简单谈 一谈脏结的基本概念。


脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结 胸要和脏结一块儿讨论？因
为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角度来说，都有邪气盛， 但是结胸证邪
气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼
痛为主证，有胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨论。


接着我们往下看，
“答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
”下面 只是回答了结
胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择了结胸，因为我们下面主要讲结胸。
结胸的特点是按之痛，因为结胸证是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气
血， 不通则痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一方面强调
这是实证，因为实 证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心阳虚，说“其人叉手自冒心，
心下悸，
欲得按者”< br>，
那就是心阳虚，
能量不足，
空虚无主，
所以当病人心慌心跳发作的时 候，
他用手按压在心前区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我们
在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这提示了它是一个有形邪
气留滞的实证 。


其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。


如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶着脑袋来的，那
你看到这种情况， 他肯定是一个虚证的头疼、或者是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。
如果你一看这个病人，他把这儿 揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条
血印来，他说头疼，那么这个头痛或者是肝阳 上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，这
一般是实证。


我上大学的时 候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了觉，尤其是夜间经
常疼醒，然后医务室就认为，这 是一个虚寒性的胃疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼
并没有怎么缓解，血压开始升高。因为用了温 中补虚的药，血压就开始升高。


有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这 手在这干什么？他说我胃里难受，我
开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀开，
（他 ）是个男生，我就发现他的手在里
边揪肚皮，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说 你为什么揪呀？他说
我就是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）
、当归 建中了，因为你是
个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的药，逐渐逐渐病证有所缓解，血压 也逐
渐逐渐下降。


所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，
热证实证 是喜提拉的，
这在临床上有很重要的意义。


我上大学以后呢，
我 父亲是一个中医大夫，
我有时候假期回家，
我就看父亲给别人扎针。
有一个老头儿胃疼 ，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿
这个老头儿就说话了，
郝大夫！
有一股热流慢慢的从腿上上来了，
一到了胃里头，
胃暖和了，
胃好舒 服呀！
我说您是用了什么手法，
能够让病人有热流，
你是心里暗示吧！
他说不 是不是，
我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退一，然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复
操作，说 这样的话，病人的效应就是热的。


又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子， 红肿热痛，打了好几天的青霉素，红肿
热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病人就说这地方又 热又痛非常难受。我父亲
是在胳膊上选了一个穴，我到现在也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的 是个经外奇
穴，又在这提插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地方，有一股< br>凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什么手法呀？他说是透天凉，
我说透 天凉的手法怎么操作呀？和烧山火相反，
是退三进一，
先把针扎到深肌层，
然后提一、
提二、提三，然后迅速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反复操
作， 这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。我说是不是所有的人，
都有这种冷热的感 觉呢？他说这主要看病人自己对经脉，
感应的敏感程度，
大体有
3%
的人可< br>以明显的感觉到这种冷热的效果，剩下的
97%
的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗 时间
比较短的时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那
97%
的人还会有一 部分人，能
够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，不就是一个是进三退一、一个是退< br>三进一吗？我说这个操作程序，为什么可以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管
扩张了 、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么感到
凉呀？那是血管收缩 了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了，所以他有凉的感觉。


当我们害臊 的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉得热。当我们特别紧
张的时候，手脚发凉，你看晋 升考试的时候，特别是面试的时候，有时候我在场，我就摸摸
我们这些小同学的手，一个一个都是冰凉的 ，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼
人，
我就知道他们紧张了，
为什么紧张 呀？一紧张血液郁在体内，
心律加速，
唾液分泌减少，
周围血管收缩，他就是凉的。< br>

我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三进一，能够引 发
毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。


后来有一次，中山医 科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿是一个话剧演员。侯
灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到 了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容
积仪，生理容积仪也就是一个水桶，然后放上水，把 胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，
胳膊的血液循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子， 这个水柱，如果血管扩张
的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的话，胳膊的容积减 少，水柱就
会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和< br>减少的状况，然后找有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升起
来。说 明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，病人能够感觉到有热
流在经脉中传导，< br>这不是心理暗示，
这是客观的对针刺的一种生理效应。
同样还是这个医生，
改用 另外一种手法，透天凉的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧
山火和透天凉手法 的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧山火和透天凉
是有临床依据、是有实验依据的 。


那么为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，产生 的热量
（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉不出来的。

我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细血管的扩张；为什么
退三进一，可 以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是以按
压为主，针往下走，一、二 、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反
复持续的按压，反应占优势；而透天凉就 不是了，是以提拉为主，提、提、提，迅速的压下
去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反 应。这一下子就使我豁然开朗，所以
虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循 环差的、代谢减低的、
产热降低的。我在消化内科待过一段时间，当我们给病人作胃镜的时候，比方说病 人主诉是
胃疼，常常是吃冷的饮食，受凉以后胃疼发作，夜间发作。我们作胃镜的时候，当然让病人首先张开嘴，胃镜才能够往下走，张开嘴一看，舌就是淡的，胃镜随着往下走，食道粘膜也
是苍白的 ，胃粘膜也是偏于苍白的，那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜，都是
毛细血管处于收缩痉挛 的状态，供血是减少的，产热是降低的，这就是虚寒证。虚寒证的病
人按压以后，可以促进毛细血管的扩 张、可以改善血液循环，提高代谢，那么这就缓解了虚
寒证。


有些胃疼的 病人，伸出舌头一看，红绛红绛的舌头，那你接着往下下胃镜，胃粘膜一般
就是红的，毛细血管是扩张的 、毛细血管是充血的，那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这
种热证的胃痛，病人总是揪着，像我那同学 ，总是揪着皮肤，为什么提拉呢？提拉以后就可
以使毛细血管收缩，可以减轻胃中的灼热，这种热性的疼 痛。


当我们在临床上观察一个病人，他自己当某一个部位有疼痛的时候，他是喜按 压的呢，
还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证，所以它们都是相通的。


这是由按之痛我们顺便提到的，还是我刚才那段话，一个头疼的病人 ，我们看到头痛的
病人这样揉着进来，这么压着进来，这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍，这 是虚
证。
经常看到有的病人这儿揪一个印，
甚至拔一个罐子，
这儿揪出血印来 了，
这一定是热证、