-
.
第十五章
生命体征的评估及护理
体温、
脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，
也是护士评估
病人身心状态的基本资料。临床 上称为生命体征。
第一节
体温的评估及护理
体温是指人体内部的温度，
是人体新陈代谢和 骨骼肌运动等过程中不断产生热能
的结果。
一、体温异常的护理
(
一
)
正常体温：
成人安静状态下：
舌下
（
36.3
～
37.2
℃）
、
直肠
（
36.5
～
37.7
℃）
、
腋下
（
36. 0
～
37.0
℃）
（二）生理性变化
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范
围很 小，一般不超过
0.5~l.0
℃。
1.
昼夜变化
2.
年龄差异
3.
性别差异
4.
运动状态
5.
用药作用
二、异常体温的评估及护埋
(
一
)
体温过高
发热：
由于致热原作用于体温 调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出
正常范围。
当体温上升超过正常值的
0.5
℃或一昼夜体温波动在
l
℃以上即可称
为发热。
1
、程度判断：
低热：
37.3
～
3 8
℃、中度热：
38.1
～
39.0
℃、高热：
39.1< br>～
41.0
℃、超高
热：
41.0
℃以上
.
.
2
、发热过程：
体温上升期、高热持续期、退热期
3
、热型：
稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温
35
℃以下称之为体 温不
升。
4
、护理措施
（
1
）降低体温
可选用物理降温或药物降温方法。
（
2
）加强病情观察
应每
4
小时测量一次。
（
3
）维持水、电解质平衡
鼓励患者多饮水。
（
4
）
补充营养
给予高热量、
高蛋白、
高维生素、
易消化的流质或半流质食物。
（
5
）休息
能减少能量的消耗
,
有利于机体康复。
（
6
）预防并发症
（
7
）心理护理
（二）体温过低
体温 低于正常范围称为体温过低。若体温低于
35
℃以下称为体温不升。体温过
低是一种危 险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。
1.
临床分级
(
以口腔温度为例
)
轻度：
32
～
35
℃
中度：
30
～
32
℃
重度：
<30
℃，瞳孔散大，对光反射消失
致死温度：
23
～
25
℃
2.
临床表现
体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸 减慢、脉搏细弱、血
压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。
3
、护理措施
（
1
）环境温度
提供合适的环境温度，维持室温在
22-24
℃左右。
.
.
（
2
）
保暖措施
给予毛毯、
棉被、
电 热毯、
热水袋，
添加衣服，
防止体热散失。
（
3
）加强监测
观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小 时测量一次，
直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。
（
4
）病因治疗
去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。
三、体温测量技术
(
一
)
体温计的种类
1
、玻璃体温计
(
图
15-2)
2
、电子体温计
(
图
15-3)
(
二
)
体温计的消毒与检测
1
、体温计消毒法
为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。
消毒剂 ：
70
％乙醇、
0.1
％过氧乙酸，浸泡于消毒液中
30
分 钟、再浸泡于
另
一容器中
30
分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内
2
、
体温计检测法
将表甩至
35℃以下→同时放入
40
℃温水中→
3mm
后
取出
→读数 相差
0.2
℃以上不再使用
(
三
)
体温测量技术
【目的】
1
．判断体温有无异常。
2
．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。
3
．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1.
护士准备
衣帽整洁，修剪指甲，洗手。
2.
病人准备
< br>了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量
前
20
～
30 min
无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。
3.
环境准备
病室安静、整洁，光线充足，
必要时拉上窗帘或用屏风遮
挡。
4
．用物准备
测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消
毒 液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、
卫生
.
.
纸。
【操作步骤】体温测量技术
操
作
步
骤
操
作
说
明
核对解释
核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事
项，取得病人合作
根据病人情况选择合适测量部位
选择部位
口温测量法
,
此处靠近舌动脉，
将口表水银端斜放于舌下热窝处放置
口表
是口腔中温度最高的部位
嘱病人闭唇含住口表，
勿用牙咬体温计，
用
鼻呼吸正确测量
3min
，获得准确的测量结果
测量
检测记录
擦净体温计，正确读数
告知测量结果，感谢病人合作
将测量结果绘制在体温单上
整理消毒
为病人整理衣被，协助病人取舒适体位
将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
腋温测量法
擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处
放置腋表
指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量
正确测量
l0min
，获得准确的测量结果
检测记录同口温测量法
同口温测量法
整理消毒
肛温测量法
放置肛表
病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便
.
.
于测量，必要时用屏风遮挡
正确测量
润滑肛表水银端，轻轻插入肛门
3
～
4cm
。婴儿只需
将贮汞槽轻插入肛门即可，
护士注意扶持固定肛表
测量
3min
，
获得准确的测量结果
检测记录
为病人擦净肛门，其余同口温测量法
整理消毒
先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法
【注意事项】
1
、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计 是否完好，水银柱是
否在
35
℃以下。
2
、精神异常、 昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，
不宜测口温
;
进食或面颊部冷、热敷后，应间隔
30min
后测量。
3
、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧
体温计者不宜测腋温。< br>
4
、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，
导致心动过缓；
坐浴或灌肠者须待
30min
后 方可测直肠
温度。
5
、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免 损伤唇、舌、口腔、食管
和胃肠道黏膜，
再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。
若病情允 许，
可服用粗纤维
食物，以促进汞的排出。
6
、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。
< br>7
、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染患者的体温计应固定
使用。< br>
8
、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。
.
.
.
.
第二节
脉搏的评估及护理
< br>在每一个心动周期中，
随着心脏的节律性收缩和舒张，
动脉内的压力发生周期性
变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。
一、正常脉搏及生理性变化
（一）正常脉搏
脉率：成人安静状态下
60
—
100
次∕
脉律：跳动均匀、间隔时间相等
脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小
脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性
（二）脉搏的生理性变化
1
、年龄
脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。
2
、性别
女性脉率比男性稍快，通常相差
5
次
/
分。
3
、
活动、
情绪
运动、
兴奋、
恐惧、
愤怒、
焦虑使脉率增快；
休息使脉率减慢。
4
、药物、饮食
进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使 用镇
静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。
二、异常脉搏的评估及护理
(
一
)
异常脉搏
1
、脉率异常
（
1
）速脉：指在安静状态下成人脉率每 分钟超过
100
次，又称心动过速。
（
2
）缓脉：指在 安静状态下成人脉率每分钟少于
60
次，又称心动过缓。
2
、节律异常
（
1
）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏 中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后
有一较正常延长的间歇
(
即代偿性间歇
)
，称间歇脉，亦称过早搏动。
（
2
）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。
3
、强弱异常
（
1
）洪脉：当心输出量增加，周围动脉 阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，
.
.
脉搏搏动强大有力，称洪脉。
（
2
）丝脉：当心输出量减少，周 围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏
动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。
（
3
）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。
（
4
）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。
（
5
）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。
4
、动脉壁异常
正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到
者，提示动脉硬化。
（二）异常脉搏的护理措施
1
、休息与活动
2
、密切观察病情
3
、备齐急救物品和急救仪器
4
、心理护理
5
、健康教育
三、脉搏测量技术
【目的】
1
、判断脉搏有无异常。
2
、监测脉搏变化，间接了解心脏的状态。
3
、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1
．护士准备
衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
2
．病人准备
病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。
测量前
20
～
30min
无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。
3
．用物准备
有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。
4
．环境准备
病室安静、整洁，光线充足。
脉搏测量技术
.
.
操作步骤
操作说明
核对解释
核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方
法及注意事项，
取得病人合作
选择部位
根据病人情况选择合适的测量部位
病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便
于护士测量
正确测量
护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，
压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜
测量
30s
，将所测得数值乘
2
，即为脉率。异常脉搏、
危重病人应测
lmin
。如触摸不清可用听诊器测心率
绌脉测量
应由
2
名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，
由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数
lmin
记录数值
方式：次
/min
，
如
70
次
/min
；绌脉：心率
/
脉率，如
100/70
次
/min
将脉搏测得的数值绘制在体温单上
【注意事项】
1
、选择合适的测量部位。
2
、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。
3
、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体。
4
、< br>测量脉率的同时，
还应注意脉搏的节律、
强弱、
动脉管壁的弹性、
紧张 度等，
发现异常及时报告医生并详细记录。
5
、异常脉搏应测量
1
分钟。
.
.
三节
呼吸的评估及护理
第
为确保新陈代谢的正常进行和内环境的
相对稳定，
机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，
并把自身产生的二氧化碳排
出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。
一、正常呼吸及生理性变化
（一）正常呼吸
成人安静状态下：
16
—
20
次／分，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声 且不费
力。
呼吸与脉搏的比例为
1:4
～
1:5
。
一般情况下，
男性及儿童以腹式呼吸为主；
女性以胸式呼吸为主。
（二）生理性变化
1
、年龄
2
、性别
3
、运动
4
、情绪
5
、血压
6
、
其他
如环境温度升高，可使呼吸加深加快。
二、异常呼吸的评估及护理
(
一
)
异常呼吸（图
15-9
）
1
、频率异常
（
1
）呼吸过速：也称气促，指成人在安 静状态下呼吸频率超过
24
次
/min
。
（
2
）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于
12
次
/min
，称为 呼吸过缓。
2
、深浅度异常
（
1
）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。
（
2
）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。
3
、节律异常
（
1
）
潮式呼吸：
又称 陈
-
施氏呼吸，
是一种周期性的呼吸异常，
其表现为呼吸由
.
.
浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经过一段时间的 呼吸暂停
(
约
5-30s)
后，又开始重复以上的周期性变化。
（
2
）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔
一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。
4
、声音异常
（
1
）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。产生机制是由于
声带附近 阻塞。
（
2
）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支 气管内有较多
的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。
5
、呼吸困难
呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：
（
1）吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹
症
(
胸 骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷
)
。
（
2
）呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。
（
3
）
混合性呼吸困难：
患者表现为吸气、
呼气均感费力、
呼吸表浅、
频率增加。
（二）护理措施
1
、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。
2
、改善环境
保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、 湿度
适宜，有利于患者放松和休息。
3
、加强观察
观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。
4
、心理护理
维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。
5
、健康教育
三、呼吸的测量
【目的】
1
、判断呼吸有无异常。
2
、监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。
3
、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
.
.
【准备】
1
、护士准备
衣帽整洁，修剪指甲，洗手。
2
、评估患者并解释
（
1
）评估
患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。
（
2
）解释
向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。
3
、患者准备
（
1
）了解呼吸测量的目的、方法、注意事项。
（
2
）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。
（
3
）测量前
20-30min
无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。
4
、用物准备
有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。
5
、环境准备
病室安静、整洁，光线充足。
【操作步骤】
1
、核对
携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名
2
、体位
体位舒适，精神放松，避免引起患者的紧张
3
、方法
护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的
起伏，女性以胸式呼吸为主；男性 和儿童以腹式呼吸为主
4
、观察
呼吸频率（一起一伏为一次 呼吸）
、深度、节律、音响、形态及有无
呼吸困难，便于协助诊断，为预防、治疗、康复、护理 提供依据
5
、计数
正常呼吸测
30
秒，乘 以
2
，异常呼吸患者或婴儿应测
1
分钟
6
、记录
将所测呼吸值记录在记录本上
7
、转记
洗手后将呼吸值转记到体温单上。
【注意事项】
1
、呼吸受意识控制，测呼吸时应转移患者注意力，使其处 于自然呼吸状态，以
保持测量的准确性。
2
、幼儿宜先测量呼吸后测量体 温。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测
量。
.
.
3
、呼吸不规则者及婴儿应测
1
分钟。
4
、测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等。
5< br>、
危重患者呼吸微弱，
可用少许棉花置于患者鼻孔前，
观察棉花被吹动的次数，
计时应
1
分钟。
四、促进呼吸功能的护理技术
（一）清除呼吸道分泌物的护理技术
1
、有效咳嗽
咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，
具有清洁、
保护和维护 呼吸道通畅的作用，
适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。
护
士应对患者进行指导，帮助患 者学会有效咳嗽的方法。
促进有效咳嗽的主要措施：
①改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。
②鼓励患者做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引发咳嗽反射。
③在病情许可情况下，增加患者活动量，有利于痰液的松动。
④双手稳定地按压胸 壁下侧，提供一个坚实的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的
步骤为：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾 ，双手抱膝或在胸部和膝盖上置
一枕头并用两肋夹紧，
深吸气后屏气
3
秒（有伤口者，
护士应将双手压在切口的
两侧）
，
然后腹肌用力，两手抓紧 支持物（脚和枕）
，用力做爆破性咳嗽，将痰液
咳出。
2
、叩击
指用手叩打胸背部，借助震动，使分泌物松脱而排出体外。适用 于长
期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。
叩击的手法是 ：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状，即手
背隆
起，手掌中空，手指弯曲，拇 指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外
向内轻轻叩打。
边叩边鼓励患者咳嗽。
注 意不可在裸露的皮肤、
肋骨上下、
脊柱、
乳房等部位叩击。
3
、体位引流
置患者于特殊体位，使肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作
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