中医肝病治法

2021年3月3日发(作者：孕育小知识)
中医肝病治法






今天所讲“肝 病治法”
，是指中医的肝病，非指西医的
肝炎、肝硬化等肝病治法。但西医肝病，其症状所见， 往往
亦表现为中医的肝病，所以二者也有联系。然中医肝病，从
西医病名来说，则其包括范围甚 广，因此，如果我们对中医
肝病的治法，有了比较深入的了解和掌握，则在临床中对很
多西医疾 病，用中医辨证论治，会有很大的帮助。这是我为
什么选择“中医肝病治法”这个题目的主要目的。现仅 就我
个人的一点体会，和大家进行一次学术交流，难免有错误和
不全面的地方，请大家指正。< br>




一、肝的经脉走向






讲中医肝病，必须首先要提一下肝的经脉行径，因为这
一点是 中医诊断肝病的重要依据。






肝的经脉 为足厥阴经，起于足大趾的大敦穴，经足背内
侧上至足内踝前，再上从小腿前内则面，经膝部上行大腿内
侧面进入阴毛之际，
绕过阴器到小腹，
向上挟行于胃的两侧，
会属于肝脏与胆 腑相联络，
再上行穿过横膈，
散布于胁肋部，
再沿喉咙的后侧，上行和目系相连，再行 至额部，与督脉会
于头顶之百会穴。其支脉由目系下行于颊部内侧环绕口唇里
面；又一支脉从肝 脏分出，穿过横膈输注于肺，与手太阴肺
经相接。






上述足厥阴肝经的行径与肝病的部位关系，主要是有关
阴器、小腹或少腹以及胸胁肋 部、眼目部以及头部等疾病。






二、肝脏主要生理、病理与疾病的关系






1
、肝藏血






“肝藏 血”出于《灵枢·本神篇》
；又《素问·五藏生
成篇》
:
“
人卧血归 于肝，
肝受血而能视，
……”
；
王冰说
:
“
肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何
者
?
肝主血海故也。< br>”






临证常见由于肝不藏血而引 起各种血证，
如呕血、
便血、
衄血、妇女崩漏等；又肝血不足，引起肝病的证候及症状 ，
如血虚生风而致抽搐、震颤、肢麻，以及眼目视物不清、雀
目、神志不宁、多梦、失眠、惊恐 等。






2
、肝藏魂


“肝藏魂”出于《素问·宣明五气论》
；又《灵枢·本神》
篇：
“ 肝藏血，血舍魂。
”什么是魂
?
《内经》
：
“随神往来者谓
之魂，
”神与魂实际上都是一种大脑的活动。肝血不足，魂
不守舍，可见多梦、易惊恐、卧寐不 安、梦游、梦语、幻觉
等。如宋·许叔微之珍珠母丸
(
珍珠母、当归、熟地、人参、< br>酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、辰砂
)
即为治肝
经固虚内受风邪， 卧则魂散而不守，状若惊悸等症。










3
、肝主流泄






“疏泄”二字，最早见于《素问·五常政大论》
，在其
论及五运 常变中，谓木运之平气称“敷和之纪”
；木运之不
及称“委和之纪”
；木运之太过称“ 发生之纪”
。谓“发生之
纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化……”
。其意为< br>岁木太过，则开启布散阳和之气，以生发万物，春生之气上
发，则土得以疏泄。我体会，所谓土疏 泄，以人身脏腑讲，
应为肝木之气旺盛，则脾胃之土乃得以疏泄。内经明言“土
疏泄”不是言“ 木疏泄”
。






而“肝主疏泄”
，始于朱丹溪《格致余论》
。考该书“阳
有余阴不足论”
中：
“司疏 泄者肝也。
”
丹溪在本论中所指
“疏
泄”两字含义，似非今日我们所理解之“ 肝主疏泄”之意。
因为丹溪原文是“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有
相火，而其系上属 于心，心若火也，为物所感则易动，心动
则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。
”所以，肝司疏泄乃指月于脏相火动而精泄之
意。






今天我们所称之“肝主疏泄”
，是肝的条达疏畅之 性的
含义，是与肝气郁结相对而言，此可能从《素问·六元正纪
大论》
“木郁则达之” 而来。现从以下几个方面，来讲

“肝
主疏泄”的主要特性：






(1)
情志方面：
若肝气疏畅条达，则精神安和和疏畅愉快。
若由于情志所伤，特别是所谓“郁怒伤肝”
，则肝气失于疏
泄，
不能条畅气机，
则可表现为郁闷不乐、
心烦欲哭、
多疑、
善虑 等；
如气郁化火，
则可产生急躁易怒、
失眠或精神躁狂。






(2)
脾胃方面：肝的疏泄功能正常，则脾胃纳化 、升降功
能亦正常，
所谓土得木而达。
若肝失疏泄，
则脾胃气机失调，
可产生脘腹痛胀，
嗳气、
呕吐、
吞酸、
大便失调等。
正如清·唐
容川
《血证论·
脏腑病机论》
：
“木之性主于疏泄，
食气人胃，
全赖肝木之气以疏泄之。而水谷乃化，设肝之清阳不升，则
不能疏泄水谷，渗泻、中 满之证在所不免”
。






(3)
气血方面：肝气失于疏泄，在气分则为肝气郁结，肝
之本经气郁失调，则可发生胸胁胀闷作痛， 或发生梅核气、
疝气等。






如 气分不调，久则影响血分，如胁痛久而不愈，则常使
肝络瘀阻而成徵瘕积聚；又郁则生热，血热妄行，而 为各种
血证，如吐血、呕血、衄血、尿血等。






(4)
通利二便：肝生疏泄，肝病失其疏泄之职可引起大便
不通，
小便徵短少。
如吴鞠通医案中治单腹胀一案，
谓：
“肝
主疏泄，肝病则不能疏 泄，故二便亦不能宣通。
”






4
、肝主筋






《棂枢 ·九针论》五主。
“肝主筋”
；
《素问·六节藏象
论》
：
“ 肝者，其华在爪，其充在筋”
；
《素问·上古天真论》
：


“丈夫……七八肝气衰，筋不能动”
。临床上，凡筋病皆属
于肝，如抽搐、痉厥、强直、角弓 反张、震颤等。肝为风木
之脏，
所以这些症状，
皆称之谓肝风。
而引起肝风内 动之因，
有因热病，热极而生风者；有因热伤津液，津亏液竭而肝风
内动者；有因血虚，血不养 肝而肝风内动者；有因肾阴亏而
水不涵木而动肝风者。虽各种疾病不同，但表现皆为筋病，
而治 从肝风是一致的，且都可取得一定疗效。






5
、肝开窍于目






《素问·金匮真言论》
：


“东方色青、人通于肝，开
窍 于目、藏精于肝”
；
《灵枢·脉度》篇；
“肝气通于目，肝
和则目能辨五色矣 。
”临床上如夜盲为肝血不足，目赤为肝
火，肝


精血不足，则视 物不清，两目干涩，又“肝得血而
能视”
。因此，大凡目之病，主要从肝论治。当然眼科目病，
五轮八廓，与五脏均有关系，不局限于肝之一脏。






6
、肝主风





肝为风木之脏，肝属厥阴风木。所以肝主风，临床之诸
风掉眩，皆属于肝。风性不行，而为头痛；肝 风内动，而为
筋病，为肢麻、舌麻、口眼歪斜……等。






三、肝和其它脏腑关系




< br>要讲肝病治法，就一定要联到肝和其它脏腑的病机联
系。有的治肝之病，须治其他脏腑；有的其它 脏腑之病，由
于肝病所致，而须兼治其肝。所以谈肝病就相当复杂。现从
以下几方面讲几点主要 的脏腑关系：






1
、肝和胆


胆附肝，肝胆相互为脏腑，一表一里，一
阴 一阳，一升一降，有经脉相连。
《灵枢·天年》篇：人“五
十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始 灭，目始不明”
。
《东医
宝鉴·胆腑》
：
“肝之余气，溢人于胆，聚 而人精。
”说明古
代明确指出了肝胆相互的密切关系，现在治黄疸病，认为胆
汁溢于肌 表，而从肝论治。






肝胆之气，从升降 来说，肝之气主升，胆之气主降，这
在脾胃病中更为重要，一般胃气失降而上逆，从胆胃论治，
脾气下陷，常升肝脾之气。






当然，< br>以上是从肝胆之气升降来说，
但临床上治肝之法，
本身也有升降不同。如柴胡是升疏肝气 ，所谓木喜条达；如
吴萸、川椒、白芍之类是降泄而非疏肝之药，故笼统地讲疏
泄肝气，亦当分 析各有所宜。又如方剂来说，柴胡疏肝散、
逍遥散之类是升疏肝脾药，
温胆汤是泄降胆胃药。< br>治各不同，
当以此类辨。






2
、肝和脾胃


肝属木，脾胃属土，肝木克制脾胃，其
临床意义如何，主要体现在以下几个方面：






①肝气过亢乘胃：肝气过亢在肝脏本身为肝气上 逆而头
痛眩晕。因足厥阴肝经，上额交巅，又“诸风掉眩，皆属於
肝”
。肝气盛而克胃 。所谓肝气犯胃，则呕吐，其呕吐的特
点，常为呕吐酸苦。所以由头痛或眩晕而引起的呕吐，则常
须从肝治。例如吴萸汤之治干呕吐涎沫头痛者，吴萸为厥阴
本药为治肝气上逆引起之呕涎头痛。






②脾胃虚，肝木克土：如素有脾胃不足之证 ，如遇情怀
不适，或郁怒，则常引发脘腹作痛，或吞酸，或呕吐，或腹
痛泄泻等。






③脾胃虚而土不升木，则肝郁不舒；如脾胃不健，而常
伴胁肋胀满。






赵羽皇论遥逍散之用白术、
茯苓以及当归芍药时说 ：
“肝
木之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少
不能养肝也，盖肝为 木气，全赖土以滋培，水为灌溉。若中
气虚则九地不升而木困之郁；阴血少则木无水润而肝遂以
枯。
”这对我们治疗肝病，是有一定意义的，也就是治肝气
郁结，不能仅从柴胡、香附、青皮… …等所谓疏肝理气之法
来考虑。






④肝脾与血相关：肝藏血、脾统血，如妇女崩漏，有的
要从调理肝脾治疗。






3
、肝与肾


肝肾两脏关系最为密切，体现在以下几个
方面。






①同属下焦：如温病以三焦辨证，如传人下焦，实质上
主要是在肝肾两脏。






②母子相关：肾属水，肝属木，肝木依赖肾水之滋养。
所以肝阴不足，治须补养肾


阴。即虚则补母法。





③精血同源：肾藏精，肝藏血，肝血与肾精相互滋养，
故有
“肝肾同源”
之称。< br>肝为乙木，
肾为癸水，
故习惯称
“乙
癸同源”
。在疾病证候表 现常为肝肾同病，特别是老年人更
为常见。故治疗时常常肝肾同治。
《医宗己任编》高鼓峰治< br>肝肾的方剂就有滋肾生肝饮、滋肾清肝欢、疏肝益肾汤等，
历代不少方剂均为肝肾同治者。






①肝肾同藏相火：相火一般认为根源发自命 门，火动而
为患，常为阴虚之火。相火寄于肝肾二部，朱丹溪说：
“肝
肾之阴悉具相火 。
”虽然有相火寄于肝胆、三焦、心胞络，
主要者还是肝肾。朱丹溪说：
“胆者肝之腑 ；心胞络者肾之
配，三焦以焦言，而下焦司肝肾之分。
”所以治疗相火过旺
之阴虚证， 常须肝肾同治。






4
、肝与心


肝属木，心属火，木能生火，所以肝为母，
心为子。临床上依此理论治肝经实火，实则泻其子，而用泻
心火之法。






5
、肝与肺


肝属木，肺属金， 肺金克制肝木，临床上
肝火旺如清肝无效则用肺金以平肝木之法。又有肝火旺，则
反侮肺金，称 木火刑金，如胸胁痛、咳嗽气喘、咳血等症。






四、肝病治法






中医肝病是非 常复杂的，有的是由足厥阴肝经所通过的
部位，而诊为肝病，如疝气、少腹痛、胁痛、梅核气、头痛等；有的是由于脏腑间生克制化的病机变化而定其病在肝
者，如肝木犯胃、肝脾失调、肾虚肝旺等； 有的同肝脏本身
的病理变化而有各种不同的肝病，如肝阳上亢之头痛、肝风
上扰之眩晕、
肝风内动之震颤痉挛、
肝火上炎之目病……等。
又有肝与奇经八脉相关，所谓人脉隶于肝肾， 而与不少妇科
疾病有关。而各种肝病又有气血、寒热、虚实等不同的证候
表现，所以不能一一枚 举，现仅略述其大概。






至于治法，历 代以来，对同一种肝病，就可有不同的治
法和方药，所以就更为复杂。其中很多好的经验，都值得我们很好地重视。
现仅就个人管见，
作一归纳。
需要提出的是，
我认为清· 王旭高的《西溪书屋夜话录》对肝病治法，既有
理论概括，又是实际经验的总结，我体会对临床实践有很 大
的帮助。所以我基本上以此为基础，结合个人的一点体会来
谈对肝病的治法。现归纳为以下几 方面来讲：






(
一
)
肝气






肝脏从生理讲，
以血为体，
以气为用。
血属阴，
气属阳，
故 又称体阴而用阳。肝气之病，可因情志内伤，或脏腑间病
机变化，或外邪所引发。大致可归纳为以下两种 ：






1
、肝气郁结






肝气以调和畅达为顺，若肝气因各种原因而引起 郁结，
所谓肝郁不畅，常为肝脏本经的气分失调，其症状如下：






(1)
胁肋胀痛：胁肋为肝经所过之地，为肝之分野，故肝< br>气郁结则为胁肋胀痛。一般可用疏肝法，如柴胡疏肝散、逍
遥散加减，王旭高对肝郁胁痛的治法有 以下几个层次：






①疏肝理气法，如香 附、橘叶、苏梗、青皮、郁金。如
偏热者加丹皮、
山栀，
偏寒者加吴萸，
我认 为还可以加肉桂；
若夹痰加半夏、茯苓。对胸胁作痛属气分者，我有时用吴鞠
通香附旋复花汤< br>(
香附、旋复花、苏子、陈皮、半夏、茯苓、
苡仁，
痛甚加降香
)。
本方主要以香附、
旋复花疏肝调气通络，
常获得较好疗效。如一例病毒引起的非 特异性心包炎，症状
以胸痛为主，可闻心包摩擦音，经用上方，胸痛遂即缓解。
有一例结核性胸 膜炎，长期高烧不退，胸痛，虽用链霉素治
疗，效不明显，加用上方后，发热即退，症状亦减。






②疏肝通络法：若胸胁疼痛日久不愈，虽用疏肝 理气法
亦无效，则此为久痛人络，由气分累及血分，当以和血通络
之法。王旭高疏肝通络法用当 归须、桃仁、旋复花、泽兰、
新绛，其实《吴鞠通医案》中胁痛门，基本上是用这类方剂
如当归 须、桃仁、降香、旋复花、苏子、青皮、郁金、香附、
川楝子、新绛、桂枝……等。叶天士《临证指南医 案》中不
少医案亦用此等方法，实际上是一脉相承，祖方是张仲景治
肝著的旋复花汤。我对胸胁 痛久治不愈者，也常用此法加入
青葱叶，确有较好疗效。但对慢性肝炎之胁痛，则疗效似不
太理 想。






③柔肝法：胁肋胀痛用上述疏肝 法而无效，王旭高认为
用疏肝法而胁痛更甚则宜用柔肝法，药用当归、枸杞子、柏
子仁、牛膝， 偏寒加肉桂、苁蓉；有热加天冬、地黄。我体
会：肝气郁结不舒而胁痛，是由于肝血或肝阴不足者，此即
上面所讲“阴血少则木无水润而肝遂以枯，
”故用辛香调气
而无效。
除王旭高 之方外，
其他如魏玉璜之一贯煎
(
生地、
枸
杞、麦冬、当归、北沙参 、川楝子
)
，或滋肾生肝饮
(
熟地、
山药、山萸、丹皮、茯苓、泽泻 、五味子、当归、柴胡、白
术、甘草
)
，或滋肾清肝饮
(
熟地、山药 、萸肉、丹皮、茯苓、
泽泻、柴胡、白芍、山栀、枣仁、归身
)
。这些方剂均可酌情< br>选用。






(2)
“肝著 ，其人常欲蹈其胸上，先未苦时但欲饮热，旋
复花汤主之”
。这是《金匮要略》对肝著病的症状 及治法。
我根据其意，对临床上遇见有些病人主诉胸间痞闷不舒、喜
叹息，常以手捶胸则较舒， 这种症状，亦按肝著之意，从肝
气失调为治。单用旋复花汤，药力较轻，我常合王旭高疏肝
理气 法及按胸痹之治用枳实薤白桂枝汤
(
全瓜蒌、
薤白、
桂技、
枳壳、厚 朴
)
予以治疗，具体常用方如旋复花、制香附、青陈
皮、苏梗、橘叶、郁金、全瓜蒌、 薤白、桂枝、枳壳为主。
若久病气虚，则加入党参；疼痛者加入归须、丹参、青葱。
本方主要是 疏肝理气解郁，兼通胸中之阳气。若气滞络瘀作
痛，则再加入活血通络之法，也往往获得较好效果。





(3)
梅核气：
《金匮 》称为“炙脔”
；
《赤水玄珠》
称为“梅
核气”
。自觉咽中似堵，犹 如梅核在咽，吞之不下，吐之不
出。此病乃属肝气郁结挟痰，男妇皆能患之。
《金匮要略》以半夏厚朴汤
(
半夏、厚朴、苏叶、茯苓、生姜
)
加全瓜蒌、
橘 叶、贝母、桔梗、香附、竹茹等，再随证之寒热而加减出
入，有一定疗效。






(4)
噎膈证：该证属“贲门失弛缓症”
，或称“贲门痉挛”
(
不属食道癌之噎膈证
)
，常由情志郁结所致。病人食饮 不下，
发噎，甚则呕吐。噎膈证中医病因甚多，但此证我常以调理
肝气为治，常用旋复花、制香 附、青皮、陈皮、白芍、橘叶、
全瓜蒌、郁金、贝母、茯苓、沙参、丹参、荷叶、砂仁壳等，
也 就是以《医学心悟》之启膈散
(
沙参、丹参、茯苓、川贝、
郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵 头糠
)
加减。






(5 )
少腹痛：少腹部亦属肝经所过之地，为肝在腹部之分
路，故少腹部疼痛，亦属肝病主症之一。