第三版严重精神障碍患者管理服务规范

2021年3月3日发(作者：尿毒症饮食)
严重精神障碍患者管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民诊 断明确、
在家居住的严重精神障碍患者。
主要包括精神分
裂症、分裂情感性障碍、偏执 性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精
神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容

（一）患者信息管理

在将严重精神障碍患者纳入管 理时，
需由家属提供或直接转自原承担治疗任
务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，
为
其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者 个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的严重精神障碍患者每年至少 随访
4
次，
每次随访应对患者进行危
险性评估；检查患者的精神状况，包括感 觉、知觉、思维、情感和意志行为、自
知力等；
询问和评估患者的躯体疾病、
社会功能 情况、
服药情况及各项实验室检
查结果等。其中，危险性评估分为
6
级

0
级：无符合以下
1
～
5
级中的任何行为。

1
级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。

2
级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。

3
级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。

4级：
持续的打砸行为，
不分场合，
针对财物或人，
不能接受劝说而停止< br>（包
括自伤、自杀）
。

5
级：持械针对人的任何暴力行为， 或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还
是公共场合。

（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，
以及患者是否存在药物不 良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.
病情不稳定患者。若危险 性为
3
～
5
级或精神症状明显、自知力缺乏、有
严重药物不良反应或 严重躯体疾病，
对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报
告当地公安部门，２周内了 解其治疗情况。
对于未能住院或转诊的患者，
联系精
神专科医师进行相应处置，并在居 委会人员、民警的共同协助下，
2
周内随访。

2.
病 情基本稳定患者。若危险性为
1
～
2
级，或精神症状、自知力、社会功
能状况至少有一方面较差，
首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，
还是伴有药
物不 良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查
找原因对症治疗的措 施，
2
周时随访，若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗
方案，
3
个月时随访
;
未达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，
1
个月时随访。

3.
病情稳定患者。
若危险性为
0
级，
且精神症状基本消失，
自知力基本恢复，
社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯 体疾病稳定，无其他异常，
继续执行上级医院制定的治疗方案，
3
个月时随访。

4.
每次随访根据患者病情的控制情况，
对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

（四）健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每 年进行
1
次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规
(
含白细胞分类
)
、转氨酶、血糖、心电图。

三、服务流程
稳
定
?
检查有无危重
情况发生
?
对患者进行危
险 性评估
?
检查患者的精
神症状

阳性症状

阴性症状

自知力
?
检查患者

躯体疾病

饮食情况

睡眠情况

社会功能状
况

相关实验室
检查

危险性评估< br>0
级且无
其他明显异常
?
继续现治疗方案
?
3
个月时随访
在规定剂量范
围内调整现用
药物剂量
2
周时随访
基
本
稳
定
危险性
1
～
2
级
或精 神
症状、
自知
力、社
会功能
至少一
方面较
差
病情波动
或药物疗
效不佳
?
继续现
稳
定
治疗方案
?
3
个月
时随访
?
指导患
者和家属
如何配 合
治疗
?
告诉家
属出现何
种异常应
立即复诊
?有针对
性的康复
指导
?
填写相
应健康档
案
伴有 药物
不良反应
或躯体症
状恶化
?
请精神
查找原因对症
治疗
2
周时随访
无
效
专科医师
进行技术
指导?
1
个月
时随访
不
稳
定
危险性
3～
5
级或精神症状明
显、自知力缺乏、有严重药
物不良反应或严重躯体疾 病
对症治疗，建议转诊，
2
周内
随访
如有危险体征，须立即转诊,2
周内随访转诊情况。


四、服务要求

（ 一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规
定的健康管理工作。

（二）
与相关部门加强联系，
及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立
健 康档案并根据情况及时更新。

（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（四）
加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社
会活动，接受职业训练。

五、工作指标

严重精神障碍患者规范管理率＝年内辖区内按照规范要求进行管理的严 重
精神障碍患者人数
/
年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数×
1 00
％。

六、附件

1.
国家基本公共卫生服务项目
严重精神障碍患者个人信息补充表

2.
国家基本公共卫生服务项目
严重精神障碍患者随访服务记录表

七、附录（参考指南和规范）

《重性精神疾病管理治疗工作规范（
2012
年版）
》
(
略
)


附件
1
国家基本公共卫生服务项目
严重精神障碍患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

监护人住址




1
城镇
2
农村

□

1
在岗工人
2
在岗管理者
3
农民4
下岗或无业
5
在校学生
就业情况

6
退休< br>7
专业技术人员
8
其他
9
不详

□

与患者关系

监护人电话



辖区村（居）委会联系人、电话

户

别

1
同意参加管理

知情同意

0
不同意参加管理

签字：

签
字
时
间









年

初次发病时间


年


月


日

1
幻觉
2
交流困难
3
猜疑
4
喜怒无常
5
行为怪异
6
兴奋话多
7
伤人毁
既往主要症状

物
8
悲观厌世
9
无故外走
10
自语自笑
11
孤僻懒散
12
其他


□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

既往关锁情况

门诊

住院

1
无关锁
2
关锁
3
关锁已解除

□

1
未治
2
间断门诊治疗
3
连续门诊治疗







□

首次抗精神病药治疗时间

年


月


日

曾住精神专科医院
/
综合医院精神专科

次

诊断

确诊医院

确诊日期





月





日

□

既往治
疗情况

目前诊断情况

最近一次治疗效果

1
临床痊愈
2
好转
3
无变化
4
加重

□

1
轻度滋事

次
2
肇事

次

危险行为

3
肇祸

次
4
其他危害行为

次

5
自伤

次
6
自杀未遂

次

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

7
无

经济状况

专科医生的意见


(
如果有请记录
)
1
贫困，在当地贫困线标准以下
2
非贫困

□