-
********************
****************
合同编号：
甲方：
********************
乙方：
******************
签订日期：
年
月
日
审核：
总经理审核：
第
1
页
共
17
页
审计：
审批：
职工医疗体检协议书
合同编号：
签订地点：
********************
甲方：
********************
乙方：
********************
经甲乙双方友好协商，
关于甲方职工的各类医疗、
体检达成协议
书如下：
一、
职工体检分类、内容、价格和费用承担。
1
、
职
工上岗前体检
结算价格：按附件列表中的协议价格结算。
体检项目及内容：
按附件列表
“岗前
1
、
岗前
2
、
岗前
3
、
岗前
4
”
的体检项目执行。
甲方应聘员工必须按企业要求提交体检报告，
体检费用由应聘员
工自行支付。
2
、
在
岗职工每年开展的健康体检
结算价格：按附件列表中的协议价格结算。
体检项目及内容：
按附件列表< br>“岗前
1
、
在岗
2
、
在岗
3
、在岗
4
、
在岗
5
”的体检项目执行。
甲方所有员工每年健康体检一次，体检费用由甲方承担。
3
、
职
工离岗前体检
结算价格：按附件列表中的协议价格结算。
体检项目及内容：
按附件列表
“离岗
1
、
离岗
2
、
离岗
3
、
离岗
4
”
第
2
页< br>
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17
页
的体检项目执行。
甲方职业危害岗位的离职员工必须按企业要求提供体检报告，
体
检费用由甲方承担。
二、
付款和结算方法
1
、
甲方在收到乙方发票后十日内以现汇支付，
付款遇节假日或特
殊情况顺延。
2
、体检结算人数以甲乙双方核对确认的数字为准，每年年底结算一
次。
3
、乙方以
**********
系统下属各企业分别开票结算。
三、
服务方式和服务对象。
1
、
乙
方体检以上门（甲方企业内）服务为主，甲乙双方应共同做好
人员登记，合理安排体检工作。< br>
2
、甲方体检对象为：江苏
**********
有限公司、江苏长 阳金属材料
市场有限公司、
**********
市长江有限公司、
**** ******
市无缝
**********
总厂、
**********市金属制管厂、
**********
长江石
油专用管制造有限公司等
* *********
系统下属所有企业的员工。
3
、甲方所有职业危害岗位的员工离职前必须完成离岗体检工作。
四、
乙
方
作
为
甲
方
的
特
约
定
点
治
疗
机
构
，
***** *****
系
统
在
**********
参保的职工，
可享 受优先治疗的权利；
如遇需企业承
担医疗费用的，乙方应先治疗后结算医疗费用。
五、
违约责任
甲乙双方应遵循本协议书严格执行，
如有 违约按国家相关法律追
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究违约方责任。
六、
在协议执行过程中，双方如有争议共同协商解决，协商不成的
可向甲方所在地人民法院起诉。
七、
本协议书一式二份，甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生
效，有效期为三年。
八、
附件“体检收费标准”与本协议书具有同等法律效力。
甲方：江苏
**********
有限公司
乙方：
**********
代表：
代表：
签订日期：
年
月
日
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页
江苏
**********
有限公司
职业健康检查方案
方案名称
有害因素
合同编号
应收金额
岗前
1
（
CO
）
一氧化碳
107.9
元
有效期
协议金额
70
元
在岗状态
上岗前
职业健康检查项目
问诊
血压
身高体重
内科
外科、神经科
五官科
眼科
心电图
尿常规
问诊
收缩压、舒张压、脉搏
体重、身高、体重指数
心、肺、肝、脾
脊柱、四肢、皮肤、淋巴结、甲状腺、指鼻试验、病理反射、肌力、 三颤、
膝反射、皮肤划痕症、浅感觉、深感觉、指指试验、跟腱反射、软替运动
外耳、鼓膜、鼻中隔、鼻甲、鼻粘膜、咽喉、扁桃体、口腔
结膜、瞳孔、眼睑、角膜、其他眼疾
心电图
维生素
C< br>、
酮体、
尿蛋白、
比重、
尿液白细胞、
隐血、
酸碱度 、
尿液葡萄糖、
胆红素、亚硝酸盐、尿胆原
嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、 白细胞、中性细胞数、淋巴细胞数、单核细
胞数、
中性细胞比率、
淋巴细胞比率、单核细胞比率、
嗜酸性粒细胞百分比、
嗜碱性粒细胞百分比、红细胞、血红蛋白、红细胞压 积、红细胞平均体积、
平均血红蛋白量、
平均血红蛋白浓度、
红细胞分布宽度、
血小板、
血小板压
积、平均血小板体积、血小板分布宽度
血常规
肝功能
谷草转氨酶、
谷丙转氨酶、
碱性磷酸酶、
总蛋白、
白蛋白、
白球比、
球蛋白、
Y-
谷氨酰氨转肽酶、总胆红素、间接胆 红素、直接胆红素
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页
江苏
**********
有限公司
职业健康检查方案
方案名称
有害因素
合同编号
应收金额
岗前
2
（苯）
苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）
165.9
元
有效期
协议金额
107
元
在岗状态
上岗前
职业健康检查项目
问诊
血压
身高体重
内科
问诊
收缩压、舒张压、脉搏
体重、身高、体重指数
心、肺、肝、脾
外科、神经科
脊柱、四肢、皮肤、淋巴结、甲状腺
五官科
眼科
B
超
心电图
尿常规
外耳、鼓膜、鼻中隔、鼻甲、鼻粘膜、咽喉、扁桃体、口腔
结膜、瞳孔、眼睑、角膜、其他眼疾
肝脏、胆、脾脏、胰、肾脏
心电图
维生素
C
、
酮体、
尿蛋白、
比重 、
尿液白细胞、
隐血、
酸碱度、
尿液葡萄糖、
胆红素、亚硝酸盐、尿 胆原
嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、白细胞、中性细胞数、淋巴细胞数、单核细
胞数 、
中性细胞比率、
淋巴细胞比率、
单核细胞比率、
嗜酸性粒细胞百分比、嗜碱性粒细胞百分比、红细胞、血红蛋白、红细胞压积、红细胞平均体积、
平均血红蛋白量、
平均血红蛋白浓度、
红细胞分布宽度、
血小板、
血小板压
积、平均血小板体 积、血小板分布宽度
谷草转氨酶、
谷丙转氨酶、
碱性磷酸酶、
总蛋 白、
白蛋白、
白球比、
球蛋白、
Y-
谷氨酰氨转肽酶、总胆红素、间 接胆红素、直接胆红素
血常规
肝功能
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17
页
江苏
**********
有限公司
职业健康检查方案
方案名称
有害因素
合同编号
应收金额
岗前
3
（高温
+
粉尘
+
噪声）
其它粉尘，噪声、高温
231.9
元
有效期
协议金额
150
元
在岗状态
上岗前
职业健康检查项目
问诊
血压
身高体重
内科
问诊
收缩压、舒张压、脉搏
体重、身高、体重指数
心、肺、肝、脾
外科、神经科
脊柱、四肢、皮肤、淋巴结、甲状腺
五官科
眼科
X
光摄片
心电图
电测听
肺功能
尿常规
外耳、鼓膜、鼻中隔、鼻甲、鼻粘膜、咽喉、扁桃体、口腔
眼睑、角膜、结膜、瞳孔、其他眼疾
胸部
X
线摄片（
DR
）
心电图
左耳
500H
Z
、左耳
1000H
Z
、左耳
20 00H
Z
、左耳
3000H
Z
、左耳
4000H
Z
、左
耳
6000H
Z
、右耳
500H
Z
、 右耳
1000H
Z
、右耳
3000H
Z
、右耳
40 00H
Z
、右耳
6000H
Z
、左耳语频平均听阈、右耳语频平均听 阈、双耳高频平均听阈
FVC
、
FEV1
、诊断结果
< br>维生素
C
、
酮体、
尿蛋白、
比重、
尿液白细胞、隐血、
酸碱度、
尿液葡萄糖、
胆红素、亚硝酸盐、尿胆原
嗜酸 性粒细胞、嗜碱性粒细胞、白细胞、中性细胞数、淋巴细胞数、单核
细胞数、中性细胞比率、淋巴细胞比 率、单核细胞比率、嗜酸性粒细胞百
分比、嗜碱性粒细胞百分比、红细胞、血红蛋白、红细胞压积、红细 胞平
均体积、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度、红细胞分布宽度、血小板、
血小板压积、平 均血小板体积、血小板分布宽度
谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、总蛋白、白蛋白、白 球比、球蛋
白、
Y-
谷氨酰氨转肽酶、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素
血常规
肝功能
血生化
葡萄糖
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页
江苏
**********
有限公司
职业健康检查方案
方案名称
有害因素
合同编号
应收金额
岗前
4
（常规）
无
107.9
元
有效期
协议金额
70
元
在岗状态
上岗前
职业健康检查项目
问诊
血压
身高体重
内科
问诊
收缩压、舒张压、脉搏
体重、身高、体重指数
心、肺、肝、脾
外科、神经科
脊柱、四肢、皮肤、淋巴结、甲状腺
五官科
眼科
心电图
尿常规
外耳、鼓膜、鼻中隔、鼻甲、鼻粘膜、咽喉、扁桃体、口腔
结膜、瞳孔、眼睑、角膜、其他眼疾
心电图
维生素
C< br>、
酮体、
尿蛋白、
比重、
尿液白细胞、
隐血、
酸碱度 、
尿液葡萄糖、
胆红素、亚硝酸盐、尿胆原
嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、 白细胞、中性细胞数、淋巴细胞数、单核细
胞数、
中性细胞比率、
淋巴细胞比率、单核细胞比率、
嗜酸性粒细胞百分比、
嗜碱性粒细胞百分比、红细胞、血红蛋白、红细胞压 积、红细胞平均体积、
平均血红蛋白量、
平均血红蛋白浓度、
红细胞分布宽度、
血小板、
血小板压
积、平均血小板体积、血小板分布宽度
血常规
肝功能
谷草转氨酶、
谷丙转氨酶、
碱性磷酸酶、
总蛋白、
白蛋白、
白球比、
球蛋白、
Y-
谷氨酰氨转肽酶、总胆红素、间接胆 红素、直接胆红素
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