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表
6
居民个人健康档案
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个人基本信息表
姓名：
编号
□□□
-
□□□□□
性
别
身份证号
本人电话
常住类型
血
型
文化程度
1
男
2
女
9
未说明的性别
0
未知的性别
□
出生日期
□□□□
□□
□□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
联系人姓名
民
族
联系人电话
1
户籍
2
非户籍
□
01
汉族
99
少数民族
□
1 A
型
2 B
型
3 O
型
4 AB
型
5
不详
/ RH
：
1
阴性
2
阳性
3
不详
□
/
□
1
研究生
2
大学本科
3
大学专科和专科学校
4
中等专业学校
5
技工学校
6
高中
7
初中
8
小学
9
文盲或半文盲
10
不详
□
0
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
1
专业技术人员
2
办事人员和有关人员
3
商业、服务业人员
4
农、林、牧、渔、水利业生产人员
5
生产、运输设备操作人员
及有关人员
6
军人
7
不便分类的其他从业人员
8
无职业
□
1
未婚
2
已婚
3
丧偶
4
离婚
5
未说明的婚姻状况
□
职
业
婚姻状况
医疗费用
1
城镇职工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险
3
新型农村合作医疗
□
/
□
/
□
支付方式
4
贫困救助
5
商业医疗保险
6
全公费
7
全自费
8
其他
药物过敏史
1
无
2
青霉素
3
磺胺
4
链霉素
5
其他
暴
露
史
1
无
2
化学品
3
毒物
4
射线
□
/
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7
脑卒中
8
严重精神障碍
9
结核病
10
肝炎
11
其他法定传染病
12
职业病
13
其他
既
往
史
疾病
□
确诊时间年月
/
□
确诊时间年月
/
□
确诊时间年月
□
确诊时间年月
/
□
确诊时间年月
/
□
确诊时间年月
手
术
1
无
2
有：名称①
时间
/
名
称
②
时间
外
伤
1
无
2
有：名称①
时间
/
名
称
②
时间
父
亲
家
族
史
兄弟姐妹
□
/
□
/
□/
□
/
□
/
□
□
/
□/
□
/
□
/
□
/
□
母
亲
子
女
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
□
输
血
1
无
2
有：原因①
时间
/
原
因
②
时间
□
1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7
脑卒中
8
严重精神障碍
9
结核病
10
肝炎
11
先天畸形
12
其他
1
无
2
有：疾病名称
□
1
无残疾
2
视力残疾
3
听力残疾
4
言语残疾
5
肢体残疾
6
智力残疾
7
精神残疾
8
其他残疾
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
厨房排风设施
1
无
2
油烟机
3
换气扇
4
烟囱
燃料类型
1
液化气
2
煤
3
天然气
4
沼气
5
柴火
6
其他
□
□
遗传病史
残疾情况
生活环境
*
饮水
厕所
禽畜栏
1
自来水
2
经净化过滤的水
3
井水
4
河湖水
5
塘水
6
其他
□
1
卫生厕所
2
一格或二格粪池式
3
马桶
4
露天粪坑
5
简易棚厕
□
1
无
2
单设
3
室内
4
室外
□
注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）
》中居民健康档案管 理服务规范的附件
3
，
填表说明略。
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