精神病管理规范

2021年3月3日发(作者：绿花椰菜)
重性精神疾病患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内诊断明确、
在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指临床表
现有幻觉、妄想、严重思维障 碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能
力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分 裂症、
分裂情感性障碍、
偏执性精
神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞 伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在 将重性精神疾病患者纳入管理时，
需由家属提供或直接转自原承担治疗任
务的专业医疗卫生机构 的疾病诊疗相关信息，
同时为患者进行一次全面评估，
为
其建立一般居民健康档案，并 按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管 理的重性精神疾病患者每年至少随访
4
次，
每次随访应对患者进行危
险性评估 ；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自
知力等；
询问患者的躯体 疾病、
社会功能情况、
服药情况及各项实验室检查结果
等。其中，危险性评估分为6
级（
0
级：无符合以下
1
～
5
级中的任何行 为；
1
级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；
2
级：打砸行为，局限在家里 ，针对财
物。能被劝说制止；
3
级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝 说
而停止；
4
级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；
5
级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者
纵 火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）
。

（三）分类干预

根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、
社会功能是否恢复，
以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行
分类干预。

1.
病情不稳定患者。若危险性为
3
～
5
级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，
对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时
报 告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委
会人员、民警的共同协助下 ，
2
周内随访。

2.
病情基本稳定患者。若危险性为
1< br>～
2
级，或精神症状、自知力、社会功
能状况至少有一方面较差，
首先 应判断是病情波动或药物疗效不佳，
还是伴有药
物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取 在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查
找原因对症治疗的措施，
必要时与患者原主管医生取得 联系，
或在精神专科医师
指导下治疗，经初步处理后观察
2
周，若情况趋于稳 定，可维持目前治疗方案，
3
个月时随访
;
若初步处理无效，则建议转诊到上 级医院，
2
周内随访转诊情况。

3.
病情稳定患者。
若危 险性为
0
级，
且精神症状基本消失，
自知力基本恢复，
社会功能处于 一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，
继续执行上级医院制定的治疗方案，< br>3
个月时随访。

4.
每次随访根据患者病情的控制情况，
对 患者及其家属进行有针对性的健康
教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，
征得监护人与患者本 人同意后，
每年进行
1
次健
康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查 、血压、体重、血常规
(
含白
细胞分类
)
、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程

稳
定
?
检查有无危
重情 况发生
危险性
0
级且无
其他异常
?
继续现治疗方案
?
3
个月时随访
在规定剂量范
围内调整现用
药物剂量
2周时随访
?
对患者进行
危险性评估
?
检查患者的
精神症 状

阳性症状

阴性症状

自知力
?
检查患者

躯体疾病

饮食情况

睡眠情况

社会功能状
况
相关实验室
检查
基
本
稳
定
危险性
1
～
2
级
或精神
病症、
自知力
、社会
功能至
少 一方
面较差
病情波动
或药物疗
效不佳
?
继续现
稳< br>定
治疗方案
?
3
个月时
随访
必要时与患者原主管医< br>生取得联系，或在精神
专科医师指导下治疗。
伴有药物
不良反应
或躯体 症
状恶化
?
建议转
无
效
诊
?
2
周 内
随访转诊
情况
查找原因对
症治疗
2
周时随访
?< br>指导患
者和家属
如何配合
治疗
?
告诉家
属出现何种异常应
立即复诊
?
有针对
性的康复
指导
?
填 写相
应健康档
案
不
稳
定
危险性
3
～
5
级或精神病症状明显
、自知力缺乏、有急性药物不良
反应或严重躯体疾病
?
对症治疗
?
建议转诊
?
2
周内随访
如有危险体征 ，须立即转诊
,2
周内随访转诊情况。





四、服务要求

（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展 相关
健康管理工作。

（二）
与相关部门加强联系，
及时为辖区内新 发现的重性精神疾病患者建立
健康档案并按时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）
加强宣传，
鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，
指导患者参与社
会活动，接受职业 训练。

五、考核指标

（一）
重性精神疾病患者管理率
=
所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数
/
（辖区内
15
岁及以上人 口总数×患病率）×
100
％。

（二）重性精神疾病患者规范管理率
=
每年按照规范要求进行管理的确诊重
性精神疾病患者数
/
所有登记在册的 确诊重性精神疾病患者数×
100
％。

（三）
重性精神疾病患者稳 定率
=
最近一次随访时分类为病情稳定的患者数
/
所有登记在册的确诊重性精 神疾病患者数×
100
％。

六、附件

1.
重性精神疾病患者随访服务记录表