乙肝治疗指南2010.zhuantidoc

2021年3月3日发(作者：打玻尿酸有副作用吗)
乙肝治疗指南
2010.02
抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要 治疗

一、摸清抗病毒时机



抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使
HBV D NA
水平
很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。


2010
年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，
HBV DNA< br>水平超过
1×
104
拷贝
/ml
和（或）血清
ALT
水平超过正常值上限
,
肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化

的乙
肝患者都需 要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，
也应该立 即开始抗病毒治疗。


乙肝治疗指南二、坚持长期抗病毒

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乙肝患者至少要坚持二年或二年半的口服抗病毒治疗才有可能科学停药


乙肝病毒生命力非常顽强，至今为止仍没有一种药物能够彻底消灭它。无论是干扰素还是核苷（酸）类似物只能抑制乙肝病毒的复制，
短期治疗
（
≤1
年）
停药后，
患者的
HBV DNA
水平都会出现大幅度反弹，
这说明乙肝治疗需要
“
长治
”
才能
“
久安
”
。





针对核苷
（酸）
类似物疗程，
《 中国乙肝防治指南》
建议：
大三阳乙肝患者治疗
1
年后，
如果
HBV DNA
水平转阴，肝功能正常而且实现了血清学转换，则需要再巩固治疗
12
个月；小三阳乙肝患者治疗
1
年后，
如果
HBV DNA
水平转阴 而且肝功正常，
则需要再巩固治疗
18
个月。
总之，
乙肝患者至少要 坚持二年或二
年半的口服抗病毒治疗才有可能科学停药。



乙肝治疗指南三、定期监测和随访

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每三个月监测一次
HBV DNA
水平、肝功能、乙肝五项


无论是乙肝携带者还是乙肝患 者都需要定期监测和随访，它承担着三大功能，不容忽视。第一，定期
监测可以判断疾病的进展。乙肝携 带者可依此决定是否需要抗病毒，而正在服药的肝炎患者则可了解到疾
病的进展，以防出现肝硬化、肝癌 。第二，通过监测可以尽早发现药物的副作用，及时进行干预防止出现
医疗事故。除了常规检查外，乙肝 患者还要根据某类药物的特点增加监测项目，例如
CK
水平、肌酐等。
第三，监测结果 还是检验疗效的
“
试金石
”
。如果效果不佳，医生可以根据病人的状况及时调 整治疗方案。





因此，患者需要积极配合医生，做好定期监测和随访，每三个月监测一次
HBV DNA
水平、肝功能、
乙肝五项等。



乙肝治疗指南四、选药遵守三少原则

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肝硬化、肝癌少，不良反应少和花费少


乙肝口服抗病毒需要长期治疗，选药要遵守
“
三少
”
原则：肝硬化、 肝癌少；不良反应少和花费少。乙肝
患者和医生进行充分沟通后，需要综合考虑这三方面的因素，选择最 适合自己的抗病毒药物。





减少肝硬化 、肝癌，从而延长生命，提高生活品质是乙肝治疗的终极目标。在乙肝治疗领域内具有里
程碑意义的4006
三年研究发现，通过核苷类似物（拉米夫定）
3
年治疗，可以把疾病进展 减少
55%
，肝
癌的发生减少
51%
。此外，
4006< br>研究长达
10
年随访数据显示坚持长期口服抗病毒治疗不仅可使肝纤维化
得到显 著改善，甚至可使个别患者早期肝硬化得到逆转。



乙肝治疗指南五、优化治疗，预防耐药

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?


根据
24
周检测结果进行优化治疗预防耐药发生

国内外多项临床试验证实，在口服抗病毒过程中，半年（
24
周）是关键时间点。此时，根 据检测结果，
可以进行优化治疗预防耐药发生。在治疗开始半年（
24
周）时监测病毒 水平，如果患者的
HBV DNA
小于
10
的
3
次方，说明 疗效非常理想，可以继续单药治疗。





如果治疗半年后，
患者的
HBV DNA
水平虽然下降了，
但是仍大 于
10
的
3
次方，
预示疗效不是很理想，
远期可能发生耐药 ，需要调整治疗方案。现在全球越来越多的医生建议，在保持原来单药治疗的基础上，
加用一种没有交叉 耐药位点的药物进行联合治疗，例如拉米夫定联合阿德福韦（替比夫定或恩替卡韦的处
理方式也类似）。 联合治疗不仅可以提高乙肝病毒的抑制率，而且能减少耐药的发生，提高病人的治疗疗
效。乙肝患者无需 过分担心耐药问题，目前通过优化治疗已经能预防耐药的发生。


结语：
乙 肝的抗病毒治疗较为复杂，但目前医学界已在这方面积累了相当多的经验，对于不同
病程病情的患者均有 不同的治疗方法。患者需要遵守以上五种抗病毒指南，相信对于乙肝的治
疗效果会令你满意。








甲状腺相关眼病规范性治疗


2010.03

甲状腺相关眼病协作组于
2002
年
9
月
7
日在西安成 立，就本病的诊断标准和治疗原则、观
察项目等达成一定共识，会上确定。

一、名称 ：甲状腺相关眼病
I-
Ⅲ型。伴甲功亢进者为
I
型，甲功正常为Ⅱ型，甲功低 下为Ⅲ
型。

二、诊断标准：

（一）临床标准：符合
W erner
分级法（
NOSPECS
）症状和体征者。

（二）影像标准：

1.
B
型超声：眶脂肪增厚、眼外肌肥大。测量肌肉及视神经宽度（仅作参考）
。

2.
CT
：包括水平和冠状位，眼外肌梭形肿大，眶尖密度增高，眶脂肪增殖，

眼球突出。观察肌肉形状、测量长度、宽度及厚度，长度以赤道前肌腱

长度加上由眼球赤道部至眶上裂内缘长度为准，宽度及厚度以测量肌腹

最肥厚处为准；另外测量肌肉及脂肪的
CT
值。

3.
M RI
：水平、冠状及矢状位，眼外肌、眶脂肪和眼球突出同
CT
。观察肌肉形状，测量 其
宽度、厚度及长度，观察肌肉和眶脂肪的信号强度
(
与颞肌对比
)
。

（三）实验室标准：

甲功全项必做，甲功正常者做
T3
抑制试验及
TRH
兴奋试验，
T3
不抑制或不全抑制，
TRH不兴奋或不全兴奋为异常。有条件者可查
Ab
、尿
GAG
，患者可有异常 增高。

三、治疗原则：

（一）药物治疗：

1.
单纯眼睑回缩者
:5-10%
胍乙啶眼液点眼或观察。明显影响外观或眼睑闭合不全者可采用 ：

（
1
）肉毒杆菌毒素
A
3-6u/0.1ml
局部注射；

（
2
）药物不敏感者手术矫正。

2.
皮质类固醇激素冲击疗法：

（
1
）适应症：

1
）未经正规皮质类固醇治疗；

2
）分级为
2-6
级的患者。

（
2
）用法：

甲基强的松龙
500-1000mg/日，静点
3
日，间歇
4
日为一疗程，可重复
2-4
疗程 。而后口服
强的松
60mg/
日，逐渐减量至
5mg
，维持
3-6
个月，可应用或联合应用环孢霉素
A
。

（
3
）注意事项：

1
）高血压、糖尿病患者慎用；消化道 溃疡、骨质疏松患者、有精神病家族史者，以及孕妇、
哺乳期女性患者禁用。

2
）监测血压、血糖、血电解质及肝肾功能。

3
）伴随口服镇静药，补钾补钙。

3.
免疫抑制剂冲击疗法：

（
1
）适应症：激素冲击疗法无效或有禁忌症者。

（
2< br>）用法：长春新碱
1.5-2mg
，环磷酰胺
400-600mg
，每 周一次，
7
日为一疗程，可重复
3
-4
个疗程。

（
3
）注意事项：

1
）用药前及用药期间监测血常规。

2
）未婚育患者慎用。

3
）长春新碱应在环磷酰胺之前使用，以避免作用下降。

4.
一般 治疗：病程较长、病情较稳定者适当予以皮质类固醇或免疫抑制剂，防止或减轻眶内
组织永久性损害。< br>
（二）放射治疗：

1.
适应症：药物治疗效果不佳或有禁忌症者，主要用于肌肉肥大和由其引起的视神经病变。
2
．照射剂量与方位：每周
10Gy
，累积量
20Gy
，总计量 不超过
25Gy
。采用侧位照射肌腹，
注意保护角膜、晶状体及垂体。

（三）手术治疗：

1
．眼眶脱脂减压术：适用于因眶脂肪增多引起的眼球突 出、眶压
T+1
者。

2
．眶壁减压术：适于药物及放疗无效、病情 严重者，如恶性眼球突出、暴露性角膜炎、视
神经病变。

以上两种手术甲功亢进者应慎重。

3.
眼外肌手术：适用于病情稳定
4-6
月之后的患者。

（四）其它：

1
．不提倡眶内注射治疗。

2
． 对症治疗：角膜溃疡、睑裂闭合不全者可采用眼膏、人工泪液、湿房、眼睑缝合术等。

四、治疗前后观察项目：

（一）临床表现：按
Werner
细目记 录各项症状和体征变化。治疗前后查矫正视力、眼球突
出度（
Hetel
眼突计）及眼 球运动度（弧形视野计或同视机）
。

（二）
影像学诊断：
治疗前后 的超声和
CT
对比。
在治疗后用
CT
或
MRI
测量 眼外肌最大宽
度、最大厚度和长度，与治疗前比较。为保证数据精确可靠，上述测量应在计算机上完成。

（三）实验室检查：甲状腺功能检测（包括
TSH-R
抗体）
。






高血压肾病介绍

2010.04


高血压肾病系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（ 又称高血压肾小动脉硬化）和恶性小动脉肾硬
化
并伴有相应临床表现的疾病



高血压肾病
的病史及症状：





年龄多在
～

岁以上
高血压病史
～
年以上
早期仅有夜尿增多
继之出现蛋白尿
个别病例
高血压
及
肾功能衰竭
就医指南
请点击链接查看

可因毛细血管破裂而发生短暂性肉眼血尿< br>冠心病
心力衰竭
但不伴明显
腰痛
常合并
动脉硬化
性< br>视网膜病
变
左心室肥厚
多
脑动脉硬化和
（或）
脑血管 意外史
病程进展缓慢
Kpa(
少部分渐发展成
肾功能衰竭
数肾功能常 年轻度损害和尿常规异常
且迅速发展
大量蛋白尿



高血压肾病
的
体检
发现：



一般血压持续性增高（
数动脉硬化性视网膜病变
/
常伴有血尿
恶性高血压 者舒张压需超过
肾功能进行性减退

mmHg
）
伴有明显心脑合并 症
Kpa
/
mmHg
以上）；有的眼睑和
/
或下肢浮肿心界扩大等；多
当眼底有条纹状
火焰状出血和棉絮状的软性渗出

支持恶性肾小动脉硬化症
诊断
伴有高血压脑病者可有相应的神经系统定位体征



高血压肾病的辅助检查：





（一）多为轻中度蛋白尿
少
可有血尿；早期血尿酸升高
小时定量多在
～
g
；镜检有形成分（红细胞
白细胞
透明管型）
血
尿
NAG
酶
β
-MG
增高
尿浓缩
-
稀释功能障碍；
Ccr
多缓慢下降

尿素氮
肌酐升高

肾小管功能损害多先于肾小球功能损害


（二）影像学检查肾脏多无变化< br>发展致肾功能衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出
左心室肥厚或扩大

现肾功损害；
心电图常提示左心室高电压；
胸部
X
线或超声心动图常 提示主动脉硬化



（三）临床诊断困难者在早期应作肾活检



高血压肾病的鉴别诊断：





应除外各种继发高血压
管炎
等病相鉴别



高血压肾病的治疗措施：




尤其是慢性
肾炎
高血压型

恶性肾小动脉硬化症应与急进性肾炎
系统性
血


一
早期
轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗
适当的体育锻炼等

保持良好的情绪
减肥
限盐
限酒
练气功及太极拳



二
可供选用的降压药物：①利尿剂；②
β
受体阻滞剂；③钙拮抗剂
?
虎苎?
?
紧张素转换酶抑制剂
ACEI
对肾脏的血流动力 学更有利
/
kPa
/
ACEI
降低尿蛋白优于其它的降血压药物使

（
ACEI
）
其中钙拮抗剂
血压有效地控制到正 常或接近正常（



三
mmHg
）能够预防
稳定 或延缓高血压肾损害
恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化
可静脉给药
< br>常用硝普钠
在合并有高血压脑病
～
视力迅速下降
颅内出
血等以 及不能口服药物时
血压



四
物



五



六
保持大便通畅
伴发高脂血症
力争在
小时控制血压
长压定能够迅速降低
适合恶性高血压的最初治疗
糖尿病
及高尿酸血症者
应给予相应的治疗

同时应用抗血小板聚集和粘附的 药
如潘生丁
阿司匹林等
可能有阻止肾小动脉硬化的作用
有肾功能不全时还应给 予非透析治疗和替代治疗

宜用清宁丸
莫家清宁丸
中药宜用柴胡枳桔汤
天麻钩藤饮等
















阵发性室上性心动过速


2010.05

阵发性室上性心动过速
（
PSVT
）
是一种临床上常见的由于折返运动的快速型心律失常，
它的特点是阵发性突然发作和突然停止，
发作时心率一般
160-220
次／分，
每次发作可持续
不及１秒或 持续数秒、数分、数小时、甚至数天，自动或经治疗后终止，部分可反复发作，
发作间歇期如常人，发作间隙长短不一，
发作时可刺激迷走神经、
使用药物、同步直流电或
经食道超速 调搏使心动过速终止，目前最有效、最彻底的治疗方法是射频消融治疗。

临床表现

1.
发病和终止常突然，其诱因多为情绪激动、体位突然改变、猛然用力、劳累或饱餐，
有时无诱因。

2.
多有心悸，胸闷，头颈部发胀，乏力。有的可出现出汗、多尿， 呕吐，四肢发麻等，
有时伴恐惧感。

休克
、抽搐发作（阿斯综合征），以及
心绞痛
、
急性心力衰竭
。

３
.
极少数可 有快而规则的心律，心率多有
160-220
次／分，第一心音强度不变，脉细
而快速 。

诊断依据

1.
发作时心率
160-220
次 ／分，心律规则，持续数秒至数天，不受体位、运动或情绪
激动的影响。

2.
心电图显示心率
160-220
次／分，
Ｒ－Ｒ间期规则或基本规则；
QR S
波群形态和正常
窦性心律的
QRS
波群相同，
QRS
时间 ＜
0.1
秒，
可有
ST
段压低和Ｔ波倒置；
Ｐ波形态不同于
窦性Ｐ波，或位于
QRS
波之后，或与Ｔ波重叠，不易辨认。

3.
临床电生理检查可确定心动过速时折返运动的部位。

治疗原则

.
发作时的治疗：
(1)
刺激迷走神经使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有< br>脑血管病
者禁
用），压迫眼球（
青光眼
、深或高度
近视
患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺
激咽喉引起恶心或呕吐。
(2)
药 物疗法：常静脉用维拉帕米（异搏定）、心律平、三磷酸腺
甘（
ATP
）、洋地黄类药 物等，但
预激综合征
旁路前传心室的（
QRS
增宽
)
患者应 慎用或禁用
洋地黄。
(3)
同步直流电复律：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过 量或低血钾者应慎
重使用。
(4)
食道或右房超速调搏终止心动过速。
2.
射频消融治疗：
是目前最有效、
最彻底
的治疗方法，可根治室上速

用药原则

1.
偶然发作、症状不重且无器质性
心脏病
患者可不必服药治疗；
2.
无器质性
以及眼病患者发作时可先用刺激迷走神经的方法使发作终止，无效后才使用药物治疗；
3.
发作时症状较重者首先异搏定或心律平静脉注射，
也可采用直流电复律和食道或右房超速调
搏终止发作，非预激综合征而伴心功能不全者首选西地兰静脉注射。
4.
发作频繁患者，宜
作射频消融治疗。



颈椎手术后的康复计划


2010.06
一、术后第
1
天（
24
小时）：

1
、休养体位：


颈椎前路术后：卧床休息，床头抬高
30
度，
有利于减少切口渗血。
每
2
小时适当变换体位，
防止压 迫性褥疮形成。可以仰卧、侧卧，侧卧位时应当保持枕头与肩同高。


颈椎后 路术后：可以仰卧、侧卧。特别必须注意仰卧位时不要压迫颈后部，
不垫枕头和毛巾
等。
以侧卧位为佳，
这样可以避免颈后部伤口以及内部的颈椎结构因为受到压迫出现问题，
影响< br>手术效果；
还可以避免切口引流管被压住导致积血在伤口内积存而出现意外情况。
侧卧位 时应当
保持枕头与肩同高，
枕头过高或者过低都可以因为颈部扭曲引发强烈不适感甚至疼痛。< br>对于后背
驼背畸形者，以侧卧位为佳，仰卧时需注意调整好颈背部垫枕的高度。每
2小时适当变换体位，
防止压迫性褥疮形成。

2
、颈部制动：


佩戴颈托限制颈部活动，避免颈椎伸屈、旋转， 包括扭头、点头。在翻身时注意保持颈部
中立正直，但应避免颈部扭动。

3
、饮食：


全麻苏醒后
4-6
小时可以进食水，以易消化的流食、半流食为主。

4
、术后止痛：


颈椎手术切口疼痛一般比较轻微，简单对症处理即可，大多无需止痛泵。

5
、重点观察：生命体征、呼吸道、引流管和四肢神经功能。


心电监护——观察血压、脉搏、心率、血氧饱和度等重要生命体征。


呼吸道——观察有无咽痛、胸闷、憋气、呼吸困难等情况，比较轻的可以雾化吸入、吸氧等
处理即可， 大多
2-3
天缓解，必要时也可能需要气管切开。


引流管 ——观察是否通畅，
引流量多少；
如果引流球因为积存了较多的陈旧积血或者气体而
几 乎完全膨起，请及时呼叫护士进行处理，以免过多积血留存在伤口内造成血肿或者引发感染。
必要时需要 重新调整引流管。


神经功能——观察四肢感觉运动功能，每半小时就要询问 观察手足上下肢的感觉运动状况，
如果麻木加重，范围扩大，特别是下肢活动力量和范围减小，需要及时 通报医护人员处理。
开始
四肢功能练习，可以配合按摩和弹力袜使用，预防下肢深静脉血栓形成 。

二、术后第
2-3
天（
24-72
小时）：

1
、引流管：


引流目的是伤口内的陈旧积血引 出，
一般
24
小时引流量小于
50
毫升，
医生会根据病情需 要
考虑是否拔除引流管。

2
、心电监护：


如血压、脉搏、心率、血氧饱和度等重要生命体征平稳，术后第二天就可以撤除。


体位与颈部制动：可以佩戴颈托侧身起卧，离床活动，
以拔管后再下床活动为宜。
最好 利用
学步车先练习行走，然后再逐步正常行走，但应避免颈椎伸屈、旋转，包括扭头、点头。

3
、饮食：


以易消化的半流食为主，若无咽痛等 不适，可以正常饮食。多吃含钙高、维生素高、高蛋白
的食物，促进伤口愈合。

4
、呼吸道：


可以继续配合雾化吸入，以减轻呼吸道症状。

5
、神经功能：


继续观察四肢感觉运动功能，特别是拔除引流管后< br>3-4
小时。注意体会观察四肢感觉运动功
能及头晕头痛、心慌胸闷、恶心呕吐等症状与 术前的变化，并及时与医生沟通。

6
、复查颈椎正侧位
X
线片，以观察颈椎序列和植骨及钢板螺钉位置情况。

三、术后第
4-7
天：


起身时佩戴颈托，侧身起卧，四肢可以做一些辅助的功能锻炼。


此 期间做术后颈椎
CT
、
MRI
的检查，
以便更好地了解你的病情和判 断手术效果，
方便后期康
复和复查。


术后
4-7
天时一般安排出院。
皮内美容缝合的不需拆线；
一般丝线缝合的，
颈前路术后 一周
拆线，颈后路术后
12
天拆线，可以到门诊或家附近拆线。

四、术后
4-6
周：


遵医嘱安排调整，注意本说 明特殊提醒。如果没有特殊情况，
手术及术后恢复顺利，计划术
后佩戴颈托一个月。术后
3
周就可以恢复办公室工作。术后
4-6
周之内，
日常生活和出门、
乘车
时均需要佩戴围领，保护颈椎。

五、术后第
6
周至
3
个月：


平 时不需要佩戴围领，
根据复查情况，
颈部可以逐步恢复活动。
出门、
乘车时需 要佩戴围领，
保护颈椎，以防万一。一般颈椎前路植骨愈合时间需要
3-6
个月，在植骨未完全愈合前，剧烈运
动或特殊体位都有可能造成植骨和钢板移位。

六、特殊提醒：


颈椎前路手术以后，
有时会出现短暂时期 的发音嘶哑、
饮水呛咳等现象，
有时还会出现一侧
或者两侧上肢、肩背、前胸等部位的 酸痛、刺痛或者麻痛感，这多数是由于颈前软组织或者神经
根因为手术受到的牵拉和刺激所致，经过一段 时间的治疗和休养就会恢复正常。


接受颈椎后路椎管扩大手术的患者：有时在手术后
2-3
天
（个别情况术后一周）
时出现一侧
三角肌 无力，
表现为上臂抬臂困难，
医学上称为

颈
5
神经根麻痹< br>
，
这个现象是由于原来非常狭
窄的颈椎椎管扩大以后，
脊髓获得减压的 同时还移向后方，
在这一过程中神经根会受到一定的牵
拉。手术后
2-3
天， 伤口内正常的水肿反应达到最高峰，有时就表现为短暂时期的神经根麻痹。
经过治疗和休养，
3 -6
个月以后就恢复正常，一般不会留下后遗症。


接受颈椎后路手 术的患者：
术后
2-6
周内，
均应避免双手持拎重物，
以免影响颈后 部的组织
愈合和康复。