消化性溃疡的规范化治疗

2021年3月3日发(作者：痦子怎么去掉)



案例分
析

消化性溃疡的规范化治
疗

王日

消化性溃疡是临床上最常见的消化系统疾病之一，是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡，也
< br>包
括食管溃疡、胃空肠吻合口溃疡；其局部粘膜损伤超过粘膜肌层，因溃疡的形成与胃酸、胃蛋< br>
白酶的
消化作用有关而得名。消化性溃疡主要发生于胃和十二指肠，因此又称为胃、十 二指肠溃

疡。本病可
发生在任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，而胃溃疡多见于 中老年。男性比女性

多见。消化性溃
疡也是全球常见病，一般认为，人群中约有

10%
在其一生中患过消化性溃疡。目

前进行的规范化治疗也是近年来消化性溃疡治疗的一大进展，因此了解对其规范治疗是非常重要

的。
我们将首先了解消化性溃疡的发病原因、发病机制，临床表现、诊断要点，之后结合案例分

析掌握消
化性溃疡的规范治疗措施。

第一部分

消化性溃疡的临床特点及药物治疗原则

对于消化
性溃疡，我们首先来了解它 的病因和发病机制，在正常生理情况下，胃和十二指肠

具有一系列防御和
修复机制，

能够抵抗胃酸

/
胃蛋白酶，

及其他有害物质的侵袭和损害，

以维持黏

膜的完整性。只
有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸

/
胃蛋白酶侵蚀黏膜而导致溃疡形

成。随着消化内镜
检查的普及、

H
2
受体拮抗剂

( H
2
RA)
和质子泵抑制剂

( PPI)
的问世，非甾体类抗

炎药

( NSAID)
的广泛应用及对幽门螺杆菌

( Hp)
在消化性溃疡病发生中作用的认识，

使近二十年来

对
消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革，尤其是

PPI
及根除幽门螺杆菌在消化性溃疡病

治疗
中的应用，降低了消化性溃疡的发病 率和各种并发症发生率，使患者的生活质量得到很大提

高。因
此，进行规范化治疗意义重大。

一、消化性溃疡的临床特点

(
一
)

病因和发病机制

发病机制主要是胃十二指肠黏膜的损害因素和粘膜自身防御

-
修复
(
保护
)
因素失衡，

导致胃

酸
-
胃蛋白酶自身消化，

使黏膜组织受到损伤的结果。

在正常生理情况下，

胃十二指肠黏膜经常受

到胃酸、胃蛋白酶、和摄入的各种有害物质的侵袭，但却能抵御这些侵袭因素的损害，维持黏膜

的完
整性，这是因为胃十二指肠黏膜具有完善而有效的防御和修复机制，足以抵抗胃酸∕胃蛋白

酶侵蚀黏
膜而形成溃疡，只有当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸∕胃蛋白酶 侵蚀黏膜导

致溃疡形成。

也就是说溃疡的发病与否，

取决于黏膜的侵袭力的强弱和黏膜自身防卫能力的强弱，

其中有侵袭力
的因素包括：微生物
(
Hp)
、胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶、药物
(
—
NSAID)
、乙醇

等。黏膜的防卫力指：粘膜屏障、粘液、

HCO
3

分泌、前列腺素

E
的细胞保护和细胞更新、表皮

生长因子和黏膜血流量等。当侵袭力超过防卫力作用时就会产生溃疡。目前认为的病因有

1
．幽门螺
杆菌感染为消化性溃疡病最重要的发病原因之一。

2< br>．非甾体类抗炎药是消化性溃疡病的主要致病因
素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。
3
．胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要的作用。

4.

某些药物，

如糖皮质激素、

抗肿瘤药物、

抗凝剂也可诱发消化性溃疡病，

也是上消化道出血
不

可忽视的原因之一。

5
．吸烟、饮食因素、遗传、胃

-
十二指肠运动异常、应激、心理因素等在消化性溃疡病发病中起

一定作用。

（二）

临床表现

上腹痛是消化性溃疡的主要症状，部分患者可无 症状或症状较轻以致不为患者
所注意，而是

以出血、穿孔等并发症为首发症状。

1.

典型的消化性溃疡有如下临床特点：

①

慢性过程，病史数年至数十年。

②

周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦是长短不一，短者

数
周，长者数年。

③

季节性发作，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳诱发。

④

发作时上腹疼痛呈节律性，胃溃疡多在餐后

0.5
～

1
小时出现疼痛，持续

1
～

3
小时后缓
解，

下次餐前消失，进食后又出现疼痛，呈现“进食→疼痛→缓解”的特征。十二指肠溃疡多为空腹

痛、
夜间痛，疼痛在进食

2
～
3
小时后出现，下次进食或服用抗酸药后缓解，呈现“进食→舒适→ 疼
痛”的规律。

⑤

其他症状：有上腹饱胀、反酸、嗳气、恶心、呕吐等，以及一些自主神经功能紊乱的表现，

部分
还有消瘦、贫血等。

2
．消化性溃疡的特殊类型

复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。

幽门管溃疡：位于胃远端，与十二指肠交界处。

球后溃疡：发生在十二指肠球部。

巨大溃疡：直径大于

2
㎝的溃疡。

老年人消化性溃疡：多在胃体上部甚至胃底部，溃疡常较大。

无
症状性溃疡：常以出血、穿孔为首发症状。

3
．消化性溃疡常见的并发症

①

上消化道出血：最常见。

②

穿孔

③

幽门梗阻

④

癌变：少数胃溃疡可发生，十二指肠溃疡则无。

（三）相关检查

1
．胃镜检查：

是确诊消化性溃疡首选的检查方法。

可直接观察胃十二指肠粘膜，

也可直接取活检

做病理和幽门螺杆菌检查，还可对良、恶性溃疡进行鉴别，是发现早期胃癌的重要手段。
2
．
X
线钡餐检查：适合对胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查者。

3
．幽门螺杆菌检测：是消化性
溃疡的常规检查项目，包括侵入性试验和非侵入性试验

①

侵入性试验：需要胃镜取胃黏膜活组织检测，如：快速尿素酶试验、黏膜涂片染色、幽门螺

杆菌
培养，聚合酶链反应。

②

非侵入性实验：

C
、

C
尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清幽门螺杆菌抗体。

13
14
4
．胃液分析和血清胃泌素测定：

胃溃疡患者的胃酸分泌正常或低于正常，

多数十二指肠溃疡患者

的胃酸分泌增高。主要用于疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。

（四）诊断要点

慢性病程、典型的周期性、节律性上腹疼痛，且上腹疼痛可为进食或抗酸药物所缓解，结合

胃
镜或者

x
线钡餐，

以及胃黏膜活组织病理检查即可明确诊断。

幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。

还需要注意与以下疾病相鉴别：如功能性消化不良 、慢性胃炎、十二指肠炎、胃黏膜脱垂、胃癌、

胃
泌素瘤、胆石症、慢性胆囊炎等。

二、消化性溃疡的治疗

（一）消化性溃疡现代治疗原则

在

1983
年罗宾·沃伦得和巴里·马歇尔发现

Hp
以前，消化性溃疡的治疗主要采用抗酸剂中

和胃酸、抑制胃酸分泌和增强黏膜防卫能力的药物。虽然可以使溃疡愈合，但停药后易复发。自

发现
幽门螺杆菌是消化性溃疡的主要病因后，

加用抗菌药物，

可明显降低复发率，

彻底治愈溃疡。

但
是大多数抗菌药口服后，在低

PH
值环境中，其抗菌活性降低，且不易穿透粘液层作用于细菌，

所以用单一抗菌药物不能根除

Hp
，需与抑制胃酸分泌的药物配伍使用。

随着对消化道溃疡认识的

不
断提高，治疗手段也在不断完善、规范。

1910
年，对消化道溃疡认识的第一次飞跃是，“无酸，无溃疡”
---
制酸成为治疗消化性溃

疡的核心。

1983
年，对消化性溃疡认识的第二次飞跃是，“无幽门螺杆菌，无溃疡”
---
根除幽门螺杆

菌成为治疗消化性溃疡的常规。

经过研究表明，

超过

90%
的十二指肠溃疡和

80%
的胃溃疡都是由幽

门螺杆菌引起的。因此

2005
年

10
月

3
日也把诺贝尔生理医学奖颁给了两名澳大利亚的科学家，

巴里·马歇尔和罗宾·沃伦得，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌

---
幽门螺杆菌。

近年来发现，

Hp
人群感染率发达国家为

25%
～
50%
，发展中国家达

50%
～
90%
，但

Hp
感染人
群

中仅有

10%
发生消化性溃疡，这就 与消化道粘膜防御修复能力有关，因此目前认为“粘膜屏障健

康，无溃疡”
---
胃黏膜保护剂是消化性溃疡治疗的重要部分。

（二）药物治疗种类及作用机理

（
1
）

碱性抗酸剂

主要是中和胃酸，直接作用病灶部位，持续阻止胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜 的
损害，促进溃疡

愈合。常用的有碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化镁、氢氧化铝、碱式碳 酸铋、铝碳酸镁
等，以上种种，

一些可致便秘，一些可致腹泻，故常将两种或多种联 合或制成复方制剂使用。以增加
疗效，减少

副作用。临床常用的有：碳酸氢钠（小苏打）、复方氢氧化铝（胃舒平）、海藻酸

-
氢氧
化铝

-
三

硅酸镁（盖胃平）、铝碳酸镁（达喜）、复方铝酸铋（胃必治）、维

u
颠茄铝（斯达舒）等。此

类
药物副作用极少，有些可能导致大便性状的改变，有的可影响某些抗生素的吸收。

（
2
）

抑制胃酸药物：

①

H
2
受体拮抗剂（

H
2
RA
）

可抑制基础及刺激的胃酸分泌，代表药物如： 西咪替丁、雷尼替
丁、法莫替丁、尼扎替丁、

罗沙替丁。临床上适用于根除幽门螺杆 菌疗程完成后的后续治疗，及某些
情况下预防溃疡复发的

长程维持治疗。使用推荐剂量的各种

H
2
受体拮抗剂溃疡愈合率相近，不良
反应发生率低。价格相

对低廉。抑酸作用最强的是法莫替丁、罗沙替丁，雷尼替丁和尼扎替丁次之，西咪替丁最弱，副

作用
较少见，主要有乏力、头晕、嗜睡、腹泻、白细胞减少、转氨酶增高等。

②

质子泵抑制剂（

PPI
）

主要能明显抑制壁细胞分泌小管膜中质子泵（即

H+-K+-ATP
酶）的排

H+
作用，从而阻断胃酸

的分泌。抑酸作用比

H
2
RA
更强、持续时间更长。与

H
2
RA
相比，

PPI
促进溃疡愈合的速度较快，

溃疡愈合率较高，因此特别适合于难治性溃疡或

NSAID
溃疡患者不能停用

NSAID
时的治疗。另外

PPI
与抗生素的协同作用较

H
2
RA
好，故 在根除幽门螺杆菌的方案中是最常用的基础药物。使用推

荐
剂量的各种

PPI
，对消化性溃疡的疗效相仿，不良反应均少。临床常用的药物有奥美拉唑、兰

索拉
唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。本药副作用少，主要有腹泻、头痛、恶心、皮疹等 。

（
3
）胃黏膜保护剂：

可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面，促进其愈合。常见的有：

①

胶体铋

在水溶解中呈胶体状态，在酸性环境中，失去其稳定性，以铋盐的形式与溃疡 渗出
液中的蛋

白质结合，形成保护膜，覆盖于溃疡面，增加胃黏膜抵抗力，促进溃疡 愈合。另外还有杀灭
幽门

螺杆菌的作用。口服后吸收极少，可使粪便呈黑色。临床常用的药物有：胶体次枸橼酸铋钾（丽

珠得乐）、枸橼酸铋雷尼替丁、胶体果胶铋等，副作用少见，偶有恶心、呕吐。肾功能不全者忌

用。

②

硫糖铝

本药是硫酸蔗糖的氢氧化铝盐 ，与胃液混合溶解后释放出氢氧化铝和硫酸蔗糖，前
者中和胃

酸，后者与蛋白质渗出物结合形成一层保护膜，

促进溃疡愈合。

另外还能吸附胃蛋白酶和
胆汁酸，

以减少对胃黏膜的损害。再有能促进内生 前列腺素的合成和释放，维持胃黏膜的完整性和正
常的

黏膜微循环。还能吸附表皮生长因子在溃疡处浓集促进溃疡愈合。所以对消化性溃疡有较好的疗

效。本品不易吸收，副反应少。常见的副作用是偶有便秘。

③

前列腺素类

具有抑制胃酸分泌，调节胃液酸度；增加胃十二指肠黏膜上皮细胞的更新 ，促
进黏膜上皮细

胞生长的功能。还能促进黏液分泌，刺激上皮细胞分泌碳酸氢盐中 和胃酸，增加胃黏膜
血流量，

有细胞保护作用。因此加强了胃黏膜屏障对损害因素的 抵抗力，起到了对胃黏膜的保护作
用。临

床常用的药物有：米索前列醇、罗沙前列醇、利奥前列素、阿巴前列素等。主要用于

NSAID
溃疡

的预防。常见的副作用是短暂头痛、恶心、腹痛、腹泻或便秘，因可引起子宫收缩，所以孕妇禁

忌。

（
4
）

根除幽门螺杆菌治疗
< br>对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，无论是初发还是复发、活动
还是静止、有无并发症，

均应予以根除幽门螺杆菌治疗。根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，还能
预防溃疡复发， 从而


彻底治愈溃疡。目前发现对幽门螺杆菌有杀灭作用的药物有三大类：① 铋剂

②质子泵抑制剂③

抗菌药，常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑及替硝唑、四环素、呋喃唑酮、左氧氟沙

三）治疗措施

消化性溃疡主要采用内科治疗，目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发、避免并

发
症。治疗应采用综合性措施，进行有计划有疗程地规范化治疗。

1.

一般治疗：包括有规律的生活，避免劳累和精神紧张。改变不良生活习惯，注意饮食规律，
< br>戒
烟、酒；避免过冷过热和刺激性大的食物如香料、浓茶、咖啡等。避免对胃有刺激的非甾体抗< br>
炎药
（

NSAID
）如阿司匹林、吲哚美辛等，即使未有服用亦要告诫患者今后慎用。

2.

保护胃黏膜常用有：

（
1
）硫糖铝：成人，每次

1
ｇ，每日

4
次，餐前

15
～
30
分钟及晚上睡前口服。连续应用不宜超

过

8
周。

（

2
）枸橼酸铋钾：成人，

110
～

120 mg/
次，每日

4
次，餐前半小时及睡前嚼碎后吞服。

4
周
一个

疗程，连续服用不超过

8
周。

（
3
）胶体果胶铋：

150mg
，每日四次，餐前

1
小时及睡前服用。

（

4
）米索前列醇：
成人，

（
5
）其他：替普瑞
酮、

3
．抑酸治疗常用有：

200 μｇ
/
次，每日

4
次，餐前及晚上睡前
口服，

达喜、麦滋林颗粒、表皮生长因子等。

4
～

8
周为一疗程。

1
）质子泵抑制剂（

PPI
）：如

20mg/
次，每日

1
～
2
次口服。

奥美拉唑：成人，

兰
30mg/
次，每日早晨一次口服。

40mg/
10< br>～
20mg/
次，每日晨一次，整片吞
索拉唑：成人，

次，每日早晨一次，整片吞服。

泮托拉唑：成人，

雷
贝拉唑：成人，

埃索美
服。

20mg/
次，

拉唑：成人，

2
）
H
2
受体
：如

每日

2
次，整片吞服。

拮抗剂

H
2
RA
)
西咪替丁：
成人，


800mg
，
每日睡前口服，

400mg/
次，每日

2
次口服。

或

雷尼替丁：

2
次口服。

成人，

300mg
，

150mg/
次，每日

每日睡前口服，
法莫替丁：

成人，

40mg
，每日睡前口服，或

20mg/
次，每日

2
次口服。

尼扎替丁：

成人，

300mg
，每日睡前口服，
4
．根治幽门螺杆菌（

Hp
）：
或


150mg/
次，每日

2
次口
PPI
或胶体铋为

（
1
）

一线方案：

首次根治，

目前推荐的各类根除

Hp
治疗方案中最常用的是
以

基础加上两种抗生素的三联疗法，

即

PPI
／铋剂

+2
种抗生素，

两种抗生素多为克拉霉素、

阿莫西

林或甲硝唑的任意两种配伍，近年来因甲硝唑和克拉霉素的耐药率在增加，所以可用呋喃唑酮代

替，
但要注意其有周围神经炎和溶血性贫血的不良反应。阿莫西林可用四环素替代。甲硝唑可用

替硝唑替
代。治疗时用标准剂量

PPI
／铋剂

+2
种抗生素，疗程

7
～
14
天。一般采用

10
天疗法，