2021年子宫颈癌相关临床科研的规范化问题(全文)

2021年3月3日发(作者：李建忠)
2021
年子宫颈癌相关临床科研的规范化问题（全文）


随着经 济社会的不断进步和迅速发展，大数据、人工智能、云计算应
运而生，新技术、新方法、新药物不断涌现 ，日益革新。在诸多疾病
研究领域，人类取得了可与过去数百年来相媲美的成果。尽人皆知，
医 学科学认知是无限的，如何将信息裂变时代基础医学研究所得的硕
果拓展应用到维护人类健康和防治疾病 的临床领域，规范开展符合我
国国情的临床研究，把握时代新潮流，开拓研究新领域，寻求临床最
佳治疗途径和方法，进而不断提高医疗技术和医疗质量，是当今国内
医务工作者面临的现实而又紧迫的 问题。


1

妇
科
学
成
就< br>巡
礼
—关
于
子
宫
颈
癌
的
诊
治

在全球范围内，
约
85%
的子宫颈癌死亡发生在不发达 国家或发展中国
家。
子宫颈癌发病相关的主要危险因素是高危型人乳头瘤病毒
（
HPV
）
感染，占发病率的
90%
以上，其他公认的危险因素还包括吸烟、 免疫
系统受损和不洁性行为等。早期子宫颈癌由于缺乏典型症状，做到早
期诊断通常较困难，有 鉴于此，大量的临床试验证实，通过子宫颈脱
落细胞学和（或）
HPV
筛查，能够做到 早诊早治。循证医学证据进一
步明确，早期子宫颈癌患者的标准治疗是根治性子宫切除术和淋巴结
切除术和（或）放疗加或不加化疗。手术途径可选择开腹手术或腹腔
镜手术。局部晚期子宫颈癌患者的 标准治疗包括外照射放疗、化疗或
近距离放疗。近距离放疗是子宫颈癌根治性放疗的关键，当被外照射< br>替代时，效果明显较差。适龄女性接种
HPV
疫苗是预防
HPV
感染的
最有效方法，可预防高达
90%
的子宫颈癌。持续定期
HPV
检测和 提
倡安全性行为也是预防子宫颈癌的重要措施。早期和晚期子宫颈癌患
者
3
年 局部控制率为
87%
和
38%
，
在许多不发达国家，
子宫颈 癌的
3
～
5
年生存率不高于
50%
。
由此可见，< br>子宫颈癌的防治依然任重而道远。


2

临
床< br>科
研
—引
领
医
学
发
展
的
动
力
源
泉

医学科学的探索轨迹并非一帆风顺，医学的认知是一个不断 实践、不
断完善、不断进步的过程，呈波浪式前进、螺旋式上升。医学科学研
究解决医学科学问 题，
探究人类生命运行本质及其疾病的发生、
发展、
诊断、防治等不同阶段客观规律的 最基本单元。藉此达到增进人类健
康、延长寿命和提高劳动能力为最终目的。根据研究对象的不同，可< br>将医学科学研究分为基础医学科学研究（基础科研）和临床医学科学
研究（临床科研）。基础科研 主要以细胞、动物为基础，探究其生理
机制、结构特点、病理生理发生、发展机制等，从而解析生命机体 功
能，加深对疾病的认知。临床科研则以患者或健康人为研究对象，结
合临床需求，探讨各类疾 病的病因、诊断、治疗、预防存在的问题，
从而提高诊断水平、治疗效果和改进疾病的预防措施，旨在达 到准确
诊断、精准治疗、高效预防之目的。由于临床科研事关全人类的健康
事业，所有涉及人的 医学研究均需通过伦理委员会审查批准后方可正
式开展研究。
LACC
研究是一项评估 有关微创手术（腹腔镜或机器人
根治性子宫切除术）
与开腹手术治疗早期子宫颈癌孰优孰劣的国 际性、
前瞻性、多中心、随机对照临床试验研究。该研究纳入了全球
33
家
医 疗机构
631
例子宫颈癌患者（微创组

319
例，开腹组

312
例），
并于
2018
年在《新英格兰医学杂志》正式发布研究 结果。研究显示
对于早期子宫颈癌患者，
接受微创手术相比于开腹手术的患者病死率、
复发率均较高，而无瘤生存率和总体生存率均较低。
LACC
试验的意
外结果，改写了 包括

NCCN
、
EMSO
、
SGO
等多个国际指 南，同时
包括安德森癌症中心在内的国内外医疗机构均已停止或减少对早期子
宫颈癌患者提供微 创手术。
KEYNOTE-158
（
NCT02628067
）是一项
Ⅱ期临床研究（
basket study
），主要评价
PD-1
单克隆抗 体帕博利
珠单抗
（
pembrolizumab
）
单药疗法在初治或 经治的晚期实体瘤患者
的抗肿瘤活性，研究共纳入了
11
个癌肿患者，其中包括了部分 子宫
颈癌患者。
KEYNOTE-158
结果首次在
2018
年美国 临床肿瘤学会
（
ASCO
）年会上报告，研究数据分析结果确认了帕博利珠单抗单药< br>治疗
PD-L1
阳性表达的晚期子宫颈癌患者的疗效。共有
98
例经治 晚
期子宫颈癌患者接受
200mg
帕博利珠单抗治疗，为期
2
年。
15
例
PD-L1
表达阴性患者均无效果，而
PD-L1
阳 性患者中
12.2%
患者疗
效达到完全缓解（
3
例）或部分缓解（< br>9
例），基于该研究结果，帕
博利珠单抗得以推荐用于化疗中或化疗后疾病进展、
PD-L1
阳性的复
发或转移性子宫颈癌的二线治疗。


3

临
床
研
究
的
分
类
和
研
究
方
法

临床研究可分为理想世界研究、真实世界研究 （
RWS
）和二次研究。
理想世界研究是传统形式临床研究分类的主要部分，根据是否 存有人
为干预措施，又分为观察性研究和实验性研究两大类，观察性研究又
分为描述性研究和分 析性研究。
RWS
是相对于理想世界研究而言，
可
以把传统的随机对照试验以 外的干预性与观察性研究均理解为真实世
界研究。二次研究属于非原创性研究，包括各类文献综述、系统 评价
/Meta
分析、专家共识、指南等。关于
RWS
，大家都知道，真实世 界
数据（
RWD
）是产生真实世界证据（
RWE
）的基础，高质量< br>RWD
是
产生
RWE
的前提条件。
RWD
来源于日常 所收集的各种与患者健康状
况和（或）诊疗及保健有关的数据。并非所有的
RWD
经分 析后都能
成为
RWE
，只有满足适用性的
RWD
才有可能产生
RWE
。我国
RWD
的来源按功能类型主要可分为
10
类，与临床 关系最为密切的包括医
院随访部门收集的患者随访数据，以及存储于处方流转平台或医药电
商平 台的患者院外数据。
RWS
是指针对预设的临床问题，
在真实世界
环境下收集 与研究对象健康有关的数据（
RWD
）或基于这些数据衍生
的汇总数据，通过分析得到 获益
-
风险的临床证据（
RWE
）的研究过
程。
RWS从临床问题的确定、现有数据情况的评估切入。研究思路及
流程如图
1
。


评价
RWE
依从两个主要原则：
RWE
是否可以支持需要 回答的临床问
题；已有的
RWD
是否可以通过科学的研究设计、严谨的组织实施及合理的统计分析得到所需的
RWE
。近年来，大型的真实世界数据库越
来越受到重 视，并逐渐用于支持市场准入和政策决定。然而又存有用
力过猛之嫌，
RWD
普遍存在 数据的记录、采集、存储等流程缺乏严
格的质量控制，数据不完整，数据标准和数据模型不统一等问题， 对
RWD
的有效使用形成了巨大障碍。有鉴于此，
2020
年
8月
3
日，国
家药监局药品审评中心（
CDE
）发布关于公开征求 《用于产生真实世
界证据的真实世界数据指导原则（征求意见稿）》意见的通知。国家
在关键时 刻推出该指南，旨在厘清真实世界证据的相关定义，指导真
实世界数据收集以及适用性评估，明确真实世 界证据的地位和适用范
围，探究真实世界证据的评价原则，为合理利用真实世界证据支持决
策提 供参考意见，避免和防止由此产生的“假大空”现象和问题。描述
性研究不设对照组，研究形式主要包括 个案报道、病例分析和单纯描
述性横断面研究（现况调查）。该类研究仅描述一个事件或一个现状，不能作为病因分析的直接证据，目的是提出病因假设，为进一步临床
深入研究提供宝贵线索，医学史 上许多疾病的研究成果都起源于病例
报告。病例分析是指
10
例以上临床病例报告，因 病例数相对于病例
报告较多，可供分析疾病的临床特点及有无统计学意义等项目，为此
结论亦较 局限，加之缺乏对照组，只能代表所报道的病例，难以作出
进一步的病因推论。描述性横断面研究是在某 一特定时间点，对某一
特定范围内的人群特征或某种疾病患病率或某些因素与疾病的关系进
行描 述，适用于多发病、慢性病、地方病的定量研究。分析性研究设
有对照组，研究形式主要包括病例对照研 究和队列研究，也有一些横
断面研究隶属于这一范畴。病例对照研究又称回顾性研究，是将确诊
为某疾病的患者和对照进行分组，回顾性探索导致疾病发生可能的危
险因素，此法适用于少见疾病致病因 素的研究，是一种回顾性调查研
究。应注意的是采用本方法所获得的结论，仅能说明暴露因素可增加或降低发生某种疾病的危险性，尚不能直接证明其病因关系。队列研
究是将某一特定人群按照是否暴 露于某可疑致病因素或暴露程度分为