胃溃疡手术治疗

2021年3月3日发(作者：香蕉和枣)
(1)
手术指征：
①严格内科治疗
8
～
12
周，< br>效果不满意，
溃疡不愈合;②内科治疗
后溃疡愈合，但又复发者;③复合性胃十二指肠溃 疡;④幽门前或幽门管溃疡;⑤
高位胃小弯溃疡;⑥并发出血、
穿孔、
癌变以及穿透性 溃疡等;⑦不能排除癌变或
恶性溃疡者;⑧年龄大于
45
岁者;⑨巨大溃疡，
直径大于
2.5cm;⑩既往有大出血、
穿孔病史者。



(2)
术式选择：胃溃疡的术式选择，应该根据溃疡的部位和溃疡的性质来测
定。
应 满足以下条件：
①治愈溃疡同时，
尽可能切除溃疡病灶;②防止溃疡复发;③
术后并发 症少，能够提高病人的生活质量和使劳动力得到保存;④防止癌肿遗
漏;⑤所选手术尽量符合生理，同时 手术本身应安全，简便易行。实际上到目前
为止，
还没有任何一种术式能够完全满足以上要求。
因为胃溃疡不只是一个局部
病变，
而是一个全身性疾病，
同时发病机制并未完 全弄清楚。
因此对于选用何种
术式为最佳，
存在着不少的争论。
只有随着基础 、
临床及各种实验研究的不断发
现才能使胃溃疡手术日趋完善与成熟。



目前治疗胃溃疡的各种手术概括起来可分为
3
大类：①各种胃大部切除;②
各种迷走神经切断术;③各种
腹腔镜
手术，如腹腔镜下胃大部切除术、腹腔镜下
迷走神经切断术、腹腔镜下胃穿孔修补术等。



(3)
常用术式：



①胃大部切除术：
按其重 建方式的不同又分为毕(Billroth)Ⅰ式、
毕Ⅱ式和
Roux- en-Y
胃空肠吻合。



A.
毕Ⅰ式：即胃大部切除后 胃十二指肠吻合，本术式理论上具有以下优点：
a.
切除了溃疡及其周围胃炎区域
;b .
切除了胃窦部，此为胃溃疡的好发部位和胃
泌素产生的部位
;c.
比较符合 生理，操作较毕Ⅱ式相对简单，术后并发症少。缺
点是可能存在胃切除范围不够，
吻合口腔的狭 窄。
临床上对于Ⅰ型胃溃疡如无幽
门梗阻和排除了癌变者，以毕Ⅰ式首选。



B.
毕Ⅱ式：
即胃大部切除后行胃空肠吻合术，
十二指肠残端缝合 或旷置。
毕
Ⅱ式胃大部切除术能够切除足够大的范围而不致吻合口张力过大。
吻合口的 大小
可根据情况选择，但手术操作比较复杂，术后并发症多。临床上对于Ⅱ型、Ⅲ型
胃溃疡、高 位胃溃疡、巨大胃溃疡、Ⅰ型溃疡合并幽门梗阻、十二指肠变形者应
以毕Ⅱ式首选。



-en-Y
胃空肠吻合术：即胃大部切除后残胃与空肠的
Y
形吻合 ，此术
式对于防止反流和小胃综合征有较好的效果，
实际它应属于毕Ⅱ式的范畴，
但有
人认为胃空肠
吻合口溃疡
较传统的毕Ⅰ式、毕Ⅱ式高。



②各型迷走神经切断术：
对于迷走神经切断术在胃溃疡外科治疗中的应用存
在争议。< br>国内一些学者认为对于胃溃疡的治疗，
不宜作任何形式的迷走神经切断
术，
但近 来国外很多文献中对此类手术得到了很乐观的结果。
迷走神经切断术治
疗消化性溃疡的理论基础 是减少了因迷走神经兴奋而引起的胃酸胃液的分泌。
如
果切断迷走神经，胃液分泌可降至
75%
。目前国内外应用得较多的术式是：
A.
高
选性迷走神经切断术(HSV)
或称壁细胞迷走神经切断术
(PGV)
。
B.
迷走神 经干切断
加胃窦切除术
(TV+A)
。
C.
选择性迷走神经切断术附
?a
href=
target=
痈髦忠?魇
?SV+D)
。此外高选性迷走神经切断术
又有很多改良手术，如扩大壁细胞迷走神经切断术、
Taylo r
手术、保留交感神
经的高选迷走神经切断术等。
以上手术均有更低的术后复发率或手 术操作更简便
的特点。



③各种腹腔镜手术：
目前在消 化性溃疡中的应用主要有：
A.
腹腔镜下胃大部
切除术
;B.
腹腔镜 下高选性迷走神经切断术
(
主要是
Taylor
手术
);C.腹腔镜下
胃十二指肠溃疡穿孔修补术
3
类。腹腔镜手术较传统手术具有创伤小、更 安全、
术后恢复快等优点，
是将来普外科发展的一个十分有前途的方向和趋势。
第二军
医大学长海
医院
沈炎明、仇明等报道腹腔镜下行胃次全手术
14
例， 手术平均时
间
3.5h
，平均出血量
200ml
，术后
48 h
恢复饮食下床活动，术后平均住院日
7.5
天。至于腔镜下高选性迷走神经切断术和 溃疡穿孔修补术国内都多有报道。

4
术后并发症及治疗



(1)
术后近期并发症及治疗：胃大部切除术的近期并发症常与手术操作欠佳
及手术造成的解剖异常有关。



①出血：

发生率为
0.4%
～
4.7%
。根据出血部位，有胃腔内出血和胃腔外出
血。
胃腔内出血的常见原因为吻合口出血，
其次是旷置的溃疡出血和遗漏的胃溃
疡病灶出血 ，
也有早发的吻合口边缘溃疡出血，
或十二指肠残端缝闭处出血等情
况。
吻合 口出血多因未作胃黏膜下止血，
吻合口缝合过松或过紧，
或内层缝线周
围感染、撕裂等 。胃腔外出血多因胃周围的血管处理不当，或术中损伤肝脏、脾
脏、胰腺等脏器组织所致。



胃大部切除术的胃管内流出的
血液
一般
24h
后血性逐渐转为黄绿
色
，
如出血
不止，量大于
500ml
以 上，应进行止血处理。急诊纤维胃镜
检查
，不仅可明确出
血部位，亦可在胃镜下局部止 血，若能控制出血，可避免再次手术。手术止血，
胃镜下止血处理后仍不能控制的出血
;
经充分输血后，血压、脉率仍不稳定，尤
其
老年
人有动脉硬化者，应考虑及早手术。



②十二指肠残端破裂：发生率为
O.8%
～
5.6%
。多见于毕Ⅱ式手术，常于术
后
2
～
5
天发生，亦 有术后
10
余天发生者。如处理不及时，病死率较高可达
40%
以上，
是胃大部切除术后严重的并发症。
其原因主要为十二指肠溃疡局部瘢痕
水
肿
，
残端关闭困难
;
游离十二指肠时游离太多造成十二指肠残端血运障碍
;输入袢
梗阻所致十二指肠内张力过高
;
手术技术缺陷，缝合不严或过紧。临床表现 为患
者突然感觉右上
腹痛
，疼痛剧烈且范围迅速扩大，
发热
，全腹压 痛，反跳痛，甚
至
休克
。
白细胞
升高，腹腔穿刺抽得胆汁可确定诊断 。若发生于术后
48h
内者，
应立即再次手术探查，如果局部条件允许可试行再缝合并 加腹腔引流
;
如发生于
48h
以后，或腹内感染较重者，一般只能直接向十二 指肠内插管引流，同时腹内
残端周围置双腔负压引流。若是由于输入袢梗阻所致，则应解除梗阻后引流。



③胃肠吻合口瘘：多发生在术后
5
～
7天。发生原因可能与残胃血液供应不
良，局部感染、吻合口张力过大，手术吻合不恰当、吻合处血肿 、吻合口扭转、
蛔虫以及全身
营养
不良等有关。吻合口漏发生时，病人可突发
急性腹膜炎
症状，
也可以隐匿起病。
隐匿起病者以局部感染和切口裂开为主要表现，< br>或先形成左肺
下脓肿，
继发破裂引起全腹膜炎。
对于一般吻合漏的诊断，
可口服水剂性
X
线造
影剂，
在
X
线片上可看到细丝状或细 条状造影剂流出胃肠外。
治疗原则：
根据漏
孔大小，
局限程度、
腹膜 炎的严重程度以及患者的全身情况而定。
对漏孔小而局
限，全身情况良好者，可用局部引流、胃 肠减压、全身支持营养疗法
;
如有明显
腹膜炎、
腹腔脓肿
表现者，除 全身支持及抗生素治疗外，要强调及时引流。急诊
缝合漏口通常效果不佳，
手术探查时应在腹腔 内及漏孔内外放置引流管，
有时还
应同时作空肠造瘘以供营养支持。
对严重的吻合口漏 可用浆膜补贴法或者切除吻
合口，行胃空肠
Roux-en-Y
式吻合。



④空肠
输入袢综合征
：
是毕Ⅱ式胃大部切除术后常见的 并发症。
多因输入袢
空
肠梗阻
所致。
梗阻的原因和部位不同，
有慢性单纯性部分梗阻和急性绞窄性完
全梗阻。



慢性单纯性 部分梗阻临床较多见。
是吻合口处输入袢空肠翻入胃肠壁过多致
吻合口狭窄，
或空肠袢 过短牵拉形成锐角，
或输入袢过长发生曲折粘连引起。
此
外近端套叠、
血肿压 迫，
吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻。
临床主要
症状为间歇性
呕吐
胆汁。
呕吐与进食有密切关系，
多在饭后不久出现，
呕吐前可
有中上 腹部胀痛或绞痛，
并放射至肩胛部。
呕吐为喷射性，
为不含食物的大量胆
汁，
即使是饭后不久也无食物吐出。
呕吐后症状全部消失。
扪诊可在上腹部触及
包 块等。
呕吐物的性质、
呕吐与进食的关系是诊断的主要依据。
手术中注意空肠
输入袢与胃肠吻合交界处勿内翻过多，
避免空肠输入袢过短或过长，
是预防的关
键。< br>钡餐及胃镜检查的意义在于观察吻合口和空肠输出袢是通畅。
一般随着吻合
口处的水肿和 炎症消退，
症状常逐渐减轻或消失。
如症状持续不改善则多需要手
术治疗。手术方法： 一是在输入输出袢之间作
3
～
5cm
大小的侧侧吻合
(Braun< br>吻
合
)
，使滞留在空肠输入袢内的液体排出至输出袢内。二是在吻合口处切断空 肠
输入袢，并端侧吻合于吻合口以下
30
～
40cm
的输出袢空肠< br>(Roux-en-Y
吻合
)
。
这种方法使碱性肠液不会与吻合口接触 ，
对术后胃酸泌较高的病人，
易致吻合口
复发溃疡，
若梗阻是因过长输入袢空 肠粘连所致，
分离粘连即可解除梗阻，
则不
必另行肠道吻合手术。



急性绞窄性完全梗阻是危险性较大的并发症，
可发生在术后任何时期，
临床
表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛和呕吐频繁，
但呕吐量不大，
也不含胆汁，
呕
吐后症状也不缓解。
体检
上腹部有压痛，
甚至扪及可疑包块。
随后 出现烦躁不安，
脉率增快、
血压下降等休克表现。
血红蛋白检查有浓缩现象，
血清
淀粉酶
可能增
高，
并可出现
黄疸
。
导致梗阻的 原因是输入袢和输出袢呈交叉位置，
输入袢在后，
输出袢在前，如后者系膜牵拉过紧，形成索带 状，可压迫后面的输入袢肠管，造
成输入袢空肠和十二指肠残端的闭袢性梗阻。
如梗阻为完全性 ，
肠腔内压力过高，
引起肠壁血流循环障碍，可发生肠坏死、穿孔
;
过长的空 肠输入袢穿过空肠输出
袢系膜与横结肠系膜之间的孔隙，形成内疝而发生绞窄性梗阻、坏死和穿孔。