表1-8严重精神障碍患者随访服务记录表

2021年3月3日发(作者：多维元素片21)

表
1-8
严重精神障碍患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

如失访，原因


年

月

日

1
外出打工
2
迁居他处
3
走失
4
连续
3
次未访到
5
其他

死亡日期

如死亡，日期和
原因

死亡原因


年

月

日

1
躯体疾病

①

染病和寄生虫病

②肿瘤

③心脏病

④脑血管病

⑤呼吸系统疾病

⑥消化系统疾病

⑦其他疾病

⑧不详

□

2
自杀
3
他杀
4
意外
5
精神疾病相关并发症

□

危险性

目前症状

自知力

睡眠情况

饮食情况

0
（
0
级）
1
（
1
级）
2(2
级
) 3(3
级
) 4(4
级
) 5
（
5
级）

1
幻觉
2
交流困难
3
猜疑
4
喜怒无常
5
行为怪异
6
兴奋话多
7
伤人毁物

8
悲观厌世
9
无故外走
10
自语自笑
11
孤僻懒散
12
其他


□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
自知力完全
2
自知力不全
3
自知力缺失

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差

个人生活料理

社会

功能

情况

家务劳动

生产劳动及工作

学习能力

社会人际交往

危险行为

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差
9
此项不适用

1
良好
2
一般
3
较差

1
良好
2
一般
3
较差

□

□

□

□

□

□

□

□

□

1
轻度滋事

次
2
肇事

次
3
肇祸

次

4
其他危害行为

次
5
自伤

次
6
自杀未遂

次
7
无

1
期间无关锁
2
关锁
3
期间关锁已解除

0
期间未住院
1
目前正在住院
2
期间曾住院，现未住院

末次出院时间：

年

月

日

1
无
2
有

1
按医嘱规律服药
2
间断服药
3
不服药
4
医嘱勿需服药

1
无
2
有

1
痊愈
2
好转
3
无变化
4
加重

1
否
2
是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

药物
1
：

用法：早
mg
；

中
mg
；

晚
mg
用法：早
mg
；

中
mg
；

晚
mg
用法：早
mg
；

中
mg
；

晚
mg

□
/
□
/
□
/
□

1
不稳定
2
基本稳定
3
稳定

□

□

□

□

□

□

□

□

关锁情况

住院情况

实验室检查

服药依从性

药物不良反应

治疗效果

是否转诊

用药情况

药物
2
：

药物
3
：

康复措施

本次随访分类
< br>1
生活劳动能力
2
职业训练
3
学习能力
4
社 会交往
5
其他

下次随访日期


年

月

日

随访医生签名