糖尿病肾病

2021年3月3日发(作者：福州市第二医院)
糖尿病肾病的诊治

北京大学人民医院

李月红



糖尿病肾病是糖尿病最常见的一个并发症，
是导致终末期肾脏病最主要的原因，也是患者死亡的主要原因。
随着糖尿病患者的越来越多，
在
5-7
年以后 ，
因为糖尿病肾病引起终末期肾脏病甚至透析的患者数量会越来越多。
因此，糖尿病肾病一定要 早期诊断、早期治疗。

一、糖尿病肾病的诊断


（一）糖尿病肾病的概念

糖尿病肾病是一个非常广泛的一个概念，有广义和狭义之 分。广义的糖尿病肾病是指糖尿病导致的肾脏微
血管病变的出现，包括病理的异常和临床检验的异常，甚 至病理形态学的异常。狭义的糖尿病肾病是指糖尿病导
致肾脏临床检验的异常。

（二）糖尿病肾病的分期及临床表现

Mogensen
将
1型的糖尿病肾病分为
5
期，目前
2
型的糖尿病肾脏的损害，尝试参照了< br>1
型糖尿病肾损害的
分期。
ppt7
图表显示的是
1
型糖尿病肾脏损害的分期及临床和病理表现。

Ⅰ期：肾小球高滤过期。肾小球滤过率增加；血压正常；主要病理表现为肾小球肥大。
Ⅱ期：间断白蛋白尿期。肾小球滤过率增加或正常；间断的蛋白尿；病人的血压多数在正常范围之内；肾脏的病理表现为系膜基质的增宽和基底膜的增厚。

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期。肾小球滤 过率大致正常；病人可以出现持续的尿的白蛋白的增加；血压正常或
升高；肾脏的病理表现加重。

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期。肾小球滤过率下降；尿蛋白阳性；血压升高；病理表现进一步加重，部 分肾小
球硬化。

Ⅴ期：肾功能衰竭期。肾小球滤过率的下降，尿中可以发现大量的 蛋白尿，病人出现血压的升高；肾穿病
理，可以看到肾小球的硬化荒废，甚至肾小球间质纤维化和肾小管 萎缩。

（三）糖尿病肾病的发病机理

如
ppt6
图 片所示，首先是高血糖，血糖的升高可以引起氧化应激的异常，引起细胞因子的改变，
引起终末
期，糖激化终末期产物的增加。这两种因素最后导致了血管内皮和系膜的损伤和胶原的沉积，最后引起肾小球的< br>硬化和肾小管间质的纤维化。所以高血糖在整个疾病的发生过程中是一个始动因素。

肾小球滤过率的下降，尿中可以发现大量的蛋白尿，病人出现血压的升高，水钠的潴留。在肾穿病理上，
可以看到肾小球的硬化荒废，甚至肾小球间质的纤维化和肾小管的萎缩。

（四）糖尿病肾病的诊断

1.
尿液的筛查

糖尿病的 患者在
5-7
年以后，要注意尿液的检查。最早期最简单的检查方法就是筛查患者的尿白蛋白排 泄
率，或者
24
小时尿微量白蛋白的水平。鼓励患者每年进行一次尿微量白蛋白的筛查 ，尤其是糖尿病病史
5
年以
上的患者，当尿白蛋白的水平大于
30mg/g< br>的时候就要当心。一般来说，
1
型糖尿病的患者在确诊
5
年以后，要每
年筛查尿液的检查，
2
型糖尿病的患者因为合并多种危险因素，在确诊时，就鼓励患者 进行尿液的检查，检测的
频率一般是
3-6
个月。

2.
排除其他的肾脏病变

如果患者无糖尿病视网膜病变，表现为
GFR
下降过快，同时出现急剧增加的蛋白尿或肾病综合征，和难以
控制的高血压，出现活动性 尿沉渣，甚至在应用了
RASS
系统抑制剂
ACEI
或
ARB
以后，出现短期的
2-3
个月之内
的肾小球滤过率的下降大于
30%
的情况下，要引起高度的重视，患者可能合并了非糖尿病的肾病。

3.
确诊糖尿病的的诊断

（
1
）诊断糖尿病肾病具备的 条件：大量的白蛋白尿；微量白蛋白尿伴糖尿病视网膜病变；
1
型
DM
确诊< br>5-7
年。

（
2
）诊断糖尿病肾病的同时，我们一定要注 意除外有没有其他的肾病的可能。

（五）重视糖尿病肾病的早期诊断

如
ppt13
图片所示，糖尿病肾病进展早期比较缓慢，早期的治疗效果好，费用也低。因此， 一定要重视早
期糖尿病肾病。如果从
3
期左右尽早的发现、尽早的治疗，可以逆转到< br>2
期，甚至
1
期；当出现大量尿蛋白甚至
肾病综合征的时候，治疗就非 常棘手，治疗手段也非常匮乏。另外，早期的糖尿病肾病是多种心血管系统疾病的
高危的风险因素，如果 早期治疗了糖尿病肾病，也可以预防心脑血管事件的发生。所以如何早期逆转糖尿病肾病
至关重要。