2014NCCN宫颈癌筛查指南

2021年3月3日发(作者：输卵管手术)
2014NCCN
指南：宫颈癌筛查热点更新



摘要



NCCN
指南专注于宫颈癌筛查的近年建议，并 对筛查异常者进行处理。
NCCN
专家组在更
新宫颈癌筛查指南工作中，为了避免重复 工作，决定采纳其他机构的指南。
因此，
2013
年
7
月，
NCCN
专家组在审查并核实这些来自由美国癌症协会（
ACS
）、美国阴道镜及宫颈 病理学
会
（
ASCCP
）
、
美国临床病理学会
（< br>ASCP
）
达成共识的指南后，
终止宫颈癌筛查的
NCCN
指 南。



概述



宫颈细胞学筛查已 被证明可以减少宫颈鳞状细胞癌的发病率和死亡率，
并增加宫颈癌的
治愈率。
1-4< br>尽管如此，
2013
年美国约有
12340
名妇女被检出患有宫颈癌， 其中
4030
人死
亡。
高危人群包括没有医疗保健者和那些来自无宫颈癌常规 筛查国家的移民妇女。
宫颈癌的
危险因素包括高危亚型人乳头瘤状病毒（
HPV
）的持续感染，如
HPV16
和
HPV18
，约占宫颈
癌的
70
％。
6-10
然而，女性中大多数
HPV16
或
18
型不是持续感染，
尤其是年轻女性
（年龄
<30
岁）。
11 -13
宫颈癌的其他流行病学危险因素包括吸烟史、分娩、使用避孕药、性生活
过早、多个性伴 侣、性病史和慢性免疫抑制。鳞癌约占宫颈癌的
80
％，腺癌约占
20
％。< br>10



宫颈细胞学筛查是早期发现宫颈癌及癌前病变的主要方法， 如高度鳞状上皮内病变
（
HSILs
）。在选择宫颈细胞学筛查病人时，使用
DNA
检测
HPV
高危亚型是一种有效的辅助
方法。
宫颈细胞学筛查 技术包括宫颈液基细胞学或巴氏涂片，
研究数据表明，
这两种方法的
效能相似。
1,2
这些技术被统称为宫颈细胞学。在美国，现今大多数宫颈细胞学检测为液基
细胞学。< br>14
与传统的巴氏检测相比，
液基细胞学的优点包括（
1
）可以用同一 标本检测
HPV
，
指联合检测（同时）或进一步检测（序贯）；（
2
）结果比较容易判读。
14
同时检测
HPV
比
单独检测宫颈细胞学更 敏感，但特异性较低。
15,16



NCCN
宫颈癌筛 查小组召开会议，更新
NCCN
指南，他们决定采纳其他机构的指南，以避
免将来的大 量重复工作。
1,17
因此，
2013
年
7
月，
N CCN
专家组在审查并核实这些来自由美
国癌症协会（
ACS
）、美国阴道镜 及宫颈病理学会（
ASCCP
）、美国临床病理学会（
ASCP
）达
成共识的指南后，终止宫颈癌筛查的
NCCN
指南。
1,17
筛查指南包括工 作组对证据的系统回
顾和引用，
侧重于制定最佳的筛查策略，
以权衡筛查的利弊。为处理异常筛查结果而修改的
指南包括使用新筛查指南、彻底审查证据（包括审查美国国立卫生研究 院统计学家
Kaiser
Permanente
对北加州统计的数据库中证据的权重 、风险或预后的概述），和取得共识的发
展过程（包括由
26
个权益相关组织的代表组 织会议进行阐述、投票、修订之前所产生的网
络评论）。
17
专家组认为，取得共识的 指南对数据进行了准确全面的评估，建议合理，并
且对指南的认可是合理的。



宫颈癌筛查指南



2012
年，
为 早期发现宫颈癌及其前期病变，
ACS
，
ASCCP
和
ASCP修订并通过了筛查指南。
（表
1
）新的筛查指南获得专家组的认可，并已广泛采用 。修改后的指南还包括对特殊人群
的建议，如（
1
）
21-24
岁的 年轻女性；（
2
）孕妇；（
3
）绝经后妇女；（
4
）年龄在
65
岁
以上的女性。新的筛查指南并没有提供对宫颈癌高危人群的建议，如免疫功能低 下（例如
HIV
感染），高雌子宫的妇女，或有宫颈癌病史；该人群更适于较频繁的筛查。1,15



新的指南包括较长的筛查间隔和联合筛查
（使用 宫颈液基细胞学检查和
HPV
检测）
。
18
宫颈筛查的几条建议如下 ：（
1
）不建议所有年龄组每年都进行筛查；（
2
）
HPV
不应该作为
一个独立的检测方法进行宫颈癌筛查；
（
3
）
建议
30-65
岁的妇女每
5
年联合筛查一次；
（
4
）
如果不建议或不能使用联合筛查，
21-65
岁的妇女应每三年行宫颈细胞学检查一次；（< br>5
）
不建议
21-29
岁的妇女使用联合筛查；（
6
）应避免对年龄＜
21
岁的女性进行宫颈癌筛查；
（
7
）
已 经接种了
HPV
疫苗的妇女和未接种疫苗的妇女筛查方式相同；
（
8
）如果既往筛查结
果均正常，
65
岁以上的妇女不建议继续筛查。



30-65
岁的妇女首选联合筛查，因为单独行宫颈细胞学检查不敏感，联合筛查可 减少随
访患者的数量。一般来说，
HPV
高危亚型阳性的妇女较
HPV
阴性的妇女患宫颈癌前病变风险
更大（如宫颈上皮内瘤变
3
，
CIN3）。无论是否有性生活史，妇女应从
21
岁开始进行筛查。
研究数据表明，
21
岁前应避免宫颈癌筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，并且治
疗会导致一些并发 症，
如宫颈不典型增生的妇女治疗后会导致早产率的显著增加，
这已得到
关注。尽管少 数青少年或年轻人可能患
CIN3
，但小于
21
岁的妇女中，极个别者会进展 为宫
颈癌。大部分
CIN3
的妇女会在后续的筛查中被发现。
26
，
29
在性活跃期，年轻女性
HPV
阳
性占有较高比例。
30
，
32
因此，性活跃期的青少年或年轻女性（
<21
岁）
H PV
高危亚型的感
染率较高；而许多感染可以自主清除。
12,26,27,33,3 4
因为
HPV
广泛存在于年轻女性中，
而且检测结果特异性差，所以联合筛查 不推荐用于小于
30
岁的妇女。因此，
HPV DNA
筛查
不推荐用 于
21-29
岁的妇女。
HPV
感染通常是短暂的，并且不会导致
C IN3
或宫颈癌的发生；
宫颈癌致病的必要条件是
HPV
高危亚型的持续感染 。
6,7,12,13,33,35



宫颈癌筛查异常结果的处理



宫颈癌筛查结果由
2001 Bethesda
系统报告。
36
检 测结果可能报告为正常（即无上皮
损伤或恶性病变）、不满意或异常（如
HSILs
） 或浸润癌。即使
HPV
阴性的妇女，宫颈细胞
学检查结果不满意也应该复查；然而，阴 道镜检查也是
30
岁以上妇女的选择。宫颈细胞学
检查结果异常提示的致癌风险从低到 高排列如下：（
1
）非典型鳞状上皮（
ASC-US
）；（
2
）
低度鳞状上皮内病变（
LSIL
）；
（
3
）高度鳞状上 皮不典型增生（
ASC-H
）；
（
4
）
HSIL
；
（
5
）
浸润癌。阴道镜，以及阴道镜下活检，可以明确异常检查结果（例如，
HPV
阳性和
ASC-US
或更严重的结果）。一般来说，相似的患病风险具 有相似的处理原则。阴道镜检查中，通过
长焦显微镜观察宫颈（放大
10-16
倍）。 涂
3-5%
醋酸后观察宫颈。对醋酸引起的颜色改变
和血管形态的观察可以指示活检的 位置，
以排除浸润癌，
并确定癌前病变的范围。
例如，活
检可以发现癌前病变 ，如
CIN3
。如果宫颈的全部鳞柱交界可见（即，整个转化区可见），
即认为检查充 分，不需要宫颈管诊刮。
26,37,38 26,37,38
宫颈异常的根治技术包括
LEEP
环形电切术，
冷刀锥切术或全子宫切除术。
消融手术包括激光烧蚀或冷冻治 疗。
临床医生应
告知患者这些治疗可能与不良妊娠结局相关。
19,20,24,25



因为新的筛查指南最近刚刚被采纳，
ASCCP
更新 了宫颈筛查异常结果的处理及随访指
南。
1,17
异常筛查结果的处理现在变得更加复 杂，因为联合筛查和
HPV
基因分型检查都增
加了可能出现的检查结果的数量（表2
）。
6
一些新的建议如下：
（
1
）年龄在
2 1
至
24
岁的
妇女以及孕妇，建议保守处理；（
2
）虽然联 合筛查不推荐用于
25
至
29
岁的女性，但是对
于某些特殊情况下的 异常结果，
建议行
HPV
检测，
因为在这个年龄组患宫颈癌的风险开始增加；（
3
）
65
岁以上的妇女如果患有
ASC-US
， 即使
HPV
为阴性，也应继续进行筛查；（
4
）
联合筛查通常用于随 访，以减少回访的次数。



21
至
29
岁妇女 的宫颈癌筛查，不推荐使用联合筛查。然而，对于
25
至
29
岁妇女，若宫颈细胞学检查结果为
ASC-US
，首选异常
HPV
检测，但重复宫颈 细胞学检查也是一种选择。
近年来，
临床医生一直在关注年轻妇女中可自行消退的宫颈癌前病变 可能存在过度治疗的问
题。
因此，
建议
21
至
24
岁的年轻妇女采用更保守的处理。
对于评估
21
至
24
岁妇女的异常
结果，尽管首选是重复行细胞学检查，但结果为
ASC-US
者也可以接受异常
HPV
检测。对于
21
至
24
岁结果为
HSIL
的妇女，建议阴道镜检查，但不建议立即治疗。除非持续存在
2
年，
CIN1
不应该在任何年龄组均进行治疗。
CIN2
建议观察。患有
CIN3
的
21
至
24
岁年轻女性，
不应该观察，应行诊断性锥切，但子宫切除不是首 选治疗。



除非可疑为高度病变或浸润癌，阴道镜检查和宫颈活检对于孕 妇是不可接受的。对于
LSIL
的孕妇首选阴道镜检查，但推迟到产后
6
周行 阴道镜检查也是一种选择。孕妇
CIN1
不
建议治疗。对于患有
LSIL但没有达到
CIN2
的孕妇，建议产后随访。患有
CIN3
的孕妇可以