护理记录

2021年3月3日发(作者：方朝晖)
康复科护理模板

一：发热






T
≤
38.5
℃，临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。T
≥
38.5
℃，临时医嘱下“物
理降温”或“布洛芬”则写护理记录。
（根据医嘱除特殊情况如：抽搐患儿体温未达到吃药
体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。
）

日期

时间

2016,.1.1
08:00
T
R
P
病
情
变
化
及
措施

患
儿
神
志
清楚，
精神反
应一般，
热性
面容，
四肢末梢暖，
予解衣
散热，
温水擦
浴，
遵医嘱予
布洛芬
3ml
口
服，
予用药指
导。



患< br>儿
出
汗
较多，
予少量
多次饮水，
勤
更换衣物 。


签名

38.5
116
30
xxx
08:30
38.0
110
27
xxx
09:00
37
103
24
xxx


*
发烧患儿不仅表现为热性面容，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。


































































日期

时间

2016,.1.1
08:00
T
R
P
病
情
变
化
及
措施

签名

38.5
116
30
患
儿
神
志
xxx
清楚，
精神反
应一般，
四肢
末梢冷，
遵医
嘱
予
布
洛
芬
3 ml
口服，予
用药指导，
保
暖严密观察。

08:30
38.0
110
27


患
儿
神
志
xxx*
清楚，
精神反
应一般 ，
四肢
末梢转暖，
予
解衣散热，
少
量多次饮水。


xxx
09:00
37
103
24


*
发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：
DXM
≠地塞米
松，
美林≠布洛芬混悬液，
赖氨匹林
0.2g静滴≠
0.9%
氯化钠
50ml+
赖氨匹林
0.2g
静 脉滴注。
体温每增高
1
℃，
p
则升高
10
次
/
分，记录时不可随意写患儿
p
次数。



二：腹泻患儿







日期

时间

2016.1.1
08:00
T
R
P
病
情
变
化
及
措施

签名：

37
130
30


患
儿
神
志
xxx
清楚，
精神反
应一般，
腹泻
黄
色
稀
水
样
便
3-5
次/
日，
量共约
xxml,
食纳差，
腹部
软，
皮 肤弹性
可，
遵医嘱按
时
予
静
脉
补
液治疗，
予饮
食
卫
生
指
导
并
加
强
臀
部
护理。


*
有脱水情况的，补液完应评估。


三：呕吐患儿

日期

时间

2016.1.1
08
：
00
T
37
R
130
P
30
病
情
变
化
及
措施

签名：

患
儿
神
志

清楚，
精神反
应一般，
食纳
差，
腹软，
颈
软
（
颈
抗
）
，
（
脱
水
情
况）
，
呕吐
3-5
次
/
日，呈非
喷射状，
呕吐
物
为
白
色
大
小
不
等
粘
液
样
物
量
约
50ml
，
遵医嘱
予
补
液
止
吐
对症治疗 。

11
：
00
37
．
2
128
29


患
儿
神
志

清楚，< br>精神反
应一般，
补液
现已结束，
暂
未见呕吐，
安静卧床入睡。


*
呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑 制胃粘膜剂时，可记录：遵医嘱予保
护胃粘膜剂对症处理。



四：吸氧：

日期

时间

2016.1.1
08:00
T
37
R
130
P
30
病情变化及措施

签名：

患
儿
神
志
清

楚，精神反应稍
差，三凹征 （
+
）
，
口唇微绀，
遵医嘱
予单侧鼻导管吸
氧1
升
/
分钟持续
吸入。
并抬高患儿
头肩部，
保 持呼吸
道通畅。





患
儿
神
志
清
楚，精神反应一
般。
持续单侧鼻导
管吸氧
1
升
/
分钟
吸入下。面色正
常，
口唇不绀呼吸
道通畅 。
，




患
儿
神
志
清
楚，精神反应一
般。
呼吸平稳，
已
于
12:00
遵医嘱停

08:30
37.2
128
29
12:10
37.2
128
29