-
精品文档
个人基本信息表
姓
名：
编号□□□
-
□□
-
□□□□□□
性
别
身份证号
本人电话
常住类型
血
型
文化程度
职
业
婚姻状况
医疗费用
0
未知的性别
1
男
2
女
9
未说明的性别
□
联系人姓名
工作单位
民
族
联系人
电话
出生
日期
□□□□
□□
□□
1
户籍
2
非户籍
□
1
汉族
2
少数民族
□
1 A
型
2 B
型
3 O
型
4 AB
型
5
不详
/ RH
阴性：
1
否
2
是
3
不详
□
/
□
1
文盲及半文盲
2
小学
3
初中
4
高中
/
技校
/
中专
5
大学专科及以上
6
不详
□
1
国家机关、
党群组织、
企业、
事业单位负责人
2
专业技术人员
3
办事人员和有关人员
4
商业、服务业人员
5
农、林、牧、渔、水利业生产人员
6
生产、运输设备操作人
员及有关人员
7
军人
8
不便分类的其他从业人员
□
1
未婚
2
已婚
3
丧偶
4
离婚
5
未说明的婚姻状况
1
城镇职工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险
3
新型农村合作医疗
□
□
/
□
/
□
支付方式
4
贫困救助
5
商业医疗保险
6
全公费
7
全自费
8
其他
药物过敏史
1
无
有：
2
青霉素
3
磺胺
4
链霉素
5
其他
暴
露
史
1
无
有：
2
化学品
3
毒物
4
射线
□
/
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7
脑卒中
8
重性精神疾病
9
结核病
10
肝炎
11
其他法定传染病
12
职业病
既
往
史
疾病
13
其他
□
确诊时间
年
月
/
□
确诊时间
年
月
/
□
确诊时间
年
月
□
确诊时间
年
月
/
□
确诊时间
年
月
/
□
确诊时间
年
月
手
术
1
无
2
有：名称
1
时间
/
名
称
2
时间
□
外
伤
1
无
2
有：名称
1
时间
/
名
称
2
时间
□
输
血
1
无
2
有：原因
1
时间
/
原
因
2
时间
□
父
亲
家
族
史
兄弟姐妹
□
/
□
/
□
/
□/
□
/
□
□
/
□
/< br>□
/
□
/
□
/
□
母
亲
子
女
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7
脑卒中
8
重性精神疾病
9
结核病
10
肝炎
11
先天畸形
12
其他
1
无
2
有：
疾病名称
□
1
无残疾
2
视力残疾
3
听力残疾
4
言语残疾
5
肢体残疾
6
智力残疾
7
精神残疾
8
其他残疾
厨房排风设施
1
无
2
油烟机
3
换气扇
4
烟囱
燃料类型
1
液化气
2
煤
3
天然气
4
沼气
5
柴火
6
其他
□
/< br>□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
□
遗传病史
残疾情况
生活环境
*
饮水
厕所
禽畜栏
1
自来水
2
经净化过滤的水
3
井水
4
河湖水
5
塘水
6
其他
□
1
卫生厕所
2
一格或二格粪池式
3
马桶
4
露天粪坑
5
简易棚厕
□
1
单设
2
室内
3
室外
□
。
1
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健康体检表
姓名：
编号□□□
-
□□
-
□□□□□□
体检日期
内
容
症
状
年
月
日
责任医生
检
查
项
目
1
无症状
2
头痛
3
头晕
4
心悸
5
胸闷
6
胸痛
7
慢性咳嗽
8
咳痰
9
呼吸困难
10
多饮
11
多尿
12
体重下降
13
乏力
14
关节肿痛
15
视力模糊
16
手脚麻木
17
尿急
1 8
尿痛
19
便秘
20
腹泻
21
恶心呕吐
22
眼花
23
耳鸣
24
乳房胀痛
25
其他
体
温
呼吸频率
身
高
腰
围
一
般
状
况
老年人健康状态
自我评估
*
老年人生活自
理能力自我评估
*
老年人
老年人
℃
次
/
分钟
cm
cm
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
脉
率
血
压
体
重
体质指数
（
BMI
）
左
侧
右
侧
次
/
分钟
/ mmHg
/ mmHg
kg
Kg/m
2
1
满意
2
基本满意
3
说不清楚
4
不太满意
5
不满意
1
可自理（
0
～
3
分）
2
轻度依赖（
4
～
8
分）
3
中度依赖（
9
～
18
分
) 4
不能自理（≥
19
分）
1
粗筛阴性
1
粗筛阴性
锻炼频率
1
每天
2
每周一次以上
3
偶尔
4
不锻炼
分钟
坚持锻炼时间
□
□
认知功能
*
2
粗筛阳性，
简易智力状态检查，总分
情感状态
*
2
粗筛阳性，
老年人抑郁评分检查，总分
□
□
□
年
□
/
□
/
□
体育锻炼
饮食习惯
吸烟情况
生
活
方
式
饮酒情况
每次锻炼时间
锻炼方式
吸烟状况
日吸烟量
开始吸烟年龄
饮酒频率
日饮酒量
是否戒酒
开始饮酒年龄
1
荤素均衡
2
荤食为主
3
素食为主
4
嗜盐
5
嗜油
6
嗜糖
平均
支
岁
平均
两
1
未戒酒
2
已戒酒，戒酒年龄：
岁
戒烟年龄
1
从不吸烟
2
已戒烟
3
吸烟
□
岁
□
□
1
从不
2
偶尔
3
经常
4
每天
近一年内是否曾醉酒
1
是
2
否
□
岁
饮酒种类
1
白酒
2
啤酒
3
红酒
4
黄酒
５其他
□
/
□
/
□
/
□
1
无
2
有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类
粉尘
防护措施
1
无
2
有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施
1
无
2
有
□
接触史
物理因素
防护措施
1
无
2
有
□
化学物质
防护措施
1
无
2
有
□
其他
防护措施
1
无
2
有
。
2
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口唇
1
红润
2
苍白
3
发绀
4
皲裂
5
疱疹
脏
器
功
能
视
力
听
力
运动功能
口
腔
齿列
1
正常
2
缺齿
3
龋齿
4
义齿
(
假牙
)
咽部
1
无充血
2
充血
3
淋巴滤泡增生
□
□
□
左眼
右眼
（
矫正视力：
左眼
右眼
）
1
听见
2
听不清或无法听见
1
可顺利完成
2
无法独立完成其中任何一个动作
□
□
□
眼
底
*
1
正常
2
异常
皮
肤
巩
膜
淋巴结
1
正常
2
潮红
3
苍白
4
发绀
5
黄染
6
色素沉着
7
其他
□
1
正常
2
黄染
3
充血
4
其他
1
未触及
2
锁骨上
3
腋窝
4
其他
桶状胸：
1
否
2
是
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
肺
呼吸音：
1
正常
2
异常
罗
音：
1
无
2
干罗音
3
湿罗音
4
其他
心
脏
腹
部
查
体
下肢水肿
心率
次
/
分钟
心律：
1
齐
2
不齐
3
绝对不齐
杂音：
1
无
2
有
压痛：
1
无
2
有
包块：
1
无
2
有
肝大：
1
无
2
有
脾大：
1
无
2
有
移动性浊音：
1
无
2
有
1
无
2
单侧
3
双侧不对称
4
双侧对称
足背动脉搏动
1
未触及
2
触及双侧对称
3
触及左侧弱或消失
4
触及右侧弱或消失
□
肛门指诊
*
1
未及异常
2
触痛
3
包块
4
前列腺异常
5
其他
乳
腺
*
外阴
1
未见异常
2
异常
阴道
1
未见异常
2
异常
妇科
*
宫颈
1
未见异常
2
异常
宫体
1
未见异常
2
异常
附件
1
未见异常
2
异常
其
他
*
心电图
*
尿常规
*
血常规
*
血红蛋白
__________g/L
白细胞
_______
×
10
/L
血小板
______
×
10
/L
其他
____________________________________
尿蛋白
_________
尿糖
_________
尿酮体
___ _______
尿潜血
___________
其他
____________________________________
9
9
1
未见异常
2
乳房切除
3
异常泌乳
4
乳腺包块
5
其他
□
/
□
/
□
/
□
□
□
□
□
□
空腹血糖
*
_________________mmol/L
或
___________________mg/dL
1
正常
2
异常
□
。
3
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辅
助
检
查
尿微量白蛋白
* _______________________________________mg/dL
大便潜血
*
1
阴性
2
阳性
□
糖化血红蛋白
* %
乙型肝炎
表面抗原
*
肝功能
*
1
阴性
2
阳性
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L
结合胆红素
μ
mol/L
血清肌酐
μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
肾功能
*
血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
甘油三酯
mmol/L
血
脂
*
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部
X
线片
*
1
正常
2
异常
B
超
*
1
正常
2
异常
1
是
2
基本是
1
是
2
倾向是
1
是
2
倾向是
1
是
2
倾向是
1
是
2
倾向是
1
是
2
倾向是
1
是
2
倾向是
1
是
2
倾向是
1
是
2
倾向是
6
其他
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
宫颈涂片
*
1
正常
2
异常
其
他
*
平和质
气虚质
阳虚质
中医体质
辨识
*
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特秉质
脑血管疾病
肾脏疾病
现存主要
健康问题
1
未发现
2
缺血性卒中
3
脑出血
4
蛛网膜下腔出血
5
短暂性脑缺血
□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
/
□
/
□
1
未发现
2
糖尿病肾病
3
肾功能衰竭
4
急性肾炎
5
慢性肾炎
6
其他
心脏疾病
血管疾病
眼部疾病
1
未发现
2
心肌梗死
3
心绞痛
4
冠状动脉血运重建
5
充血性心力
6
心前区疼痛
7
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
□
□
1
未发现
2
夹层动脉瘤
3
动脉闭塞性疾病
4
其他
1
未发现
2
视网膜出血或渗出
3
视乳头水肿
4
白内障
5
其他
神经系统疾病
1
未发现
2
有
其他系统疾病
1
未发现
2
有
。
4
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入
/
出院日期
住院史
住院治疗
情况
家
庭
病床史
/
/
建
/
撤床日期
/
/
用法
名称
非免疫
1
规划预防
接种史
2
3
接种日期
用量
原
因
原
因
医疗机构名称
医疗机构名称
病案号
病案号
药物名称
1
2
主要用药
情况
3
4
5
6
用药时间
服药依从性
1
规律
2
间断
3
不服药
接种机构
1
体检无异常
□
2
有异常
健康
异常
1
评价
异常
2
异常
3
异常
4
危险因素控制：
□
/
□
/
□
/< br>□
/
□
/
□
1
戒烟
2
健康饮酒
3
饮食
4
锻炼
5
减体重（目标
）
6
建议接种疫苗
□
/
□
/
□
/
□
7
其他
健
康
指
导
1
纳入慢性病患者健康管理
2
建议复查
3
建议转诊
。
5
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新生儿家庭访视记录表
姓名：
编号□□□－□□
-
□□□□□□
0
未知的性别
1
男
2
女
9
未说明的性别
身份证号
父
亲
姓名
职业
性
别
母
亲
姓名
职业
□
出生日期
家庭住址
联系电话
联系电话
□□□□
□□
□□
出生日期
出生日期
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1
糖尿病
2
妊娠期高血压
3
其他
□
助产机构名称
出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫
5
双多胎
6
臀位
□
/
□
7
其他
□
是否有畸型
1
无
2
有
□
□
□
出生身长
cm
*
吃奶次数
次
/
日
*
大便次数
次
/
日
呼吸频率
次
/
分钟
□
□
□
新生儿窒息
1
无
2
有
(Apgar
评分：
1
分钟
5
分钟
不详）
新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查
4
不详
新生儿疾病筛查：
1
甲低
2
苯丙酮尿症
3
其他遗传代谢病
新生儿出生体重
kg
喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工
*
呕吐
1
无
2
有
体温
℃
目前体重
kg
□
*
吃奶量
ml/
次
□
*
大便
1
糊状
2
稀
□
脉率
次
/
分钟
面色
1
红润
2
黄染
3
其他
黄疸部位
1
面部
2
躯干
3
四肢
4
手足
前囟
cm
×
cm 1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他
眼外观
1
未见异常
2
异常
□
四肢活动度
1
未见异常
2
异常
耳外观
1
未见异常
2
异常
□
颈部包块
1
无
2
有
□
鼻
1
未见异常
2
异常
□
皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜烂
4
其他
□
口
腔
1
未见异常
2
异常
□
肛门
1
未见异常
2
异常
□
心肺听诊
1
未见异常
2
异常
□
外生殖器
1
未见异常
2
异常
□
腹部触诊
1
未见异常
2
异常
□
脊柱
1
未见异常
2
异常
□
脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他
转诊建议
1
无
2
有
原
因：
机构及科室：
指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导
本次访视日期
年
月
日
下次随访日期
年
月
日
下次随访地点
随访医生签名
□
□
□
/
□
/
□
/
□
/
□
。
6
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第
1
次产前随访服务记录表
姓名：
编号□□□－□□
-
□□□□□□
填表日期
孕妇年龄
丈夫姓名
孕
次
末次月经
既往史
家族史
个人史
年
月
日
或不详
丈夫年龄
产
次
预
产
期
丈夫电话
年
月
日
填表孕周
周
阴道分娩
次
剖宫产
次
年
月
日
1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝脏疾病< br>5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
1
遗传性疾病史
2
精神疾病史
3
其他
□
/
□
/
□
1
吸烟
2
饮酒
3
服用药物
4
接触有毒有害物质
5
接触放射线
□
/
□
/
□
/
□
/
□
6
其他
□
Kg
/ mmHg
□
□
□
□
妇科手术史
1
无
２有
孕产史
身
高
体质指数
听
诊
1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡
5
出生缺陷儿
cm
体重
血压
心脏：
1
未见异常
2
异常
□
肺部：
1
未见异常
2
异常
外阴：
1
未见异常
2
异常
□
阴道：
1
未见异常
2
异常
妇科检查
宫颈：
1
未见异常
2
异常
□
子宫：
1
未见异常
2
异常
附件
: 1
未见异常
2
异常
血常规
尿常规
血型
血糖
*
肝功能
ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血
其他
辅助检查
肾功能
阴道分泌物
*
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L
结合胆红素
μ
mol/L
血清肌酐
μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他
□
/
□
/
□
阴道清洁度：
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度
□
乙型肝炎表面抗原
乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎
e
抗原
乙型肝炎
e
抗体
乙型肝炎核心抗体
1
阴性
2
阳性
□
1
阴性
2
阳性
□
乙型肝炎五项
梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估
保健指导
1
未见异常
2
异常
□
1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5
产前筛查宣传告知
6
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
转诊
1
无
2
有
□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
年
月
日
随访医生签名
。
7
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精品文档
第
2
～
5
次产前随访服务记录表
姓名：
编号□□□－□□
-
□□□□□□
项
目
随访日期
孕周
(
周
)
主
诉
体重
（
kg
）
宫底高度
（
cm
）
产
科
检
查
腹围
（
cm
）
胎位
/
其他辅助检查
*
/
/
/
第
2
次
第
3
次
第
4
次
*
第
5
次
*
胎心率
（次
/
分钟）
血压（
mmHg
）
血红蛋白
（
g/L
）
尿蛋白
分
类
1
未见异常
□
1
未见异常
□
1
未见异常
□
1
未见异常
□
2
异常
2
异常
2
异常
2
异常
1.
个人卫生
2.
膳食
3.
心理
4.
运动
5
其他
1.
个人卫生
1.
个人卫生
2.
膳食
2.
膳食
3.
心理
3.
心理
4.
运动
4.
运动
5.
自我监测
5.
自我监测
6.
分娩准备
6.
分娩准备
7.
母乳喂养
7.
母乳喂养
8
其他
8
其他
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
1
无
2
有
□
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
1.
个人卫生
2.
膳食
3.
心理
4.
运动
5.
自我监护
6.
母乳喂养
7
其他
指
导
转
诊
下次随访日期
随访医生签名
。
8
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姓名：
编号□□□－□□
-
□□□□□□
随访日期
体
温
一般健康情况
一般心理状况
血压
乳
房
恶
露
子
宫
伤
口
其
他
/ mmHg
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
1
未见异常
2
异常
□
年
月
日
℃
产后访视记录表
分
类
1
未见异常
2
异常
□
1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
母乳喂养
5
新生儿护理与喂养
6
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
1
无
2
有
□
指
导
转
诊
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
。
9
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本文更新与2021-03-03 02:42，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/466464.html