(医疗药品)胃肠道用药新进展

2021年3月3日发(作者：肾病的治疗)
胃肠道用药新进展

概述

1.
溃疡病的发病机理

在正常生理情况下，胃肠道的防御和攻击两种因素处于平衡状态，防御因子有胃粘膜层
屏障、粘 液－碳酸氢盐屏障以及前列腺素的保护作用。攻击因子有胃酸、胃蛋白酶、十
二指肠内容物的返流、药物 、饮料及食物等。各种原因造成的攻击与粘膜防御机能平衡
失调，引起消化性溃疡。

消化性溃疡病是临床常见病，近年来随着人们对胃壁细胞分泌功能及胃粘膜防御功能的
深入研究，抗溃疡 药物取得了突破性的进展，作用于壁细胞的抗胃酸分泌药和防御因子
增强药已成为治疗消化性溃疡的主要 药物。抗酸药只处于辅助治疗的地位。

2.
消化性溃疡药的分类

按作用机理抗溃疡药物可分为两大类，即增加防御机能药物，如（铝制剂及生胃酮、前
列腺素类），及减 少攻击因子类药物（抑酸药、抗酸药）。见表
1
。

表
1
抗溃疡药物的分类

分类

中文名

H
2
受体拮抗
降低攻击因
素药物

抑酸药
（抗胃酸
分泌药）

质子泵抑制
奥美拉唑

西咪替丁

剂

剂

选择性抗胆
哌仑西平

碱药

抗酸药

吸收性

碳酸氢钠



碳酸镁


难吸收性

氢氧化铝

枸橼酸铋
铋制剂

螯合剂类


铝制剂

硫糖铝

钾

PGE1
衍生
前列腺素类

物

米索前列
醇

甘草制剂

生胃酮类

甘珀酸钠

一、降低攻击因子的药物

降低攻击因子药物主要有抗酸 药和抑酸药和抗幽门螺杆菌药三大类。近年来，随着人们
对壁细胞分泌功能的深入研究，
抑制胃 酸分泌的药物相继发展，
组胺
H2
受体拮抗药、
胃
泌素拮抗药、选择 性抗胆碱药和质子泵抑制剂等抑制胃酸分泌药等，已在溃疡病的治疗
中占据重要地位
.
1.H
2
受体拮抗剂

目前，临床上广泛应用的
H
2
受体拮抗剂按药理作用可分四代，其中第一代代表药物为西
咪替丁、第二代代表药物为雷尼替 丁、第三代代表药物为法莫替丁、第四代代表药物为
罗沙替丁。第三代的法莫替丁为强效品种，第四代的 罗沙替丁为生物利用度最高的品种。
见表
2
表
2
临床应用的
H
2
受体拮抗剂

化学分类

中文名

外文名

商品名

泰胃
咪唑类

西咪替丁

cimetidine
Tagamet
美

善胃
呋喃类

雷尼替丁

ranitidine
Zantac
得

尼扎替丁

nizatidine
Axid
爱希

噻唑类

法莫替丁

famotidine
Gaster
保胃
健

哌啶甲苯
罗沙替丁

roxatidine
-
-
类

表
3H
2
受体拮抗剂的比较

第一代

比较
项目

西咪替
丁

第二代

第三代

第四代

雷尼替
丁

尼扎替
丁

法莫
替丁

罗沙替
丁

作用
中

强度






较强

最强

较强

最强

生物
60
～
利用
80
度






60
95
50
50
～
90
～
40
～
90
～
00
半衰
2
期
（
h
）





2
～
2.5
1.6
3
～
3.5

1.5
～
2.5
抗雄
激素
有

较弱

无

无

无

作用






抑制
药酶
作用


有


无


无


无

无


剂量
d-1
（或
分
2
次）

800mg
300mg
300mg
40mg
150mg < br>H
2
受体拮抗剂作用机理是：组胺与
H
2
受体拮抗剂结合后， 首先激活作为受体一部分的
腺苷酸环化酶，催化胃壁细胞的
ATP
生成
CAM P
，最后在
H
＋－
K
＋－
ATP
酶和蛋白激
酶参与下分泌胃酸，
H2
受体拮抗剂能选择性地与组胺
H2
受体结合，竞争 性地拮抗组胺
对
H2
受体的作用，从而抑制胃酸分泌。

临床报道，
H
2
受体拮抗剂治疗十二指肠溃疡推荐是把每日剂量每晚睡前一次服用，或每
晚餐前服用全日剂量。这是因为夜间胃酸分泌增多，是十二指肠发病的主要因素。此给
药方案正巧为抑制 最高胃酸分泌的时间，从而发挥最大效果，这种服药方案在夜间适度
抑制胃酸，尽可能少地干扰白天胃肠 生理功能，可以不影响病人的正常消化功能。

有时为了缓解白天的自觉症状，特别是短效品种，也可以考虑把全日剂量分两次给药。

2.
质子泵抑制剂

质子泵抑制剂本身是一类无活性的前体药，进入肠道吸收 以后进入血液，由于其为弱碱
性，所以很快就被吸引到壁细胞分泌小管的高酸环境中，在壁细胞分泌小管 处要与
H
＋
结合才能形成有活性的物质－次磺酰胺。
该活性物质再与
H
＋－
K
＋－
ATP
结合，
使酶失
去活性，这样抑 制胃酸分泌的最后步骤。因而对基础、夜间胃酸和五肽胃泌素、试餐等
刺激的胃酸分泌有极明显的抑制作 用，是目前已发现的作用最强的一类胃酸分泌抑制剂。

质子泵抑制剂在治疗消化性溃疡症状消 失方面较
H2
受体拮抗剂治愈率高而复发率低，
是
治疗溃疡性返流性食管炎和 卓一艾氏综合征最有效的药物。

现在临床上已经应用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、 泮托拉唑。见表
3
。

临床适应症：

①胃、十二指肠溃疡

②返流性食管炎

③卓－艾氏综合征

不良反应：有少数曾有恶心、腹泻、便秘和胀气等反应

用法：奥美拉唑
20 mg
、兰索拉唑
30mg
、泮托拉唑
40mg
，艾司拉唑
4 0mg
，每日一
次，治疗十二指肠溃疡疗程为
2
～
4
周，治 疗胃溃疡和返流性食管炎疗程为
4
～
8
周。

表
4
临床应用的质子泵抑制药

中文名

外文名商

品名

其它名称

Losec
奥美拉唑

omeprazole
洛赛克

-
艾司拉唑

esomeprazole
Nexium
Perprazole
Takepron
兰索拉唑

lansoprazole
达克普隆

-
泮托拉唑

pantoprazole
Pantoloc
-
雷贝拉唑

rabeprazole
Pariet
Pariprazole
3.M
1
受体阻断剂

M
1
受体阻断剂竞争性阻断
M1
受体，
是一种外周性选择性抗胆碱药，
对胃粘膜的
M1
受
体亲和力强，对平滑肌、唾液腺等的
M1
受体亲和力弱，所以一般治疗量能选择性地 抑
制胃酸分泌，与一般的
M1
受体阻断剂相比其副作用较少。

M< br>1
受体阻断剂具有明显的抑制胃酸分泌作用、细胞保护作用和增加胃粘膜保护作用，后
两 项增强防御机能的作用，可能是通过改善胃粘膜循环完成的。

目前临床上应用的选择性
M1
受体阻断剂有哌仑西平（
Prenzepine
〕、替仑西平
（
Telenzepine
）、佐仑西平（
Zolenzepine
）等。与哌仑西平 相比，替仑西平具有作用
强，而佐仑西平具有生物利用度高等优点。

不良反应

在治疗消化性溃疡中，少数病人可有口干、视力模糊等，但因严重口干、视 力模糊而中
断治疗的病人则为少数。

用法：哌仑西平每次剂量为
50
～
75mg
，每日
2
次，疗程为
4
～
8
周。

4.
抗酸药

抗酸药是无机弱碱类，能直接中和胃酸，小剂量 抗酸药能缓解疼痛，大剂量抗酸药可促
进溃疡愈合。

抗酸药按吸收过程可分为吸收性 抗酸药（又称为全身性抗酸药，大剂量可引起碱中毒）
和难吸收性抗酸药，（局部性抗酸药），现有的多 种抗酸药因抗酸作用的强、弱不同，
而发生作用的速缓、维持时间的长短不同。应用单一品种的抗酸药有 一定的不良反应，
且在临床上达不到满意的效果，因而在临床上多采用几种抗酸药组成复方制剂以互相取
长补短。

目前常用的复方抗酸药多含有强、速效的碳酸氢钠和铋、镁盐等。

5.
抗幽门螺杆菌药物

临床报道
95%
的十二指肠溃疡病 人和
80%
的胃溃疡病人都感染有幽门螺杆菌；
而根治幽
门螺杆菌感染后，可 显著降低十二指肠溃疡和胃溃疡的复发。

根治幽门螺杆菌多采用三联疗法
:
(1)
一种抗溃疡病的抑酸药或
/
和铋剂，抑酸药多采用质子泵抑制剂或
H 2
受体阻滞药。

(2)
一种合成抗菌药一般采用硝基咪唑如甲硝唑或替硝唑。

(3)
一种抗生素多采用第二代红霉素类如克林霉素、阿莫西林或四环素。

抗溃疡药物中的抑酸药如质子泵抑制药在一种胃酸分泌使溃疡愈合时，把胃内
pH
可提
高到
5.5
，
可使阿莫西林和克拉霉素抗幽门螺杆菌的抗菌活性显著增强。
而 抗溃疡药铋剂
也兼有抗幽门螺杆菌的作用。三联疗法采用
2
种抗菌药如甲硝唑和阿莫西 林或克拉霉素
是为方中幽门螺杆菌的耐药。

十二指肠溃疡可采用一周三联抗菌药之后 继续
3
周质子泵抑酸药的治疗。如甲硝唑联合
克拉霉素再联合奥美拉唑
1周后，继续服用奥美拉唑
3
周。

总之，初发或复发的消化性溃疡病人， 除应用胃酸分泌抑制药物治疗之外，还需联用抗
菌药物以根除幽门螺杆菌。联用抗菌药治疗与单用胃酸分 泌抑制药相比的年复发率从
70%
～
80%
降至
3%
。常用 抗幽门螺杆菌的药物见表
6
。

二、增强胃粘膜防御机能的药物
< br>增加胃粘膜抵抗力的药物主要是通过增加胃的粘液中碳酸氢盐的分泌和增加粘膜血流
量，以及隔离 胃酸和胃蛋白酶，从而达到保护胃和十二指肠粘膜的目的。

目前临床上使用的增加胃粘膜防御 机能的药物有螯合剂类（包括铋制剂和铝制剂）、前
列腺素类（
PGs
前列腺
E1
）、以及生胃酮类（主要用于胃溃疡）等。

1.
螯合剂
作用机制：螯合剂只在胃肠粘膜病灶局部发挥作用。枸橼酸铋钾、次硝酸铋和硫糖铝的
作用机理有以 下几点：

（
1
）病灶保护作用枸橼酸铋钾或次硝酸铋和硫糖铝沉积于胃粘膜 和溃疡基底面，与溃疡
坏死组织中的蛋白质和氨基酸螯合，形成一层蛋白质－铋复合物保护层，覆盖于溃 疡表
面（螯合成膜作用）起到保护作用（溃疡面与胃酸、胃酶、胆汁等的隔离作用），以免
溃疡 继续遭受胃酸和胃酶的消化或侵蚀。

（
2
）抑制胃酶作用对于胃酶有显著抑 制作用，
PH6
时抑制作用最强。

（
3
）刺激内源性前列腺素分泌。

（
4
）枸橼酸铋钾、次硝酸铋尚有抗幽门螺杆菌的作用。

临床评价：螯合剂的疗效与
H2
受体拮抗剂相同，而副作用较低。

枸橼酸铋钾主要副作用为消化不良反应、如便秘、恶心等，并可暂时使舌苔染黑色，并
使大便呈黑褐色。

乐得胃中含微粉化的次硝酸铋，很少引起不良反应。

硫糖铝主要副作用为 消化道反应占
4.7%
，其中以便秘较为常见（
2.2%
）、其他有恶心、< br>腹泻等。

用法：枸橼酸铋钾，早晚餐前各服
2
片。

乐得胃含微粉化的次硝酸铋
300mg
每日
3
次，每次
2
片。

硫糖铝每片
250mg
，每日
4
次，每次
4
片。

胃得乐
（胃速乐）
每片含碱式硝酸铋
1.75mg< br>，
每日
3
次，
每次
2
－
4
片，饭后嚼碎服用。

2.
前列腺素类

前列腺素类药物兼有抑制攻 击和增加防御的双重特性，前列腺素
E
衍生物在动物及人的
研究中的显示出很强的抗胃 酸分泌和粘膜保护作用。
PGs
的粘膜保护作用机制还不完全
清楚，但一些作用环节已 得证明。包括：

（
1
）通过减少
H
＋的

反向扩散

，增强胃粘膜的屏障作用；

（
2
）增加了胃和十二指肠的粘液分泌和碳酸氢盐分泌；

（
3
）增加胃粘膜血流量。
PGs
通过刺激粘膜基底细胞向表面移动，从而可能促进粘 膜的
修复。现在强调维持足量的粘膜血流量是
PGs
细胞保护的主要机制。因为粘膜血 流量的
减少与粘膜损害的加剧有关，而解释这种细胞保护作用以及保持粘膜完整性也可能涉及
上 述综合因素的作用。

3.
甘草制剂

甘草制剂主要有甘珀酸（生胃 酮）是甘草次酸的三萜衍生物，有粘膜保护作用，能促进
溃疡愈合，但由于有水、钠潴留、钾流失、高血 压等醛固酮样作用，近年来临床上已较
少应用。甘草制剂促进溃疡愈合的作用，需进一步验证临床疗效。

目前临床上常用的胃仙
U
含甘草酸钠
33mg
，本品为一 复方制剂，每日
3
次，每次
1
～
2
片，

三、治疗消化性溃疡药物的合理应用

药物选择应该首先以促进溃疡愈合快，能有效的控制症状和防止复发为主要目标。

① 根据溃疡类型选择：十二指肠溃疡以迷走神经功能亢进为主，胃酸和胃蛋白酶增多起
主导作用，可选用抑 制胃酸分泌药和解痉药。而胃溃疡的发生主要是胃粘膜屏障减弱引
起，多先用增强防护机能的药物，而不 宜选用抗胆碱药物，以免胃张力低下，胃窦部潴
留从而使胃泌素分泌增加。

②根据胃 酸分泌情况选择：十二指肠溃疡一般胃酸高，而胃溃疡胃酸正常或偏高，对于
高酸病人宜选用抑制胃酸分 泌的药物和抗酸药。