疑难病例

2021年3月3日发(作者：运动处方)
肖翠芳（护士长）发言：各位护理姐妹们下午好，今天组织
大家进行一次疑难病例讨论，帮助责 任护士找出更好的护理
方案，以至于今后遇到这类疾病能提供更好的护理服务。下
面请责任护士 冉雪娇汇报病史汇报。

冉雪娇（责任护士）汇报病史：患者
53
床，冉启元 ，男，
82
岁，家住酉阳县城，土家族，初中文化，职工医保，已退
休，育有
2
子，配偶及子女均体健。患者因：发热
3+
天。
于
2017
年
04
月
07
日
11
时
13
分入院，轮 椅推入病房，
神志恍惚，
精神稍差，
平卧位休息，
查体合作，
对答欠 切题，
入
院
：
T36.7
℃
,


P108
次
/
分
,


R22
次
/
分
,


BP120/80 mmHg
。查体：贫血貌，精神差，食欲差，高枕
卧位休息，查体合作，对答欠切题，只能回答 姓名，骶尾部
可见
2
处
4cm
×
4cm
不可分期的 压疮，
右侧臀部可见
4cm
×
3cm
不可分期的压疮，左足跟可见< br>4cm
×
3cm
不可分期的
压疮，
左足外踝可见
2c m
×
3cm
不可分期的压疮，
左足背外
侧可见两处
2cm< br>×
2cm
不可分期的压疮，左侧肩胛部可见
6cm
×
5cm< br>不可分期的压疮，右足背外侧可见
3
处
4cm
×
4cm
不可分期的压疮，左侧肘关节可见
4cm
×
3cm
Ⅳ期压
疮，左手 腕关节及食指、拇指关节各一处不可分期的压疮。
双肺呼吸音减弱。左侧肢体肌力约Ⅱ级。入院诊断：< br>1.
发热
原因待查：肺部感染？上呼吸道感染？尿路感染？
2.
心律失
常：
窦性心动过速

3.
高血压病
3
级

极高危

4.
脑梗塞后遗症
期

5.
脑萎缩

6.
褥疮。患者既往有

高血压病
史
9+
年，最高
血压值不详，目前未口服降压药物。
4
年前患脑梗塞，目前
遗留左侧肢体乏力不适，生活不能自理，有脑萎缩病史。无
吸烟、饮酒史， 无食物、药物过敏史。无经济负担，配合情
况服从，家属对其患者疾病相关知识不了解。此次住院由家< br>属照顾。入院分风险评估：跌倒风险因素评分：
55
分。
压疮
风险评分 ：
7
分。疼痛评分：
2
分。日常生活状态评分：
0
分。入院 后遵医嘱给予：内科护理常规、一级护理、低盐低
脂普食、病重、测血压
Bid
，中心 供氧、心电监护、压疮换
药、完善血常规、肾功能、肝功能、降钙素原相关检查。入
院
后
辅
助
检
查
：
入
科
时
心
电
图
提
示
：
窦
性
心
动
过
速
。
(2017-04-07)
血常规
（
5
分类）
:
红细胞数目

2.68 10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓度

79.0 g/L
↓、中性粒细胞百分比

89.1 %
↑，
肾功能Ⅱ
:
尿素

8.59 mmol/l
↑，电解质
:
钾

2.46 mmol/l
↓↓、
钠

154.0 mmol/l
↑，
C-
蛋白反应
:C-
反应蛋白

77.900 mg/l
↑，降钙素原（金标）
: 1.74 ng/ml
↑，
N
末端脑钠肽
: 1375.4
pg/mL
↑，血凝Ⅱ
: D-
二聚体

1.12 mg/L
↑，电解质
:
钾

2.81
mmol/l
↓
、钠

149.9
mmol/l
↑
、氯

112.4
mmol/L
↑
。
(2017-04-08)
肝功能
II:
总蛋白

56.5 g/l
↓、白蛋白

28.5 g/l
↓，血脂Ⅱ
:
高密度胆固醇

0.79
mmol/ l
↓，陈治伐副主任医
师查房后示：患者病情重，降钙素原明显升高，尿常规可见
较多 白细胞，诊断尿路感染明确；褥疮感染重明确；结合既
往病史，
肺部感染可能性大，
及 时完善胸部
CT
检查
（
4- 11
）
今日冉旋医师查房：患 者饮食极差，无咳嗽咳痰，无发热。
查体：精神稍差，高枕卧位休息，查体合作，对答欠切题，
且合并低蛋白血症，给予复方氨基酸注射液、多种微量元素
注射液补充营养。
(2017-04 -12)
血常规（
5
分类）红细胞数
目

2.19
10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓度

65.0
g/L
↓、中性粒细
胞百分比

82.8
%
↑。
(2017-04-12)
肝功能Ⅰ
:
总蛋白

57.0
g/l
↓、白蛋白

27.3
g/l
↓。肾功能Ⅰ
:
尿素

2.58
mmol/l
↓、
肌酐

41.0
umol/l
↓、尿酸

70
umol/l
↓，电解质
:
钾

5.42
mmol/l
↑、钠

136.0 mmol/l
↓。
20 17
年
04
月
13
日：患者
饮食极差，多处褥疮，且合并低 蛋白血症，请示曾恋副主任
医师指示给予人血白蛋白输注。
2017
年
04< br>月
14
日患者饮
食极差，多处褥疮，且合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指示给予人血白蛋白输注。
2017
年
04
月
15
日 患者饮食
极差，多处褥疮，合并低蛋白血症，请示曾恋副主任医师指
示给予人血白蛋白输注。< br>
(2017-04-15
复查
)
血常规（
5
分类）
:
白细胞数目

2.8 10
＾
9/L
↓、
红细胞数目

1.76 10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓度

51.0 g/L
↓↓、血小板数目

121.0 10
＾
9/L
↓、中性粒细胞百分比

77.5 %
↑。肝功能Ⅰ
:
总蛋白

58.3 g/l
↓
、
白
蛋
白

28.4
g/l< br>↓
。
2017
年
04
月
16
日
患< br>者
查
(2017-04-15)
血常规（
5
分类）
:
血红蛋白浓度

51.0 g/L
↓↓。
曾恋副主任医师查看病人后 指示予输注红细胞悬液纠正贫
血。
2017
年
04
月
17< br>日曾恋副主任医师查看病人后指示予
输注红细胞悬液
200ml
，纠正贫血。于
2017
年
04
月
17
日输入红细胞悬液
400m l
。
2017
年
4
月
18
日
19:40< br>，
测体
温
39.2
，
遵医嘱给予安乃近
0.5g肌肉注射，
复测体温：
37.8
，
全天体温波动在：
36.5< br>～
39.2
之间。
(2017-04-19)
复查血
常规（< br>5
分类）
:
红细胞数目

2.57
10
＾
12/L
↓、血红蛋白浓
度

76.0 g/L
↓、血小板数目

88.0 10
＾
9/L
↓、中性粒细胞百
分比

80.2 %
↑、
淋巴细胞百分比

15.7 %
↓、
单核细胞百分比

2.7 %
↓、红细胞压积

23.10 %
↓、红细胞分布宽度变异系数

16.50 %
↑、红细胞分布宽度标准差

57.50 fl
↑、血小板压积

0.08 %
↓，
肝功能Ⅰ
:
谷丙转氨酶

7.0 U/L
↓、
谷草转氨酶

11.0
U/L
↓、
总蛋白

54.1 g/l
↓、
白蛋白

28.2 g/l
↓、
白球比

1.09
↓，
肾功能Ⅰ
:
肌酐

40.0 umol/l
↓、尿酸

125 umol/l
↓，电解质
:
钾

2.81 mmol/l
↓、总钙

1.79 mmol/l
↓、磷

0.63 mmol/l
↓、二氧化碳

21.6
mmol/l
↓。胸部
CT
示：
1.
右肺上叶后
段、右肺中叶、双肺下叶散在片絮状高密度影，考虑感染。
2.
双侧胸膜增厚，右侧胸膜见钙化，双侧胸腔积液。
3.
冠
状动脉壁散在钙化 。
2017-4-23-13:23
接到检验科危急值报
告
:
< br>血钾
2.35mmol/L
，
遵医嘱予以静脉补钾，
间断口服补
钾。
(2017-04-23)
复查电解质
:
钾

2.90 mmol/l
↓、
钠

138.2
mmol/ l
。
(2017-04-19)
血常规（
5
分类）
:
中性粒细胞百分
比

80.2 %
↑。
(2017-04-24) 07:00
测体温：
38.0
℃，当天体