宫颈癌疾病相关知识

2021年3月3日发(作者：为什么男人喜欢吃奶)
宫颈癌

宫颈癌疾病相关知识

一、病因


宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤病因至今尚不清楚，
目前认为是多因素综合作用结果 ，
发病的有关因素有：
性生活过早
（指
小于
18
岁）及早婚 、早育者；性生活紊乱者，即有多个性伴侣；生
殖道患梅毒、湿疣等性传播疾病（指男女双方）
；丈夫有疱疹、人类
乳头状瘤病毒
( HPV)
感染及患阴茎癌、包茎等疾患；
HPV - DNA
阳性
（主要指< br>HPV
的高危型别
16
、
18
等）
；宫颈糜烂、白斑 ；官颈不典型
增生等。


近年来，
分子生物学已确立了高危
HPV
基因型的持续感染与子宫
颈癌的因果关系。
在一项全世界范围内上千例 子官颈癌的研究中，
子
宫颈癌
HPV
的感染率达到
99. 7%
。

妇女患
CIN
者，
64%
～
75 %
的配偶阴茎有病灶，
其中
1/3
的配偶
有明显的尖锐湿疣病灶，< br>2/3
的配偶表现为斑疹或丘疹。男方前列腺
尖锐湿疣中所含
HPV
以
6
、
11
、
42
型为主。女方患
CIN
者 ，男方几乎
都是
HPV16
、
18
型阳性。
HPV16、
18
型阳性者，
有可能发生前列腺癌，
而其他因素如包皮过长、
前列腺炎等是发生前列腺癌的协同因素。
男
方患前列腺癌者，女方易患子宫颈癌。
C INI
主要与
HPV
亚型
6
、
11
、
31
和
35
有关，
CIN
Ⅱ和
CIN
Ⅲ主要与
HPV16
、
18
和
33
有关。目前已
1
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知
HPV6
、
11
、
42
、
43
、
44
属于低危险，一般不诱发癌变，而HPV16
、
18
、
31
、
33
、
3 5
、
39
、
45
、
51
、
52
、
56
或
58
属于高危险，可诱发癌
变。

二、
病理分类


（一）病理分类

多 数子宫颈癌来自子宫颈鳞状上皮和柱状上
皮交界处移行带的表面上皮、
腺体或腺上皮。
子宫颈癌的发病特点是
从上皮内瘤变
（不典型增生）
到原位癌进而发展成浸润癌的连续 病理
过程。通常这一个过程需要
10
～
20
年的时间。其发生与演变 过程如
下。

1
．子宫颈上皮内瘤变

是一组 病变的统称，
Richart
根据细胞
变形程度将
CIN
分为
3
级：
I
级指宫颈鳞状上皮轻度不典型增生，Ⅱ
级指宫颈鳞状上皮中度不典 型增生，
Ⅲ级指官颈重度鳞状上皮不典型
增生及宫颈原位癌。
各种级别的
CI N
都有发展为浸润癌的趋向。
一般
来说，级别越高发展为浸润癌的机会越多；级别越低 ，自然退缩的机
会越多。

2
．原位癌
(carcinoma in situ
，
CIS) CIN
Ⅲ级如果异型细胞
遍
及
全
层
，
但
基
底
膜
完
整
，
诊
断
为
CIS
。< br>子
宫
颈
腺
原
位
癌
(adenocarcin oma in situ
，
AIS)
的检出率较低，因癌的位置深，不
易取材。

3
．微小浸润癌

其诊断标准是癌浸润深度不超过
3 mm
，确
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定子宫颈腺体的微小浸润癌比较困难，
出现类 似情况要么诊断为原位
癌，要么诊断为浸润癌。

4
．浸润癌
35
岁以下妇女的鳞、柱状上皮的移行带位于子
宫颈外 口，而
35
岁以上者倾向于回缩至颈管内。因此，年轻患者的
癌灶以外生型多见，大者 可达
8
～
9 cm
，而老年人的癌多位于子宫颈
管内。

(1)
大体分型：根据肿瘤生长方式和大体形态，浸润癌主要分
四型：< br>①糜烂型：
宫颈外型可见，
表面呈糜烂，
有时质较硬，
有触血，
多见于早期。②菜花型：外生型肿瘤呈菜花样，质脆，触血明显，可
伴感染或坏死，常见于早期。③结 节型：外生型肿瘤呈结节状，有时
向内浸润，官颈膨大，质硬，有时触血，常伴有深浅不等的溃疡或坏< br>死。④溃疡型：内生型肿瘤，因瘤组织坏死形成溃疡或空洞，质硬，
见于中晚期，常伴感染，分泌 物恶臭，多见于晚期。

(2)
病理类型：主要有三大类，即鳞状上皮细 胞癌、腺癌和混
合癌。各类有许多亚型如①鳞癌：疣状鳞癌、乳头状鳞癌、梭形细胞
鳞癌、淋巴 上皮瘤样癌、鳞癌玻璃样变。②腺癌：官颈管黏液腺癌、
子宫内膜样腺癌、浆液乳头状腺癌、透明细胞腺 癌、肠型黏液腺癌、
中肾管腺癌。③混合癌：腺鳞癌、黏液表皮样癌、毛玻璃癌、腺样囊
腺癌。

(3)
组织学分化：
根据其细胞分化程度分为三类：
高分化
(I
级
)
、
中分化（Ⅱ级）
、低分化（Ⅲ级）
。

3
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三、临床分期


宫颈癌的
TNM
分期

TX
：原发灶不能确定

1U
：未发现原发灶

TIS
：原位癌

T1
：局限于宫颈

T1A
：镜下浸润癌

T1A1
：临床前浸润癌
(
即只能依组织学诊断者
)
T1A2
：肿瘤浸润小于或等于
5mm
，宽度小于或等于
7mm

T1B
：肿瘤超过
I A
期范围
(
临床浸润癌
)

T2
：肿瘤浸润宫旁， 但未达盆壁。累及阴道，未达下
1
／
3
；

T2A
：癌瘤侵犯阴道而未侵及宫旁；

T2B
：癌瘤侵犯宫旁，伴有或无阴道浸润；

T3
：癌侵犯阴道下
1
／
3
，或侵及盆壁
(
肿瘤与盆壁之间无间隙
)< br>。

T4
：癌侵犯至真骨盆以外，或侵犯膀胱或直肠粘膜
(
泡 样水肿的存在
不是诊断
T4
的足够证据
)
。

N
—局部淋巴结

4
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通常不太可能估计到盆腔淋巴结情况 ，
虽然偶尔能在盆壁触到一
固定肿块，其与肿瘤之间存有空隙。

NX
：对盆腔淋巴结情况不能估计，可以加进组织学的补充资料，成为
NX-
或
NX+< br>。

NO
：淋巴造影不见局部性淋巴结变形；

N1
：淋巴造影局部性淋巴结变形；
(
在分期分类中
NO
和
N1
不能作为
考虑因素
)

N2
：盆壁触有一固定肿块，其与肿瘤之间有空隙。

M
—远处转移

M0
：没有远处转移证据。

M1
：远处转移存在．包括髂总动脉分叉以上的淋巴结。

M0
：即无远区转移时，按
T
和
N
分期如下：

I A
期：
T1A NX

I B
期：
T1B NX

Ⅱ
A
期：
T2A NX

Ⅱ
B
期：
T2B NX

Ⅲ期：
1r3 NX

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T1B N2

T2A N2

T2B N2

M1
在分期必须是Ⅳ期。
T4NXM
：也包括在Ⅳ期内。

FIGO
分期

0
期：原位癌或上皮内癌
(0
期病 例不能列入浸润癌治疗效果统计中
)

I
期：癌灶局限于宫颈。

I
A
期：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下见浸润癌，间质浸润最深
5mm，
宽度
7mm
。

I A1
期：间质浸润小于
3mm
，宽度小于
7mm
。

I A2
期：间质浸润
3-- 5mm
，宽度小于
7mm
。

I B
期：临床可见癌灶局 限于宫颈，或临床前病灶大于
IA
期，肉眼
可见浅表的浸润癌也属于
I B
期。

IB1
期：临床癌灶体积小于
4cm
。

IB2
期：临床癌灶体积大于
4cm
。

Ⅱ期：癌灶已超出 宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达下
1
／
3
。

Ⅱ
A
期：癌累及阴道为主，无宫旁浸润。

6
/
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Ⅱ
B
期：癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润。


Ⅲ期：癌 浸润达盆壁，直肠检查时，肿瘤与盆壁间无间隙，肿瘤累
及阴道下
1
／
3，有肾盂积水或肾无功能者均列人Ⅲ期，但非癌所致
的肾盂积水及肾无功能者除外。
Ⅲ
A
期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下
1
／
3
。< br>
Ⅲ
B
期：宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水及肾无能。

Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。

Ⅳ
A
期：肿瘤播散至邻近器官。

Ⅳ
B
期：肿瘤播散至远处器管。

手术病理分期法

O
类：原位癌或微癌。

A
类：癌瘤局限于子宫颈。

A0
类：术前子宫颈活检为浸润癌，而子宫的手术标本上无癌瘤存在。

B< br>类：阴道已受侵犯，但未达下
1
／
3
；癌瘤扩散到子宫体；癌瘤可累< br>及阴道上段和子宫体。阴道或子宫体的侵犯可由直接扩散或转移而
来。

C类：经直接或淋巴管的扩散，癌瘤已侵犯子宫旁或阴道组织，或两
者均受累；侵入其中的淋巴结，或 阴道的下
1
／
3
段。

7
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D
类：淋巴管和淋巴结的侵犯超出阴道旁及子 宫旁的范围，包括真骨
盆内全部淋巴管或淋巴结
(
除外子宫旁和阴道旁
)，
转移至卵巢或输卵
管。

E
类：癌瘤穿透膀胱、结肠、直肠的浆膜、肌层或粘膜。

F
类：癌 瘤侵犯骨盆壁
(
筋膜、肌肉、骨或骶丛
)
。

四、
临床表现


早期症状

33
％
--81
％宫颈原位癌及早期浸润癌无任何临床症状，
多数患者< br>是在妇科普查中发现的。
宫颈癌常见的临床症状有阴道出血，
白带增
多，疼痛， 泌尿系统及消化系统症状。由于宫颈癌的类型不同，其临
床症状亦有所差异。出血一般是宫颈癌最早出现 的症状。

(1)
阴道出血
80
％
--85< br>％患者可表现为不同程度的阴道出血。
对于正在行经年龄的妇女来说，
一些暗示早期宫颈 癌的症状往往不引
起注意，
她们往往把这些症状当作女性生理过程中的一些无关紧要的
异常现象。
例如月经期延长，
可能是子宫颈癌在发病最初数月中的惟
一症状。在性交、
劳动或旅行之中常常发现轻微的非月经期滴血，性
交出血往往使患者进行早期检查。

(2)
白带多

初期由于癌的存在，
宫颈腺体受到刺激时，
分泌功能
亢进，产生大量粘液状白带。故在发现阴道出血之前数月，往往先有
少量而持续性水样 白带。
又因肿瘤常合并化脓菌感染，
因而常有脓性
8
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白带。
这在绝经后的妇女更应引起注意。但大量的水样白带并非常有
的症状。

(3)
疼痛

早 期病人很少有疼痛，
少数病人可表现为像月经来潮前
数天的腰骶部轻微酸痛。


晚期症状


晚期患者在早期症状的基础逐渐加重，并且也增加了其他许多
症状。

(1)
黄带

黄带是大多数晚期病人所共有的临床症状。这是由
于肿瘤组 织大量坏死，
溢出大量浆液性液体，
并混以脱落的小块癌组
织，同时由于腐败性细菌的 侵入，使分泌具有腐败的奇臭味。此种黄
色阴道排出物对女阴粘膜刺激很大，
从而引起阴道炎和 女阴炎。
少数
情况下，官颈管为癌瘤所阻塞，分泌物引流不畅或不能流出，储留于
官腔 内，
而形成官腔积脓，
病人可出现剧烈的下腹痛及发烧等感染症
状。当细菌毒力强或病 人体弱时，可产生脓毒血症或败血症。偶尔有
积脓破入腹腔，情况更严重。

(2)
出血

随着疾病的发展，多数病人都有程度不等的阴道
出血。生 育年龄妇女多表现为月经间期出血，或月经量增多，绝经后
妇女阴道不规则出血。
但有时在性交 或剧烈运动后才有阴道出血。
在
巨大的生长快的外生型癌瘤病例中常伴有出血。
但大量 而连续不断的
出血很少见。如有发生则可因出血多引起出血性休克，甚至死亡。

9
/
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(3)
疼痛

疼痛为晚期宫颈癌常见的临床症状，
其疼痛性质为
进行性的。开始疼痛下腹部，腰骶部 或从腰部向膝部放射，由大腿后
方或前方向下至膝部为止，再晚疼痛可延至踝和趾部。一般来说，盆腔肿瘤蔓延越广，疼痛也越明显，波及范围也越大。产生疼痛的主要
原因是由于盆腔神经受到癌瘤压 迫或浸润，
或肿瘤组织挤压宫旁组织
中交感神经而引起的一种“反射性疼痛”
，疼痛可 以为单侧性，也可
以为双侧性，
但一般按照病变扩散范围，
往往一侧比另一侧疼痛更为
剧烈些，且范围更广泛些
,
如耻骨上部疼痛即表明肿瘤已侵犯阴道前
壁或膀胱 ，
偶尔在左侧或右侧髂窝处可有中度压痛，
这种疼痛一般不
剧烈。

腰背部疼痛往往由于挤压输尿管引起输尿管积水和肾盂积水，
或浸润产生痉挛性收缩所致。
肿瘤 侵犯腹主动脉时，
则有上腹部疼痛，
有直肠阴道瘘的晚期病例，则有剧烈的骶尾部疼痛。癌瘤越 近晚期，
疼痛程度愈重。

(4)
泌尿道症状

泌尿道症状多且不恒定，
早期宫颈癌虽然
肿瘤没有侵犯膀胱，
亦可有尿频甚至 夜尿多或尿痛等征象，
造成这些
泌尿道症状的原因很多，
主要可能是官颈癌继发感染，
通过淋巴管扩
散至膀胱三角区，
而引起膀胱三角炎，
粘膜充血伴有容量减少或 阴道
分泌物对尿道刺激的结果。
相反，
当癌瘤已浸润膀胱壁而产生广泛水
泡性 水肿时，
泌尿道症状却很轻。
当病变侵犯膀胱阴道隔或侵入膀胱
时，则可产生血尿，脓 尿或发生膀胱阴道瘘而漏尿。当输尿管受压或
浸润可引起肾盂肾炎或肾盂积水，
而引起腰区胀痛 不适，
如双侧输尿
管受压，则可引起无尿，尿毒症为晚期宫颈癌常见的死亡原因。

10
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(5)
消化道症状

癌瘤晚期压迫直肠可引起便秘和排便困
难，症状逐渐由轻变重，
对抗肠腔狭窄而引起自动性反应的结果是产
生腹泻。如癌瘤侵犯直肠可 出现便血，脓便。当阴道与直肠间形成瘘
时，如瘘孔不大，则阴道分泌物中染有大便或气体，如瘘孔较大 ，则
有粪便由阴道口排出。恶心、呕吐，可因上腹部发生转移而引起，也
可由尿毒症引起。
(6)
恶病质为晚期病人所具有的综合症状。

根据宫颈肿瘤形态分为
4
型。


(1)
菜花型或乳头型

癌瘤较小时呈乳头状或息肉状，组织较
脆，表面不光滑，触之易出血，部分肿瘤可带蒂。当肿瘤继续生长，
可占据整个子宫颈和部分阴道，由于 供血不足，可发生坏死，感染，
肿瘤表面呈灰白色，形态似菜花样，这时肿瘤组织极易脱落，用纱布擦拭或阴道检查可引起癌组织大片脱落。

(2)
溃疡型

初期在子宫颈上形成很小溃疡，肉眼难以与宫颈
糜烂鉴别，易误诊为慢性宫颈炎，但该肿瘤区易 出血，随着溃疡面的
增大，体征也逐渐明显，在溃疡边缘组织坚硬，溃疡面质脆而内陷，
呈火山 口状。
如累及阴道则溃疡的边缘位于阴道壁上，
宫颈已不能辨

认。
此时溃疡较深，
基底部为坏死和溃烂的组织，
呈黄绿色、
灰绿色、
深褐色或铁 灰色不一，并有大量恶臭味的血性分泌物。

(3)
结节型

癌瘤位于宫颈阴道部或颈管内，
因肿瘤向内发展，
11
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表面不受侵犯，故主要表现为宫颈肥大，质硬，具有结 节感，其表面
光滑。
惟一引起注意是官颈口溢出血性分泌物，
阴道涂片常能找到癌细胞，而宫颈咬取活检阴性，当以探针探宫颈时，感觉其中很不平

且可引起出血，行宫颈 搔刮术，一般可确诊。当癌瘤继续向周围组织
浸润，官颈明显增大，有时超过宫体与宫颈肌瘤相似，如浸 润阴道粘
膜时则呈紫蓝色或蓝褐色，表面不平，脆。累及阴道粘膜时，则阴道
变厚或缩短，穹窿 消失，溃烂后宫颈亦消失而呈火山口状，边缘隆

起，坚硬，癌瘤可向上累及宫体。因癌组织距 宫颈管较远，而距宫旁
较近，当其向深部组织扩散时，首先侵犯宫旁组织。当宫旁组织受累
呈弥 漫性增厚时，可被误认为慢性盆腔炎，此类病人可长期无症状，
或先出现压迫症状，直至肿瘤破溃入宫颈 管。

(4)
空洞型

以上三种类型发展到晚期，
由于癌 瘤大块脱落，
宫颈
完全消失，而形成一个大空洞。有时将该型归人溃疡型，统称溃疡空
洞型。
随着肿瘤的继续发展，
癌瘤累及阴道后，
阴道弹性减小或消失，
阴道变 得更为狭窄和浅短。当韧带受累时，则韧带增粗，变硬，弹性
消失，不能压缩，有时有结节感，与炎症引 起的韧带增粗不易鉴别。
一般炎症所引起的韧带增粗，不如癌组织坚硬，尚有一定弹性，表面
光 滑，如两者鉴别确有困难时，则确定为癌瘤的浸润。当癌瘤侵犯宫
旁组织时，
子宫的活动度受到 不同程度的限制，
宫旁组织受累的范围
越大，子宫的活动度越差，
最后可完全固定不动 ，盆腔为一坚硬的肿
块所占据，形成所谓的冰冻骨盆。

12
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五、
诊断

（一）细胞学检查

此法简便易行，经济有效，可多次重复，已
成为 妇科的常规检查内容之一和防癌筛查的首选方法。
因此，
凡已婚
妇女初次妇科检查或有 临床可疑症状时，
常规做官颈刮片送细胞学检
查。子宫颈癌早期诊断正确率可达
90%
以上，但假阴性率较高，尤其
在
CIN
诊断中，假阴性率高达
so%
，所以在有症状患者中阴性巴氏涂
片并不可靠。

（二）活检

宫颈活体组织的病理检查是确诊
CIN
和子宫颈癌最可
靠而不可缺少的方法。
对宫颈任何可见肿瘤形态或溃疡，
均应在门诊
行钳取活检或电灼切取，以便组织学证实 ，任何官颈变硬和增粗，也
应行活检和宫颈管内诊刮术。
如果患者宫颈外观正常但有症状，或巴
氏涂片异常，
应行阴道镜检查；
如果门诊活检仍未能做出浸润性子宫
颈癌的确切诊断，则须行诊断性锥切。


（三）阴道镜检查

凡细胞学异常或临床可疑者均为阴道镜
检查的指征。
阴道镜检查的重点是官颈转化区< br>（即新旧鳞一柱交界之
间的区域）
，组织学称移行区，为子宫颈癌好发部位。


（四）
子宫颈管刮术

适用于宫颈表面正常，
临床高度怀疑颈
管子宫颈癌而又缺乏诊断依据者。

（五）
荧光检查法

荧光检查法是
CIN
和浸润癌的 快速诊断方
法之一。
其原理是利用人体不同组织原有的亲和力，
并能滞留在癌组
13
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织中，产生特殊的荧光颜色和光谱峰值，以区分肿瘤和正常组织。

手术治疗

手术方式主要根据病期及患者对生育的要求来选择。

【筋膜外子宫切除术】
切开耻骨宫颈韧带，
向外侧推开输尿管，切除
全子宫。该手术适用于
I A1
期宫颈癌患者。

【
改良式广泛子宫切除术
】
于输尿管 交会处结扎子宫动脉，
在子宫颈
及盆壁之间靠近子宫颈外侧
l
／
3< br>～
1
／
2
处分离并切除主韧带，在宫
骶韧带的中部分离宫骶韧 带。该手术适用于
I A2
期宫颈癌患者。

【
广泛子宫切除术】于膀胱上动脉或髂内动脉的起始部结扎子宫动
脉，
切除全部主韧行盆腔淋巴结清。
腹腔镜技术的发展较好地解决了
这一问题。有盆腔手术史、盆腔感染、子宫内膜异位症、伴附件肿块< br>及未产妇无子宫下降者不适合行经阴道子宫切除术
h
。
】
。

【
根治性宫颈切除术
】

经腹切除宫颈、宫旁组织、阴道壁上l
／
3
、
主韧带和宫骶韧带。该手术适用于有乍育要求的
T
A
期及肿瘤直径小
于
2cm
．的
T B1
期宫颈癌 患者。随后又发展了根治性经阴道宫颈切
除术．对于有脉管间隙受侵者同样可行腹腔镜淋巴结清扫。手术

应有
5
～
10mm
的安全切缘．
如切缘
5mm
内有肿瘤浸润可继续切除残留
颈管组织
3
～
5mm
， 如切缘有癌浸润则应改行经阴道子宫切除术。研
究显示，
对于早期宫颈癌而言，
根治性 经阴道官颈切除术与广泛子宫
切除术相比，其
5
年总生存率、无进展生存率无明显差异 。根治性官
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颈切除术会对 妊娠成功率有一定影响，
且部分孕妇会发生早产．
主要
原因是宫颈狭窄、
宫颈 黏液缺乏、
保留颈管过短及因感染引起绒毛膜
羊膜炎、胎膜早破。
。因为宫颈癌的年轻 化趋势．保留乍育功能的根
治性宫颈切除术在治疗中的比例可能逐渐上升，
但必须严格把握手术
适应汪以防止治疗不足。

【
辅助性子宫切除
】
放化疗后再进行辅助性子宫切除能否提高疗
效也一直存在争议。
鉴于同步放化疗已能较理想 地控制盆腔病灶．
因
此无须常规进行辅助性子宫切除。
除非因子宫纤维化或其他解剖学 异
常而无法给予足够放疗剂量的患者以及有子宫基底部受侵的患者才
考虑进行

【
保留神经的手术
】
宫颈癌根治术中对盆腔自主神经的损伤常引起膀
胱功能 障碍，
因此有研究提出保留神经的宫颈癌根治术．
术中注意保
护腹下神经、
盆 腔内脏神经及盆丛膀胱支。
接受保留神经手术的患者
术后尿潴留的现象明显减少。

【
盆腔淋巴结清扫术
】

当肿瘤侵犯问质的深度超过
3m m
时，
淋巴结
转移风险为
5
％～
8
％．因此对于< br>IA2
～
Il A
期的宫颈癌患者行根治
术时均应行盆腔淋巴结清扫术 ，需切除的淋巴结包括髂总、髂外、髂
内和各组闭孔淋巴结。
盆腔淋巴结清扫术有两种：
经腹腔淋巴结清扫
术和腹膜外盆腔淋巴结清术．
后者的优点是不用切开腹膜，
对腹腔 内
脏器影响小，
患者术后恢复快．
但其缺点是手术野的暴露不如经腹腔
手术充 分。

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