消化性溃疡及其药物治疗

2021年3月3日发(作者：慢性腹泻)
消化性溃疡及其药物治疗






消化性溃疡（

peptic ulcer
）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因
素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃 疡形成的基本因
素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃
肠吻合术后吻合口、 空肠以及具有异位胃粘膜的

Meckel
憩
室均可发生消化性溃疡。绝大 多数的溃疡发生于十二指肠和
胃，故又称胃、十二指肠溃疡。在人群中的发病率平均为

8
～

10
％左右，不同地区和民族之间的发生率差别很大。
近年来溃疡病的治疗进展较快。

H 2
受体拮抗剂的问世是
溃疡病治疗上的里程碑，质子泵抑制剂的应用，进一步提 高
了疗效。胃粘膜保护剂如硫糖铝、前列腺素

E
等，开辟了
另一治疗途径。抗幽门螺杆菌的治疗，使溃疡病可能得到根
治。





发病机理



消化性溃 疡的发生是由于对胃、十二指肠粘膜有损害作
用的攻击因素与自身防御和修复的保护因素之间失去平衡< br>的结果。
另外个体的神经和内分泌反应，
遗传差异
（如

O
型
血占本病患者

40
％）都可影响二者之间的平衡。



（一）攻击（损伤）因素



1.
幽门螺杆菌（

Helicobacter pylori
，

Hp
）感染



近十多年来的大量研究充分证明，

Hp
感染的消化性溃
疡的主要病因。

Hp
凭借其毒力因子作用，在胃 型粘膜（胃
和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，
损伤局部粘膜的防御
/
修复机制；另一方面，

Hp
感染可
增加促胃 液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。这两方面的
协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。其毒 力因
子包括使

Hp
能够在胃型粘膜定植的因子和诱发组织损害
的 因子两大类，一些因子兼有两方面作用。空泡毒素
（

VacA
）蛋白和细胞毒素相关基因（

CagA
）蛋白是

Hp
毒力的主要标志，
毒力因子还包括尿素酶、
脂多糖、
酯酶等。



2.
胃酸和胃蛋白酶



消化性 溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消
化所致，这一概念在
“ Hp 时代
”
仍未改变。而
胃酸是主要因素，因为胃蛋白酶只有在胃酸的环 境下才有活
性，并与胃酸一起发挥致溃疡作用。胃酸由胃体部的壁细胞
所分泌，其主要成分是盐 酸，壁细胞分泌酸受壁细胞膜上三
种受体的影响：

①

组胺

H 2
受体；

②

乙酰胆碱受体；

③

促胃液素受体。三种受体相应的刺激物分别是 组胺、乙酰胆
碱和促胃液素。这三种物质都能单独地促使胃酸分泌，但主
要还在于联合的刺激作 用，使壁细胞的泌酸能力达到最强程
度。



3.
药物因素



糖皮质激素与非甾体类抗炎药
（

NSAIDs
）
均被认为与
消化性溃疡的发病有关。



4.
胃动力学异常



部分胃溃疡患者胃排 空慢，胃液停留时间长，粘膜易受
损伤；而部分十二指肠溃疡患者胃排空快，胃酸很快进入十
二 指肠，侵蚀粘膜。



5.
其他因素



情绪因素：恐惧、焦虑是诱因，情绪紧张导致迷走神经
兴奋，作用于壁细胞使胃酸分 泌增加；烟、酒的刺激也是影
响因素之一。





保护（修复）因素



1.
胃粘膜抵抗能力——胃粘膜的屏障作用



（

1
）粘液屏障：粘膜表面上皮细胞能分泌粘稠液体
及

HCO3
－，呈碱性，粘滞而具有弹性的胶性保护层。可
使

H +
在粘液 层中弥散系数降低，减少其弥散到胃壁。同
时大分子物质如胃蛋白酶完全不能通过，因而胃壁上皮细胞< br>表面可保持中性，不受胃蛋白酶和酸的侵蚀。



（

2
）粘膜屏障：粘膜上皮具有旺盛的再生修复能力。
胃粘膜屏障是一种表面活性物质 ，能抗拒酸、胃蛋白酶的消
化作用。
胆酸及

NSAIDs
能破坏此屏障，
可引起胃炎及溃疡。



2.
粘膜丰富的血流供应，
保持上皮细胞的完整失血、
休
克等所致的应激性溃疡与粘膜缺血 抵抗力下降诱关。



3.
前列腺素（

PG
）



胃粘膜不断合成和释放内源性前列腺素，对胃肠道粘膜有明显的细胞保护作用，
可以通过刺激粘液和

HCO 3
－

的
分泌，增进血流，加强上皮细胞的再生及抗胃酸分泌等起到
综合保护作用。



4.
表皮生长因子（

EGF
）



EGF
对多种组织有促进增殖和刺激

DNA
合成的作
用。
研究表明，
正常人血清、
唾液中的

EGF
含量均高于胃、
十二指肠患者，提示

EGF
分泌低下可能与消化性溃疡的发
病有关。



目前一般认 为，胃溃疡的发病以保护因素的减弱为主；
而十二指肠溃疡的发病则与攻击因素的增强为主。





临床表现

表现病程呈慢性经过，
一般为几年，
多则十余年甚致几十年。
其间可有发作与缓解相交替，常由于精神过度紧张、情绪 波
动、饮食失调，或服用与溃疡发病有关的药物而诱发。在寒
冷季节容易发作，每次发作可持续 数周至数月。



（一）

疼痛



1.
疼痛的部位和性质：

大部分病人有上腹部疼痛症状，疼痛的部位常位于上腹中部、偏左或右。位于胃体和贲门下
的溃疡呈现在前胸下部或左上腹部疼痛； 十二指肠球后溃疡
疼痛可出现于右上腹和脐的右侧；发生在胃或十二指肠球部
的后壁溃疡可出现 以后背疼痛为主的临床表现。疼痛症状虽
大致反应溃疡病灶所在的位置，但并不准确可靠。疼痛性质可为隐痛、钝痛、胀痛或烧灼样痛，剧痛者较少，一般不放
射，范围比较局限。疼痛多不剧烈，可以 忍受。有的患者仅
有饥饿样不适感。



2.
疼痛的节 律性：
与进食有一定的关系。
十二指肠溃疡
常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻 ；胃溃疡疼痛多
出现于餐后

1
小时左右，其节律性不如十二指肠溃疡明显 ，
夜间疼痛症状也比十二指肠溃疡轻和少见。



3.
疼痛的周期性：
疼痛呈反复周期性发作，
十二指肠溃
疡比胃溃疡更为明显。疼痛往往持 续数日、数周或数月后，
继以数月乃至数年的缓解，
而后又复发。
一年四季均可复发，
但以秋末至春初气温较冷的季节更为常见。相当多的患者经
反复发作进入慢性病程后，失去上述 疼痛的节律性和周期性
特征。




（二）其他症状





患者可有返酸、流涎、 恶心、呕吐、嗳气、消化不良、
便秘、失眠、多汗、缓脉等症状。返酸、流涎是由于贲门松
弛和 迷走神经兴奋所致。呕吐不是溃疡病的常见症状，胃溃
疡较十二指肠溃疡者多见，幽门管或近幽门溃疡伴 有痉挛时
可有呕吐，常反映溃疡具有高度活动性。如大量呕吐酸酵宿
食，则提示有幽门梗阻。病 程较长者可有体重减轻和贫血。
部分病人胃痛不明显，而以急性穿孔，呕血黑便前来就诊而
诊断 为本病。





治疗消化性溃疡药物的作用机制



临床对抗溃疡药物总的要求是：

①缓解症状；②治愈
溃疡；③防止复发和并发症；

④

避免药物严重不良反应；

⑤

价格合理。药物治疗旨在消除或减弱攻击因素，恢复或
增强保护因素。



近年来治疗消化性溃疡的药物进展很快，古老的抗酸药
在溃疡病的治疗上仍有相应的 地位。

H 2
受体拮抗剂是消
化性溃疡病治疗中的一个里程碑，明显降低 了消化性溃疡并
发症的发生率，使大量患者避免了手术。

80
年代，

H +
，

K + -ATP
酶（质子泵）抑制剂问世，它比

H 2
受体拮抗剂
的抑酸作用更 强大而持久。此外，包括前列腺素衍生物、吉
法酯、替普瑞酮、麦滋林

-S
颗粒等在内的新的胃粘膜保护
剂在溃疡病的治疗中开辟了另一条途径。

90
年代，开辟了
幽门螺杆菌根除疗法，开创了消化性溃疡治疗的新纪元。



治疗消化性溃疡的药物根据作用方式不同，可分为抗酸
药、抑制胃酸分泌药、胃粘膜 保护药、杀灭幽门螺杆菌的抗
菌药及胃肠动力药几类。





抗酸药



抗酸药与胃内盐酸作用形成盐和水 ，使胃酸降低。种类
繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁、

氧化
镁、
氢氧化铝、
三硅酸镁、

铝

碳酸镁等，
其治疗作用在于：

①

结合和中和

H +
，从而减少

H +
向胃粘膜的反弥散，
同时也可减少进入十二指肠的胃酸；

②

提高胃液的

pH
，
降低胃蛋白酶的活性。胃液

pH1.5
～

2.5
时，胃蛋白酶的
活性最强。



通常有两种抗酸药：

(1)
可吸收的抗酸药（如碳酸钠）
产生快 速，完全的中和作用，偶尔可短期使用以间歇性缓解
症状，但因其可被吸收，持续应用可引起碱中毒或乳 碱综合
征。

(2)
不吸收的抗酸药（相对不溶解的弱碱）由于全身性副反应较少而常被选用，它可和盐酸相互作用，形成吸收差
的盐，提高胃内

pH
，当胃内

pH
＞

4.0
时，胃蛋白酶活< br>性下降，胃蛋白酶可被某些制酸药所吸附。可干扰其他药物
（如四环素、地高辛、铁剂）的吸收。 前者止痛效果快，但
长期和大量应用时，副作用较大。后者含钙、铋、铝的抗酸
药可致便秘，镁 制剂可致腹泻，常将二种或多种抗酸药制成
复合剂，以抵消其副作用。





抑制胃酸分泌药



1.
组胺

H 2
受体拮抗剂



外源性或内源性组胺作用于胃壁细胞膜上的

H 2
受
体，促使胃酸分泌增加。

H 2
受体拮抗剂选择性阻断此作
用，使胃酸分泌减少。目前，在临床广泛应用的有：



第

1
代：西咪替丁，是第一个进入临床的

H 2
受体拮
抗剂。本品有显著抑制胃酸分泌的作用和轻度抑制胃蛋白酶
分 泌、保护胃粘膜细胞和增加胃粘膜血流量的作用。口服迅
速而良好，
生物利用度为

70
％。
但不良反应较多，
主要有：

①

消化系统反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻；

②

可逆性
肾毒性：可有急性间质性肾炎，血肌酐轻度升高；

③

肝毒
性：
可有一过性转氨酶升高，
停药后可恢复；

④

造血系统：
对骨髓有一定的抑制作用，少数患者可发生可逆性白细胞或< br>粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血；

⑤

内分泌系统：
有抗雄激素作用，大量长期应用可产生内分泌紊乱、男性乳
房发育、性欲减退、阳痿等，停药后可消失；

⑥

中枢神经
系统：可透过血脑屏障，老年人或肾功能不良者，大 剂量用
后可出现精神错乱、语言不清、谵妄、幻觉、昏迷等，适当
减少剂量即可消失。西咪替丁 可与

P-450
微粒体酶相互作
用，可延迟其他药物的代谢物（如苯妥英 、华法林、茶碱、
地西泮、利多卡因等）从该系统的清除。



第

2
代：雷尼替丁、拉福替丁等，为长效

H 2
受体拮
抗剂，作用比西咪替丁强

5
～

8 < br>倍。副作用小而安全，对
内分泌等激素的影响小，不易透过血脑屏障，故不影响中枢
神经 功能。
与

P-450
微粒体酶的亲和力较西咪替丁小，
因而不干扰华法林、茶碱、地西泮等在肝中的代谢。



第

3
代：法莫替丁、尼扎替丁等，其作用强度比雷尼
替丁大

6
～

10
倍，作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能
维持

12
小时以上。不良反应少，不抑制雄激素，不影响肝
功能，也不抑制肝药酶。



第

4
代：罗沙替丁，乙溴替丁等。罗沙替丁为长效品
种，具有显著且剂量依赖性地抑制夜间胃酸分泌和五肽胃泌
素刺激的胃酸分泌作用，可减少消化性溃疡患 者胃蛋白酶总
量。新近上市的乙溴替丁突破了前

3
代拮抗剂的局限性，
除了拮抗组胺

H 2
受体外，尚有粘膜保护 作用，可促进胃
粘膜层粘联蛋白受体增加，提高粘液凝胶附着物的质量，增
加胃粘膜的血流量和 粘液层的厚度，同时具有更强的杀灭

Hp
的作用。



2.
质子泵抑制剂（

PPI
）



胃酸分泌是由胃粘膜细胞的一种特殊酶（

H +
，

K +
-ATP
酶）所介导，此酶主要位于壁细胞上。当壁细胞受刺
激时，胃酸分泌。 质子泵激活，催化

ATP
水解，产生能量，
促进

H +
、

K +
的交换。

H +
逸出细胞膜时与

Cl
－

结
合，形成胃酸（

HCl
）
。组胺、乙酰胆碱和促胃液 素等刺激
相应的受体，激活蛋白激酶，最后均作用于质子泵，使其活
化，刺激分泌胃酸。质子泵 是胃酸分泌中最重要和最终的环
节。
质子泵
（

PPI
）
抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分
泌。

PPI
的 问世开辟了抗消化性溃疡药物的作用新途径，
使
消化性溃疡的治疗不再是难题。本类药品不推荐 用于长期维
持治疗，对怀疑患有恶性肿瘤伴发胃溃疡患者必须排除恶性
病变后再应用

PPI
，以免误诊。



（

1
）奥美拉唑（

Omeprazole
）
，商品名洛赛克
（

Losec
）
：

1988
年在瑞典上市。口服后经肠道吸收进入
血液，快速分布到胃壁细胞分泌小管 的高酸环境与酸结合，
形成有活性的物质，与质子泵（

H +
，

K + -ATP
酶）的两
个巯基
（－

SH
）
基团发生不可逆的结合，
抑制了酶的活性，
从而导致酸分泌的抑制。本品作用强，止 痛速度快，持续时
间长，疗程短，溃疡愈合的时间比

H 2
受体拮抗剂快。本
品常用量

20mg
～

40mg,
每日

1
次口服，

2
周溃疡愈合
率为

70
％，

4
周为

81
％，

8
周为

93
％。主要适用于
十二指肠溃疡和卓－艾综合症，也可用于胃溃疡和反流性食管炎。
静脉注射本品

80mg/d
，
对消化性溃疡出血疗效显著。
不良反应较少，

偶见头痛、腹泻、便秘、腹痛、恶心、呕
吐和腹胀，血清转氨酶

(ALT
，

AST)
增高，皮疹、眩晕、
嗜睡、
失眠等。

埃索美拉唑
（耐信肠溶片）
是奥美拉唑的

S
－异构体， 通过特异性的靶向作用机制减少胃酸分泌，为壁
细胞中质子泵的特异性抑制剂。



（

2
）兰索拉唑（

Lansoprazole
）

：

1992
年在首先
在日本研制，
为第二代

PPI
。
是在 侧链上含有氟的苯并咪唑
类衍生物的质子泵抑制剂。本品的抑酸、细胞保护和促进溃
疡愈合效果 优于奥美拉唑。对慢性溃疡模型中醋酸所诱发的
胃溃疡，本品优于奥美拉唑和法莫替丁。