内科个案护理

2021年3月3日发(作者：珠海医院)
广州中医药大学附属骨伤科医院

个

案

护

理

所属专科：












内科





















题目：
应用中医辨证施护模式对一例咳嗽患
者的护理




























科室：
















内科





















姓名：


































提交日期：











2016-8-22

















字数：
















4600















带教老师姓名：










1
广州中医药大学附属骨伤科医院


目

录

前言
............................1


病例介绍
........................4


护理过程
......................
5-10


讨论
............................11


小结
............................12


体会
............................13






2
广州中医药大学附属骨伤科医院



一、

前言

中医护理历来在祖国医学整体 观、辨证观的理
论指导下强调人是一个以脏腑、经络、气血为内在
联系的有机整体，
强 调人体与自然界与社会的关系，
进行辨证施护。辨证施护是在将四诊所收集到的有关
资料、症状 和体征，通过分析辨清病因、病位、病性
以及邪正之间的关系，概括判断为何病、何证，并在
此 基础上确定护理诊断并制定相应的护理计划，最终
通过实施不同的护理措施解决问题的一种行之有效的< br>中医护理形式
[1]
。

咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如
《医
学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸
之则满，只受得本脏 之正气，受不得外来之客气，客
气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏
腑之病气， 病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，
一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气
不 清失于宣肃，迫气上逆而作咳。外邪袭肺现将护理
过程汇报如下：




3
广州中医药大学附属骨伤科医院

二、病例介绍
< br>1
、
简要病史：患者黄本，男，
88
岁，因“反复
咳嗽咯痰< br>2
年，声音嘶哑、吞咽困难
3
个月，加重一
天”，于
2016 -07-22 16:15
收入院。入院时症见：
患者神清，精神一般，咳嗽咯痰，痰多色白 ，无气促
胸闷，声音嘶哑，伴吞咽困难，纳少，无腹胀腹痛，
无恶心呕吐，无发热，无头晕头痛 ，
5
日未解大便，
小便可。体格检查（舌脉象）：
T
：
36 .7
°
C P
：
88/
分
BP
：
97/48mmHg
神志清楚，精神一般，营养差，发
育正常，慢性面容，
自主体位，
查体合作，
对答合理。
舌红，苔少，脉沉细。辅助 检查：血常规（抽血），
红细胞
2.68
×
10~12/L
↓，血红 蛋白：
0.88g/L
↓，红
细胞压积：
0.250
↓，
中 性粒细胞比率
:80.8%
↑，
淋巴
细胞比率：
11.2%
↓；淋巴细胞数：
0.5
×
10~9/L
↓，
血小板压积：
0.130%
↓，有核红细胞比率：
0.000%
。
有核红细胞绝对值：0.000
×
10~9/L.
中医诊断：咳嗽

肺脾亏虚。西医诊断：
1
、咳嗽咯痰查因：慢性阻塞性
肺病？
2
声音嘶哑、
吞咽困难待查：
食管肿瘤？

无
既往史，无 药物过敏史及家族遗传史。入院已做入院
宣教，床头已悬挂各种警示牌，嘱其多休息，饮食宜
健 肺益脾之品
。



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三、护理过程

（一）清理呼吸道无效

1.
评估：患者痰液过多，不能进行有效咳嗽排痰

2.
目标：患者主诉痰液减少，能进行有效的方法咳嗽
排痰

3.
措施：

（
1
）
改善病室环境
保持环境整洁、舒适，减少环境的不良刺激，特别是
避免尘埃与烟雾的刺激。维持适宜的室温（18-20
℃）
与湿度（
50%-60%
）注意保暖，避免受凉。

（
2
）补充营养与水分



适当补充水分， 给予高蛋白、高维生素饮食，不
宜油腻辛辣等刺激性食物。病人情况允许时，每日保
证饮水量保 持在
1500ml
以上，
足够的水分可以使呼吸
道粘膜病变修复和黏膜湿润， 增强纤毛的活动能力，
防止分泌物干结，有利于痰液的排出。

（
3
）促进咳嗽排痰

（
1
）
湿化呼吸道 ：
适用于痰液粘稠而不宜咳出者。
常
用雾化吸入，要严格掌握氧气流量，雾量适中，氧 气
流量太小，雾液颗粒太大，不宜进入下呼吸道。雾化
的药液量也不宜过多，
一般雾化 时间以
10-20min
为宜


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（
2
）
胸部叩击与胸部震 荡：
适用于长期卧床、
久病体
弱、排痰无力病人。胸部叩击的方法：为病人取侧卧位，
医护人员双手手指并拢，
手背隆起，
指关节微屈，
手腕部放松，迅速 而规律地从肺底由下向上、由外向
内叩击胸壁，震动气道，边拍边鼓励病人咳嗽，以进
一步促进 痰液排出，每侧肺叶反复叩击
1-3min
。操作
力度、时间和病情观察叩击力量适中 ，以病人不感到
疼痛为宜，叩击时避开乳房、心脏及骨突处。

（
3
）深呼吸帮助咳痰，进行深呼吸（收缩腹部），在
吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后< br>进行，这样，可使痰液从气道深部向大气道移动，而
后咳出。


< br>（
4
）机器吸痰：适用于痰量较多、排痰困难，尤其是
昏迷病人、
已行 气管切开者。
每次吸引时间少于
15s
，
为防止吸痰引起低氧血症，应在吸痰 前、中、后适当
提高吸入氧浓度。
（
5
）定期翻身，改变体位。卧床时
可采用的体位有左侧卧位、右侧卧位、仰卧位及俯卧
位，各种卧位可交替进行。

4.
评价：患者主诉痰液减少，能自行有效咳嗽排痰。


（二）营养失调：低于机体需要量——与吞咽困难，
机体消耗过多有关


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1.
评估：营养状况差

2.
目标：患者营养状况改善，体重增加。

3.
措施
:


（
1
）根据病情设计合 理的膳食结构，向病人家属推
荐食物营养成分表和热量要求。

（
2
）
尽量选择适合病人口味的食物，
告知病人家属病
人应少食多餐。
病人进餐时 ，
给病人充分的咀嚼、
吞咽时间，
喂饭速度不要快，
饮食以质软、
少 渣、
清淡易消化、
少量多餐为原则，
素食为主、
荤素
搭配。
指导患者家属正确的饮食原则。
定时进餐，
细嚼慢咽，不宜过饱。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、肥腻、带刺、带壳、粗纤维、干硬
的食物。
鼓胀明显者应限制饮水量，
每日饮水量
不超过
1000ml
。

（
3
）监测病人体重，
每周
1
次。
动态观察病人体重的
变化以了解患者 营养摄入的情况，加强口腔护
理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲

（
4< br>）遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查
检查结果，以指导治疗。

（
5
）遵医嘱予耳穴压豆，取穴肝、胃、脾等穴位，以
补脾健胃。

4.
评价：患者营养状况得到改善，体重有所增加。


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