严重精神障碍患者管理服务规范-

2021年3月3日发(作者：女人喜欢男人说什么)
严重精神障碍患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民中 诊断明确、
在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神
分裂症、分裂情感性障碍、偏 执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、
精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管 理时，
需由家属提供或直接转自原承担治疗任
务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，
为
其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者 个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少 随访
4
次，
每次随访应对患者进行危
险性评估；检查患者的精神状况，包括感 觉、知觉、思维、情感和意志行为、自
知力等；
询问和评估患者的躯体疾病、
社会功能 情况、
用药情况及各项实验室检
查结果等。其中，危险性评估分为
6
级。
0
级：无符合以下
1-5
级中的任何行为。

1
级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2
级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3
级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：
持续的打砸行为，
不分场合，
针对财物或人，
不能接受劝说而停止< br>（包
括自伤、自杀）
。

5
级：持械针对人的任何暴力行为， 或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还
是公共场合。

（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，
以及患者是否存在药物不 良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.
病情不稳定患者。若危险性为3
～
5
级或精神症状明显、自知力缺乏、有
严重药物不良反应或严重躯体 疾病，
对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报
告当地公安部门，
2
周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精
神专科医师进行相应处置，并在居委会人员 、民警的共同协助下，
2
周内随访。

2.
病情基本稳定患者。若危 险性为
1
～
2
级，或精神症状、自知力、社会功
能状况至少有一方面 较差，
首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，
还是伴有药
物不良反应或躯体症状恶化 ，
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查
找原因对症治疗的措施，
2
周时随访，若处理后病情趋于稳定者，可维持目前治
疗方案，
3
个月时随访；未达到 稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，
1
个
月时随访。

3.
病情稳定患者。
若危险性为
0
级，
且精神症状基本消失，< br>自知力基本恢复，
社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，
继续执行上级医院制定的治疗方案，
3
个月时随访。

4.
每次随访根据患者病情的控制情况，
对患者及其家属进行有针对性的健康
教育和生活技能训练等 方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病 情许可的情况下，征得监护人与
(
或
)
患者本人同意后，每年进行
1
次健康检查，
可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、
血压、
体重 、
血常规
(
含
白细胞分类
)
、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程

稳
定
?
检查有无危重
情况发 生
?
对患者进行危
险性评估
?
检查患者的精
神症状

阳性症状

阴性症状

自知力
?
检查患者

躯体疾病

饮食情况

睡眠情况

社会功能状
况
相关实验室
检查
危险性评估
0
级且无
其他明显异常
?< br>继续现治疗方案
?
3
个月时随访
在规定剂量范
围内调整现用< br>药物剂量
2
周时随访
基
本
稳
定
危险性
1
～
2
级
或精神
症状、
自知
力、社
会功 能
至少一
方面较
差
病情波动
或药物疗
效不佳
?继续现
稳
定
治疗方案
?
3
个月
时随访
?
指导患
者和家属
如何配合
治疗
?
告诉家
属出现何
种异常应
立即复诊
?
有针对
性的康复
指导
?
填写相
应健康档
案
伴有药物
不良反应
或躯体症
状恶化?
请精神
查找原因对症
治疗
2
周时随访
无
效< br>专科医师
进行技术
指导
?
1
个月
时随访
不< br>稳
定
危险性
3
～
5
级或精神症状明
显、自知 力缺乏、有严重药
物不良反应或严重躯体疾病
对症治疗，建议转诊，
2
周内< br>随访
如有危险体征，须立即转诊
,2
周内随访转诊情况。

四、服务要求

（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规 范规
定的健康管理工作。

（二）
与相关部门加强联系，
及时为辖区 内新发现的严重精神障碍患者建立
健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）
加强宣传，
鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，
指导患者参与社
会活动，接受职业 训练。

五、工作指标

严重精神障碍患者规范管理率
=
年 内辖区内按照规范要求进行管理的严重精
神障碍患者人数
/
年内辖区内登记在册的确诊 严重精神障碍患者人数×100％。

六、附件

1.
严重精神障碍患者个人信息补充表

2.
严重精神障碍患者随访服务记录表


附件
1

严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名



与患者关系

监护人电话



监护人住址

辖区村（居）委会联系人、电话


户别

□
1
城镇
2
农村



1
在岗工人
2
在岗管理者
3
农民
4
下岗或无业
5
在校学生

□

6
退休
7
专业技术人员
8
其他
9
不详

1
同意参加管理

0
不同意参加管理

知情同意

签字：


签
字
时
间









年





月





日

初次发病时间


年


月

日

1
幻觉
2
交流困难
3
猜疑
4
喜怒无常
5
行为怪异
6
兴奋话多
7
伤人毁物

既往主要症状

8
悲观厌世
9
无故外走
10
自语自笑
11
孤僻懒散
12
其他


□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

既往关锁情况

1
无关锁
2
关锁
3
关锁已解除

□

1
未治
2
间断门诊治疗
3
连续门诊治疗





□

既往治
疗情况

住院

目前诊断情况

门诊

首次抗精神病药治疗时间

年


月

日

曾住精神专科医院
/
综合医院精神专科

次


诊断

确诊医院

确诊日期


□

就业情况

最近一次治疗效果

1
临床痊愈
2
好转
3
无变化
4
加重

□