严重精神障碍管理公卫第三版doc版

2021年3月3日发(作者：快速丰胸的方法)
严重精神障碍患者管理服务规范


一、服务对象

辖区内 常住居民中诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主
要包括精神分裂症、
分裂情感性障碍、
偏执性精神病、
双相情感障碍、
癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家 属提供或直接转自原
承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者
进行一 次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精
神障碍患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访
4
次，
每次随访应对
患者进行危险性评估；
检查患者的精神状况，
包括感觉、< br>知觉、
思维、
情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能
情况、
用药情况及各项实验室检查结果等。
其中，
危险性评估分为
6
级。

0
级：无符合以下
1-5
级中的任何行为。

1

级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2

级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3

级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停
止。

4

级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝
说而停止（ 包括自伤、自杀）。

5

级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无
论在家里还是公共场合。

（三）分类干预

根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进
行分类干预。

1.
病情不稳定患者。若危险性为
3
～
5
级或精神症状明显、自知
力缺乏、有

严重药物不良反应或严重躯体疾病，对 症处理后立即转诊到上级
医院。必要时报告当地公安部门，
2
周内了解其治疗情况。 对于未能
住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处臵，并在居委会人
员、民警的共同协 助下，
2
周内随访。

2.
病情基本稳定患者。若危险性为
1
～
2
级，或精神症状、自知
力、社会功

能状况至少有一方面较差，首先应判断是 病情波动或药物疗效不
佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范
围内 调整现用药物剂量和查
找原因对症治疗的措施，
2
周时随访，若
处理后病情趋于稳定者，
可维持目前治疗方案，
3
个月时随访；
未达到
稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，
1
个
月时随访。

3.
病情稳定患者。若危险性为
0 级，且精神症状基本消失，自知
力基本恢复，
社会功能处于一般或良好，
无严重药 物不良反应，
躯体疾
病稳定，
无其他异常，
继续执行上级医院制定的治疗方案 ，
3
个月时随
访。

4.
每次随访根据患者病情的控制情 况，对患者及其家属进行有针
对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理
支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与
(
或
)
患者本人同意后，
每年进行
1
次健康检查 ，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、
血压、体重、血常规
(
含
白细胞 分类
)
、转氨酶、血糖、心电图。

三、工作流程



检查有无

危重情况
发生

●对患者
进行危险

性评估

●检查患
稳
定

危险性评估
0
级且无其
他明显异常

●
继续现治疗方案

●
3
个月时随访


指导
患者
和家
属如
何配
合治
疗

●告
诉家
属出
现何
种异
常应
立即
复诊

●有
针对
性的
康复
指导

●填
写相
应健
康档
案


者的精神
症状

阳性症状


阴性症状

自知力

基
本
稳
定

危险
性1
～
2
级或
精神
症状、
自知
病情波
动 或药
物疗
效
不佳

在规定剂
量范围内
调整现用
药物剂量

2
周时随
访

稳
定

●继
续现
治疗
方案

●
3
个
月时
随访


●检查患
病

者躯体疾


力、
社
会功
能至
少一
方面
较
差

饮食情况
睡眠情况
社会功能
状况

伴有药
物不良
反应或
躯体症
状恶
化

查找原因
对症治疗

2
周时随访

无
效

●请
精神
专科
医师
进行
技术
指导

●
1
个
月时
随访


●相关实
验室检查




不
稳
定

危险性
3
～
5
级或精神 症
状明显、自知力缺乏、有
严重药物不良反应或严
重躯体疾病

对症治疗，建议转
诊，
2
周内
随访

如有危险体征，须立即转诊
,2
周
内随访转诊情况。

四、服务要求

（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规
定的健康管理工作。

（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现 的严重精神障
碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方
式。

（四） 加强宣传，鼓励和帮助患者进行社会功能康复训练，指导
患者参与社会活动，接受职业训练。

五、工作指标

严重精神障碍患者规范管理率
=
年内辖区内按照规范 要求进行管
理的严重精神障碍患者人数
/
年内辖区内登记在册的确诊严重精神障
碍患者人数×100％。

六、附件

1.
严重精神障碍患者个人信息补充表

2.
严重精神障碍患者随访服务记录