胃底折叠术

2021年3月3日发(作者：胃痉挛怎么办)
胃底折叠术

Fundoplication




【适应症】





1
．反流性胃炎伴食管炎。





2
．食管炎症伴狭窄。





3
．食管旁疝。









【术前准备】





1
．抗酸治疗，以减轻胃、食管炎症。





2
．全身用抗生素。





3
．插胃管。





4
．备皮。





【麻醉】





硬膜外麻醉。





【体位】





平卧位。





【手术步骤】





1
．切口：一般取上腹正中切口，必要时可以绕脐
(
图
1 )
。





2
．探查：游离食管下段 和胃底：进入腹腔以后，先行探查，要全面探查，特别需注意
的是十二指肠、胆囊的情况。如果存在食管 裂孔疝，要探明裂孔的大小，有无胃进入胸腔。




探查完毕， 切开左三角韧带和肝冠状韧带，并用“
S
”状拉钩将肝左叶向内上方拉开，使食
管的裂 孔部位暴露出来
(
图
2)
。
切开食管前面的腹膜和肝胃韧带上部(
图
3)
。
用手指钝性游离
食管的下段
(
具体 手术步骤请参照“迷走神经切断术”
)
，但此手术一般不做迷走神经切断，
因此，对神 经需加以保护。





3
．缝合食管裂孔并折 叠缝合胃底：取宽纱布条
1
根，绕过食管下段将其向下拉，将胃
底拉离膈肌，取小“< br>S
”状拉钩将食管下段向左下方拉开，以充分暴露出食管裂孔，用
Bab-

cock
钳夹住裂孔的两边，用圆针、
4
号线自裂孔的下方开始间断缝合3
～
4
针，使裂孔缩小
至示指可沿食管通过为宜
(
图< br>4)
。





去掉纱布条，移走“S
”状拉钩，将胃向左下方拉开，显露出胃底，在胃脾韧带上部分


离 并切断
4
～
5
条胃短血管，用
7
号线予以结扎，使胃底得以 游离
(
图
5)
。分离此处血管时，


动作应轻柔 仔细，
以免撕破脾被膜导致脾损伤出血。
用纱布条将食管下段向下拉开，
右手伸


入胃底的后方，探查胃底游离的程度是否合乎手术需要
(
图
6 )
。右手绕过食管下段抓住胃


底，可取
2
把
B abcock
钳，将此处的两侧胃壁夹住、提起，用圆针、
4
号线将胃前后壁浆肌

层间断缝合
(
图
7)
，一般缝合
5
～
7cm
，将食管包埋在胃壁之间。胃壁和食管的交界处，可用


1
号线将浆肌层间断缝合
3
～
4
针予以固定，以防包围食管的胃壁 滑动
(
图
8)
。右手指伸入缝


合的胃壁下方，以顺利通过为宜，避免过紧压迫食管。一般术前插胃管时应用较粗的胃管，


以防食管过度紧缩。





4
．关腹：彻底止血，清理腹腔内渗液，按常规关闭腹腔。





【术后处理】





1
．术后半坐位。





2
．持续胃肠减压，肠蠕动和恢复、肛门排气以后拔除胃管。





3
．停止胃肠减压之后，可进流质饮食，渐增加至正常饮食。





4
．静脉输液，输以晶体和胶体。

5
．全身用抗生素。





图
1






图
2









图
3







图
4





图
5








图
6







图
7








图
8



食管后部分胃底折叠术治疗胃食管反流效果好






瑞典哥德堡
Sahkgrenska
大学医院
Hagedorn
等报告，食管后部分胃底折叠术可满意控
制胃食管反流
(GER)
，但食管前部分胃底折叠术疗效较差。






Hagedorn
说：
“虽然研究证明，腹腔镜下全胃底折叠术治疗
GER< br>有效，但由于胃贲门
部压力过高影响其功能，而部分胃底折叠术的机械性副作用较小。
”
(Ann Surg 2003
，
238
∶

189)





该随机对照研究共纳入
95
例
GER
病人；其中食管后部分胃底折叠术
(Toupet)
组
48< br>例，
食管前部分胃底折叠术
Watson

组
47
例 。二组病人均在腹腔镜下完成手术，术后症状基
本消失，无严重并发症。






术后第一年，
食管后部分胃底折叠术组病人反流症状的控制比 食管前部分胃底折叠术组
病人好。
二组病人的食管酸暴露时间均显著缩短，
但食管后部 分胃底折叠术组病人减少更多。






Ha gedorn
说：
“不论主观感觉和客观检查表明，腹腔镜下食管后部分胃底折叠术可满意控制胃食管反流，但食管前部分胃底折叠术后病人的反流控制和食管酸暴露减少均不够满
意。
”






为什么食管前、后部分胃底折叠 术效果不同？
Hagedorn
等认为，被折叠胃底包裹的食
管长度，二组病人稍有不 同，这可能是二组病人食管的支撑力存在差异的原因。

























治疗

胃食管反流病

可以通过改变生活方式、药物以及外科手术等 治疗。许多胃食管反流病患者通过
消除日常生活中诱发反流的因素来使症状得到大幅度改善。
生 活方式改变通常与非药物或药物治
疗相结合。然而在少数病例中，如上方法无效时，可借助外科手术来缓 解症状。


改变生活方式


当人们对自己的日常生活稍做改变，
胃食管反流病 便很少发生或症状消失。
这些改变包括消除引
起反流的诸多因素。


?

一些普通的事物和饮料通过松弛食管下段扩约肌增加反流的危险 。反流的诱因包括
酒精性饮料、巧克力、碳酸饮料、咖啡、茶、含咖啡的软报饮料、辛辣食品以及富含脂
肪的食物。
.

?

香烟中含有的化学物质经肺吸收入血也可以松弛食管下段扩约肌引起反流


?

肥胖可使腹压增加，阻止事物通过食管下段扩约肌。一些患者在 减肥
10
至
15
磅后
胃食管反流病症状完全消失。


?

睡眠习惯也可诱发胃食管反流病。平卧时胃内容物会 压迫食管下段扩约肌。当人暴
饮暴食后
2-3
小时内上床，再加上诱发胃食管反流病的 食品，例如辛辣食品、酒、咖啡
以及巧克力甜点，将会使情况变得更糟。
.

?

紧束腹部的衣服会压迫胃。这会令食物对食管下段扩约肌加压。 不健康装束包括过
紧的皮带和紧身内衣。
.

药物治疗

即使用抗酸药治疗和促胃肠动力治疗使病人是临床症状迅速缓解。
这种目的很容易达到。
但是没
有症状不等于没有病，
不等于病治好了。
尤其是食管裂孔疝引起反流的病人，
由于病因无法去除，
需要在医生的指导下进行终生、规律的治疗。正所谓治标不治本。




外科治疗

当生活方式改变和药物治疗后胃食管反流 病的严重症状依然存在，
则需借助外科手术。
以前胃食
管反流病的外科治疗需行腹部的 大切口，
术后恢复时间也较长。
腹腔镜的使用和腹腔镜外科的发
展，
使得胃食 管反流病的外科治疗变得简单。
腹腔镜手术是通过腹壁小切口进行操作，
患者的平
均住 院日缩短，很快康复。

?

?

腹腔镜抗反流手术是胃食 管反流病的外科治疗常见术式。
手术通常被称作腹腔镜
Nissen
胃底折叠术。主要 通过将胃底包绕食管下段来加强食管下段括约肌，使之关闭有力。


对于有些病例， 需要进行传统的开放性手术（
Nissen
胃底折叠术）。这一术式多用于过
去的手术 形成的瘢痕或其他并发症导致的腹腔脏器显示不清的病例。


如果同时合并裂孔疝则需附加抗反流手术。

1
．开放手术



手术适应证：
食管旁疝和混合型裂孔疝，
巨大的滑动型食管裂孔 疝；
充分的药物治疗失败者；伴
有重大的合并症，如重度消化性食管炎和
/
或 食管狭窄、出血、
反复发作吸入性肺炎、
支气管炎、
喉炎、
咽炎；
儿 童，
有急性出血、
食管炎引起贫血、
食管狭窄，
影响发育等；
柱状上 皮被覆食管；
疝至膈的胃发生溃疡；贲门失弛缓手术，为了防止反流。
手术治疗的后期效果应是 ：
持久而完全
地缓解全部症状和消除反流的合并症；需要时能随意地嗳气，以缓解胃胀气；必要时能呕吐；
监
测证明反流已被控制；
手术后患者恢复正常生活，
不再 需要药物治疗、
改变体位或饮食控制等措
施。



о手术方法：
最常用的是
Nissen
手术：
即
360
全 胃底折叠术
,
将胃底包绕食管缝合并固定。
Nissen
于
50年代因不满意
Alison
和
Harrington
手术的效果，设计 了全胃底折叠术，并于
1961
年报