宫颈癌季报表

2021年3月3日发(作者：生殖器疱疹如何治疗)


宫颈癌检查个案登记表


编号：□□□□□□
-
□□
-
□□□
-
□□□□□

姓名：

年龄：

联系电话：

文化程度：
1.
小学及以下
2.
初中
3.
高中或中专
4.
大专及以上

民族：
1.
汉
2.
其他

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

住址：

省

县（区）

乡（街道）

村（社区）

号


（一）病史情况

症状


月经情况

目前使用避孕
方法

孕产史

性交出血

白带异常

周期

末次月经

绝经

无

有

无

有

持续时间

—

天
/
周期

—

天

年

月

日

否

是，绝经年龄


1.
未避孕
2.
避孕套
3.
避孕药（

年）
4.
宫内节育器（

年）

5.
其他避孕方法

孕

次

分娩

次

以往是否接受过宫颈癌检查
1.
是

①三年内

②三年以上
2.
否

宫颈细胞学结果异常

持续（

）月

结果：

既往史

家族肿瘤史

HPV
检查阳性

无

有


如有，请注明：

无

有


如有，请注明：

CIN
无

有


如有，请注明：

宫颈癌

无

有


如有，请注明：

生殖道感染

无

有


如有，请注明：

其他肿瘤


无


有

如有，请注明：疾病名称

患病家属与自己的关系
注
：一级亲属

二级亲属

三级亲属

注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。

二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。

三级亲属，表兄妹或堂兄妹。


1

（二）妇科检查

外阴

阴道

分泌物

子宫颈

1.
正常
2.
白斑
3.
溃疡
4.
湿疣
5.
疱疹
6.
肿物
7.
其他：

1.
正常
2.
充血
3.
溃疡
4.
湿疣
5.
疱疹
6.
肿物
7.
其他：

1.
正常
2.
异味
3.
血性
4.
脓性
5.
泡沫样
6.
豆渣样
7.
其他：

1.
正常
2.
触血
3.
息肉
4.
糜烂
5.
菜花样
6.
其他：

1.
正常
2.
大小（正常、如孕

周）
3.
肿物（大小、性状、位置）

子宫

4.
脱垂
5.
压痛
6.
其他

1.
正常
2.
压痛（左、右）
3.
肿物（左右）
（大小、性状、位置）
:
附件（盆腔）

5.
其他

1.
清洁度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度）
2.
滴虫
3.
假丝酵母菌

分泌物检查

4.
加德纳菌
5.
线索细胞
6.
其他

1.
未见异常

2.
异常

：

妇科检查临床诊断

①

滴虫性阴道炎

②外阴阴道假丝酵母菌病

③

细菌性阴道病


④外生殖器尖锐湿疣

⑤

子宫肌瘤

⑥

宫颈炎

⑦其他，请注明

检查人员：

检查机构：

检查日期：

年

月

日


（三）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（
VIA/VILI
）

醋
酸染
色后
肉眼
1.
未见异常（无颜色变化）
2.
异常或可疑癌（有白色反
观察（
VIA
）

应）

在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变

N=
正常
A=
异常
C=
癌症

碘
染色
后肉
眼观
察（
VILI
）

1.
未见异常（染成深褐色）
2.
异常或可疑癌（未被碘染
色）

在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变

N=
正常
A=
异常
C=
癌症

1.
是
2.
否

检查人员：


（四）宫颈脱落细胞检查

宫颈细胞取材方式

巴氏分级

1.
巴氏涂片
2.
液基
/
薄层细胞学检查
3.
其他
:
1.
Ⅰ级
2.
Ⅱ
A 3.
Ⅱ
B 4.
Ⅲ级
5.
Ⅳ级
6.
Ⅴ级

1.
未见上皮内病变细胞和恶性细胞

2.
未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（
ASC-US
）

3.
不典型鳞状上皮细胞
-
不除外高度鳞状上皮内病变（
ASC-H
）

4.
低度鳞状上皮内病变（
LSIL
）

5.
高度鳞状上皮内病变（
HSIL
）

6.
鳞状细胞癌（
SCC
）

7.
不典型腺上皮细胞（
AGC
）

8.
不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变

9.
宫颈管原位癌

10.
腺癌

需做阴道镜检查

检查机构：

检查日期：

年

月

日

TBS
分类诊断标准







2


需做阴道镜检查

检查单位：

报告日期：

年

月

日

1.
是
2.
否

报告人员：


（五）阴道镜检查

接受阴道镜检查

未接受检查的原因

1.
是（跳至“阴道镜检查评价”）

2.
否

1
拒绝检查；

2
失访；

3
其他原因

1.
满意
2.
不满意

1.
未见异常
2.
异常①低度病变

②高度病变

③可疑癌

④其他，请注明

1.
是
2.
否

报告人员：

阴道镜检查评价

初步诊断


需做组织病理检查

检查单位：

检查日期：

年

月

日


（六）组织病理学检查

组织病理学诊断

1.
未见异常

2.
异常

①炎症

②
CIN1
③
CIN 2
④
CIN3
⑤原位腺癌（
AIS
）

⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）

⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）

⑧其他，请注明

报告人员：

年

月

日


最后诊断

1
．未见异常

2
．异常：（包括组织病理学检查结果和临床诊断）

（
1
）
CIN1
（
2
）
CIN 2
（
3
）
CIN3
（
4
）

原位腺癌（
AIS
）（
5
）

微小浸润癌（鳞癌／腺癌）

（
6
）

浸润癌（鳞癌／腺癌）

（
7
）滴虫性阴道炎

（
8
）外阴阴道假丝酵母菌病

（
9
）细菌性阴道病

（
10
）外生殖器尖锐湿疣

（
11
）

子宫肌瘤

（
12
）宫颈炎

（
13
）

其他，请注明

诊断机构：

诊断人员：

诊断日期：

年

月

日


诊断机构：

诊断日期



治疗情况

接受宫颈病变治疗：
1.
是
2.
否


3