第三章 外科疾病护理 第二节 神经外科

2021年3月3日发(作者：银黄胶囊)
第二节神经外科


一、颅内压增高患者的护理

【知识要点】

1.
了解颅内压增高的诱因。

2.
熟悉颅内压增高引起的头痛的护理重点及脱水剂使用过程中的注意事项。

3.
掌握颅内压增高患者的安全管理。


【案例分析】

患者，男性，
25
岁，因

头痛、视物模糊伴走路不稳
2周

来院就诊，行头颅
MRI
提示
:
①松果
体区 占住
;
②梗阻性脑积水。入院查体
:
T
36.4
℃
,
P
78
次
/
分，
R
18
次
/
分，
BP
130/
80
mmHg
，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约为
2.5 mm
，对光反 应灵敏，眼球活动各方向
运动正常，双手睁眼指鼻试验稳定，闭眼时不稳定。直线行走睁眼稳定，闭眼不 稳定，患者
主诉头痛与体位有关，夜间平卧时头痛较常发生，
且程度较重，站立时头痛明显减轻 ，
疼痛
评分
10
分。入院后即给予
20%
甘露醇
2 50ml ,28 h
，头痛症状明显改善，疼痛评分
5
分。患者
于
2013
年
6
月
4
日在全麻下行松果体区肿瘤切除术，术后安返 NICU
。


选择题

1.
颅内压增高患者常采用
:(B)
A.
头高
45
°卧位

B.
头高
30
°卧位

C.
平卧位

D.
侧卧位


2 .
诱发患者颅内压增高的因素有
: (D)
A.
剧烈咳嗽

B.
情绪激动

C.
便秘

D.
以上选项都正确


3.
与该患者相关的护理诊断有
: (ABCD)
A.
头痛

B.
潜在的脑疝

C.
潜在的脑灌注异常

D.
潜在的体液不足


4.
对于有颅高压的患者，我们给予的饮食指导是
: (ABCD)
A.
少食多餐

B.
剧烈呕吐时暂禁食

C.
避免刺激性食物

D.
进食清淡、易消化、高维生素食物


简述题

5.
对于患者因颅高压引起的头痛，我们护理的重点是什么
?
答
:
①评估头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化。②避免咳嗽、弯腰、用力活动等以
免加重头 痛。③遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。


6.
患者在使用脱水剂
20%
甘露醇过程中，护士应注意观察什么
?
答
:
①观察输注的速度
(20%
甘露醇
250ml
应在
30
分钟内输完
)
及效果评价
(
患者有无主诉疼痛< br>缓解、血压下降、条件允许的情况下监测颅内压的变化
)
。②严密监测每小时尿量及24
小时
出人量。③监测血、电解质、肾功能和血渗透压的变化。④皮肤黏膜的护理。⑤保 护血管、
选择粗直的血管，甘露醇为高渗药液，输注过程中防止药液外渗而引起的组织坏死。


思考题

7.
该患者出现视物模糊伴走路不稳，入院后我们在安全管理上要注意哪些
?
答
:
①评估患者跌倒的危险程度，加强巡视，协助生活护理，陪检
;
②卧床 休息并抬高床头

30
°卧位
;
③充足给氧，保持呼吸道通畅。


二、急性脑疝患者的护理

【知识要点】

1.
了解急性脑疝并发下肢深静脉血栓的预防措施。

2.
熟悉急性脑疝两种类型的主要区别。

3.
熟悉急性脑疝患者使用呼吸机期间肺炎的预防措施。

4.
熟悉急性脑疝并发下肢深静脉血栓的用药注意事项。

5.
掌握急性脑疝的急救措施。

【案例分析】

患者，男 性，
69
岁，一天前起床刷牙时突发头晕，双上肢抽搐，后出现意识不清，并伴有呕
吐 来院就诊，头颅
CT
示
:
①小脑蚓部血肿
;
②蛛网膜下腔出血及脑室内积血。于
2013
年
6
月
11
日平车入院。患者有

脑干梗死

年，左侧肢体行动不利，有< br>
血高糖及高血脂

病史。查
体
: T 38.8
℃
,P 86
次
/
分，
R 16
次
/
分，
BP 140/80 mmHg
，浅昏迷，双侧瞳孔直 径约
3mm
，对
光反射消失。
颈部稍抵抗，
气管插管，
因呼 吸微弱，
给予呼吸机辅助呼吸，
双侧巴氏征阳性。
入院后急诊在全麻下行血肿清除+
脑膜扩大修补十去骨瓣减压术，术毕安返
NICU
。术后第
2
天患者出现左下肢肿胀、皮温增高，床边
B
超提示下肢深静脉血栓，给予抬高制动，遵医嘱使用低分子肝素纳
3100
μ
l/12h
。


选择题

1.
对于该患者，当癫痫发作时首要的护理措施为
: (A)
A.
保持呼吸道通畅

B.
使用抗癫痫药物

C.
按压肢体

D.
吸氧

2.
对于此类老年术后患者，早期进行床上活动的原因
: (D)
A.
血管弹性差、血管壁损伤时血液处于高凝状态

B.
有高血糖、高血脂病史

C.
卧床及膝后垫软枕使下肢静脉血流缓慢或瘀滞

D.
以上选项均正确


3.
对于此类患者，我们如何预防下肢深静脉血栓的发生
: (ABCD)
A.
活动肢体

B.
尽量避免在下肢穿刺

C.
使用弹力袜

D.
使用间歇加压装置


4.
避免颅内压骤然增高而导致脑疝发生的各种诱因
: (ABCD)
A.
呼吸道梗阻

B.
剧咳和便秘

c.
癫痛发作

D.
情绪激动


5.
使用低分子肝素的注意事项有
: (ABCD)
A.
避开硬结和伤口，注射时必须提起皮肤形成皱褶，从皱褶最高点垂直进针
B.
选择腹部脐周上下
5cm
、左右
10cm
的位置

C.
注射完后稍停留片刻，再快速垂直拔针

D.
注射后要严密观察局部出血情况及全身有无出血倾向


简述题

6.
本例患者在受伤后不久出现呼吸微弱，
随后出现瞳孔 对光发射消失，
根据你的经验，
病人
可能发生了哪类脑疝
?
此类脑疝早期典型的临床表现是什么
?
临床上常见脑疝的类型还有
哪些及典型临床表现
?
答
:
枕 骨大孔疝
(
小脑扁桃体疝
)
，
早期典型的临床表现
:
以延髓急性损害表现为主，
早期可出
现呼吸变化，甚至呼吸骤停。还有小脑幕切了迹疝
(
颞叶沟回疝
)
，典型的临床表现
:
患侧瞳
孔出现一过性 缩小，进而逐渐开始散大，对光反应迟钝甚至消失。


7.
患者使用呼吸机期间，怎样预防呼吸机相关性肺炎
?
答
:
①抬高床头
30
°
~45
°。②口腔护理< br>4
次
/
日。③接触病人前后洗手。④使用手套。⑤早
期活动，
经常性变化体位。
⑥加强气道湿化，
管理分泌物黏度。
⑦气囊压力保持在
25 ~30cmH20
。
③用声门下可吸引导管直接吸出气囊上的分泌物。⑨防误吸
:肠内营养管应超过幽门，营养
液由营养泵持续输入。⑩每周至少
1
次行下呼吸道分 泌物培养加药敏。


⑦思考题

8.
当患者发生急性脑疝时，护士应立即采取哪些急救措施
?
答
:
首先判断脑疝的类型，是枕骨大孔疝还是小脑幕切迹疝。

(1 )
立即保持呼吸道通畅，球囊辅助呼吸，气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，及时清除呼吸
道的分 泌物。
(2)
建立两条静脉通道，立即遵医嘱静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米
等，以降低颅内压。
(3)
做好紧急术前检查和术前准备。若为枕骨大孔疝或存在幕上脑积水< br>的患者，
立即协助医生做床边钻颅脑室穿刺脑脊液体外引流术。
(4)
严密监测 病情
:
严密观察
瞳孔、呼吸、心率、血压的变化，如有异常，及时汇报医生，对症处理 。
(5)
遵医嘱使用呼
吸兴奋药、肾上腺素、碳酸氢钠等，观察药物的效果及不良反应 ，应经常巡视，确保输液针
头在血管内，防止高渗溶液漏出血管外引起组织坏死。


三、脑积水患者的护理

【知识要点】

1.
了解两种不同脑积水的主要区别。

2.
熟悉脑积水患者的术前护理要点。

3.
熟悉脑积水术后低颅压的观察及处理。

4.
掌握脑积水患者术后的护理注意事项及出院指导。

【案例分析】

患者，男性，
1 9
岁，于
2012
年
10
月
30
日住院行肿瘤切除术，术后病情好转出院，出院后
7
月余出现尿失禁，自觉视力、记忆力减退。于
2013
年
5
月行头颅
MRI
检查示
:
脑积水，于
2013
年
5
月
26
日入院。入院护理查体
:T 37.0
℃
,P 70
次
/
分，
R 18
次
/
分，
BP 155/ 90 mmHg
，枕部
可见一长约
10cm
的手术瘢痕
;
双侧视力粗测减退
1m
处看手指数，四肢肌力
IV
级。在与患者交< br>流过程中发现其有焦虑症状，焦虑评分
8
分，随即给予心理疏导，留家属陪护后，焦虑症 状
明显改善。
于
6
月
18
日在全麻下行脑室
---
腹腔分流术，术后安返
ICU
。
术后
2
小时，患者自行坐起，主诉腹痛，随后主诉头晕并伴有呕吐，立即给予平卧位后好转。


选择题

1.
该患者可能的护理诊断有
:(D)
A.
焦虑

B.
自理能力缺陷

C.
有受伤的危险

D.
以上选项均正确


2.
你认为该患者的脑积水为何种类型
? (A)
A.
梗阻型脑积水

B.
交通型脑积水

C.
常压性脑积水

D.
先天性脑积水


3.
患者在术后出现以下哪些表现，考虑为发生低颅压
? (ABC)
A.
额部和枕部疼痛

B.
头晕

C.
恶心、呕吐和体位有明显关系

D.
血压为
160/95mmHg

4.
该患者术后出现腹痛，护士应给予的饮食指导是
: (ACD)
A.
少食甜食

B.
少食坚硬的食物

C.
清淡、易消化、高维生素饮食

D.
少食多餐

简述题

5.
对于本例患者，护士如何做好术前护理
?
答
:
①严密观察生命体征变化，特别是意识、瞳孔的变化，询问有无恶心、呕吐等病 史。警
惕颅高压的发生。
做好甘露醇使用期间的护理。
②脑积水加重时，
协助 医生做腰穿持续引流
术，引流期间遵守无菌原则，准确记录引流液的性状、量及患者的意识变化。③饮食 应为清
淡、
易消化、
富含纤维素的食物。
④做好心理护理，
帮助患者 及家属树立起战胜疾病的信心，
积极配合治疗。⑤预防并发症
:
颅内压增高时避免搬动 ，抬高床头
30
°，保持呼吸道通畅、
及时吸出呼吸道分泌物。
⑥做好抢救 器械、
药品的准备，
必要时气管切开。
⑦做好术前准备。


6.
脑积水患者的出院健康教育有哪些
?
答
:
①脑积在分 流术后患者须注意保护头部，防止颈部损伤。②半年内不能剧烈运动，身体
活动时不可用力过猛，
以免扭曲、
拉断分流管。
③教会患者及家属按压压力泵的技巧、
次数，
防止 引流管堵塞。
④注意分流管排斥反应如皮肤薄弱处出现红肿破溃，
但排除颅内及腹腔感
染。⑤嘱患者门诊随访，如出现头痛、呕吐、腹痛、胃肠道不适等表现，应及时来院就诊。


7.
梗阻性脑积水和交通性脑积水的区别在哪里
?
答
:
梗阻性脑积水是指病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环而形成。即第
四脑室出口以上部 位发生阻塞造成的脑积水。
也是脑积水中最常见的一种。
交通性脑积水是
指脑室外脑脊 液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水，
也有产生过多的脑脊液而导致的脑
积水。



思考题

8.
患者行脑室
-
腹腔分流术后，护理中应注意什么
?
答
:
①体位
:
平卧位
12
小时，不可突然抬高 头部。
②预防低颅压
:
观察意识、瞳孔、生命体
征的变化，注意有无头晕、 呕吐、面色苍白、出冷汗等低颅压症状，给予头低脚高位。③预
防感染
:
保持伤口敷料 清洁干燥，如渗血过多应请医生及时更换敷料。④脑室一腹腔分流术
后需常规禁食
8
小 时，
待胃肠功能恢复再进食。
⑤预防颅高压
:
由于导管被血块纤维蛋白原凝< br>块堵塞。出现头痛、呕吐、意识改变等症状，应及时汇报医生，可抬高床头
30
°。

四、颅脑损伤患者的护理

【知识要点】

1.
了解脑震荡主要表现及健康指导。

2.
熟悉颅脑外伤后昏迷病人家属的健康教育。

3 .
掌握颅脑损伤合并脑脊液耳漏患者的护理重点。

【案例分析】

患者，男性，
13
岁，
1
天前头部受到撞击，受伤时，患者有意识丧失，持续 约
30
分钟后，意
识恢复。受伤后
1
小时外院
CT
示

右侧顶骨凹陷性骨折，右侧顶叶脑挫伤，头皮血肿

于
2013年
6
月
8
日平车入院就诊。查体
: T 36.5
℃
,P 75
次
/
分，
R 18
次
/
分，
BP 125/ 85 mmHg
。患
者入院 后出现意识障碍进行性加重，呈浅昏迷状态，
GCS
评分为
6
分
(E1+V2 + M3)
，双侧瞠
孔等大等圆，约
2.5
mm
， 对光反射迟钝，左侧肢体肌力
II
级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征
阴性，右侧外耳道 有淡红色液体流出，右侧乳交突有瘀斑。转入我院后急查头颅
CT
示
:
右顶< br>叶硬膜外血肿。
急诊在全麻下行血肿清除
+
脑膜扩大修补
+
去 骨瓣减压术，
术后安返
NICU
继续
治疗。


选择题

1.
格拉斯哥昏迷评分法
(GCS)
是从哪几个方面进行评估
: (ABC)
A.
睁眼反应

B.
言语反应

C.
运动反应

D.
意识状态