前列腺炎治疗指南

2021年3月2日发(作者：慢性鼻炎)
《前列腺炎诊断治疗指南（试行版）》（征求意见稿）



《前列腺炎诊断治疗指南》

分编主编

张

凯

分编副主编

白文俊

分编编委（排名不分先后）

白文俊

北京大学人民医院

邓春华

中山大学附属第一医院

李

铮

上海交通大学医学院附属仁济医院

刘继红

华中科技大学同济医学院附属同济医院

商学军

南京军区南京总医院

王怀鹏

广东省人民医院

肖云翔

北京大学泌尿外科研究所（兼秘书）

张

凯

北京大学泌尿外科研究所


前

言

s
?
前列腺炎是成年男性的常 见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影
响患者的生活质量。
同时，
其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大
的经济负担。
由于目前对前列腺 炎的发病机制、
病理生理学改变还不十分清楚，
许多医师在
临床诊治前列腺炎过程中感 到棘手。
至今，对前列腺炎的认识、病情轻重的判断、
治疗方法
的选择以及疗效评价等 诸多方面，
在我国尚无明确的标准可依。
因此有必要对前列腺炎的临
床诊治行为进行规 范。
中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，
以国内外循证医学资料为
依据，参考《
Campbell
Urology
》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合 国内临床
实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎临床诊治指南（试行版）》，以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法提供有益的指导。


目

录

第一章

概述

第二章

病因和发病机制

第三章

诊断

第四章

治疗

第五章

患者健康教育



附录一

国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（
NIH-CPSI
）

附录二

慢性前列腺炎诊断治疗流程

附录三

病原体定位试验操作方法

附录四

中英文词汇对照表


第一章

概

述


一、概念与分类


前列腺炎 是指前列腺在病原体或
/
和某些非感染因素作用下，患者出现以骨
盆区域疼痛或不适、 排尿异常等症状为特征的一组疾病。


急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急 性感染性疾病，
有明显的下尿路感染
症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白 细胞数量升高甚至出
现脓细胞。

慢性前列腺炎的发病机制、
病理生理学改变 还不十分清楚。
目前认为，
慢性前列
腺炎是由具有各自独特病因、
临床特点和 结局的一组疾病组成的临床综合征
[1-4]
。

（一）传统的分类方法


利用
Meares
－Stamey
的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前
列腺炎分类方法
[1]
，通过比较初始尿液
(voided bladder one, VB1)
、中段尿液
(voided
bladder
two,
VB2)
、前列腺按摩液
(expressed
prostatic
secretion
,
EPS)
、前列腺按摩后尿液(voided bladder three , VB3)“四杯”标本中白细胞
数量和细菌培养结果将前列腺炎划分 为：
急性细菌性前列腺炎
(acute
bacterial
prostatitis, ABP)
、慢性细菌性前列腺炎
(chronic bacterial Pprostatitis,
CBP)
、慢性非细菌性前列腺炎
(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)
、前
列腺痛
(prostatodynia, PD)
。

该方法操作繁琐、费用较高，对临床的指导意义有限
[2-5]
。

（二）新的分类方法

1995
年美国国立卫生研究院（
National Institutes of Health, NIH
）根
据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法
[2, 3]
：

I
型：
相当于传统分类方法中的
ABP< br>。
起病急，
可表现为突发的发热性疾病，
伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿 液中白细胞数量升高，血液或
/
和尿液中
的细菌培养阳性。

II
型：
相当于传统分类方法中的
CBP
，
约占慢性前列腺炎的5-8%
[6]
。
有反复
发作的下尿路感染症状，持续时间超过
3
个月，
EPS/
精液
/VB3
中白细胞数量升
高，细菌培 养结果阳性。

III
型：
慢性前列腺炎
/
慢性骨 盆疼痛综合征
（
chronic
prostatitis/chronic
pelvic pain syndromes, CP/CPPS
），相当于传统分类方法中 的
CNP
和
PD
，是
前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的
90%
以上
[6]
。主要表现为长期、
反复的骨盆区域疼痛或不适，
持续时间超过
3
个月，
可伴有不同程度的排尿症状
和性功能障碍，严 重影响患者的生活质量；
EPS/
精液
/VB3
细菌培养结果阴性。


根据
EPS/
精液
/VB3
常规显微镜检结果，< br>该型又可再分为
IIIA
（
炎症性
CPPS
）
和IIIB
（非炎症性
CPPS
）两种亚型：
IIIA
型患者的< br>EPS/
精液
/VB3
中白细胞数
量升高；
IIIB
型患者的
EPS/
精液
/VB3
中白细胞在正常范围。
IIIA和
IIIB
两种
亚型各占
50%
左右
[6,7]
。

IV
型：无症状性前列腺炎（
asymptomatory inflammatory prostatitis,
AIP
）。无主观症状，仅在有关前 列腺方面的检查（
EPS
、精液、前列腺组织活检
及前列腺切除标本的病理检查等）时 发现炎症证据
[8,9]
。


国
际
前列
腺
炎
合
作
网
络
（
Internat ional
Prostatitis
Collaborative
Network, IPCN
）对该分类方法进行了
3
年的临床应用后，认为 该分类方法较传
统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，
有待进一步完善
[3]
。

二、流行病学


前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有
50
％的男性在一生中的
某个时期 会受到前列腺炎的影响
[10]
。
部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质
量
[11,12]
，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担

[13]
。

（一）发病情况


前列腺炎 患者占泌尿外科门诊患者的
8
％
~25
％
[10,14,15]。


一般人群中的患病率


由于应用 不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，
造成不
同文献中报道的前列腺炎患病 率有较大差异。在美洲，
20~79
岁男性前列腺炎患
病率为
2.2%~16
％
[16-20]
，
在欧洲，
20~59
岁男性前列腺炎患 病率为
14.2%
[17]
，
在亚
洲不同国家和地区，
20 ~79
岁的男性中前列腺炎患病率为
2.67%~8.7%
[22-25]
。


尸检中的患病率


根据尸检报告，前列 腺炎的患病率为
24.3%~44
％
[26,27]
。

（二）前列腺炎发病的影响因素


前列腺炎可以影响各个年龄段的成 年男性。
50
岁以下的成年男性患病率较
高
[20,23,28]
。 此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、
良性前列腺增生或下尿路综合征、
职业、
社会经济状况以及精神心理因素等有关
[20-22,29,30]
。

第二章

病因与发病机制


一、Ⅰ型前列腺炎


病原体感染为主要致病因素。
由于机体 抵抗力低下，
毒力较强的细菌或其他病原体感染
前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感 染和经尿道逆行感染
[1,2]
。病原体主要为大
肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为
单一病原菌感染
[3-5]
。< br>

二、Ⅱ型前列腺炎


致病因素亦主要为病 原体感染，但机体抵抗力较强或
/
和病原体毒力较弱，以逆行感染
为主，病原体主要为 葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等

腺结石和尿液返流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。

[6-9]
。前列

三、Ⅲ型前列腺炎

< br>发病机制未明，
病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是多种病因同时起作用，其中一
种 或几种起关键作用
[10-13]
；或者是许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表现
[14,15]
；甚至
这些疾病已经治愈，
而它所造成的损害与病理改变仍然持续独 立起作用。
多数学者认为其主
要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共 同作用
。

[7]

（一）病原体感染


本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体、
支原体等 病原体感染有关，
有研究表明其局部原核生物
DNA
检出率可高达
77%[16]
。
临床某些
以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可 能与厌氧菌及细菌变异为
L
型有关
[17-19]
。沙眼衣原体、支原体、寄 生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等也可能是
[13, 21, 22]
该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见
。


（二）排尿功能失调


某些因素引起尿道括约肌频繁过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，
造成尿液返
流入前列腺，
不仅可将病原体带入前 列腺，
也可直接刺激前列腺，
诱发无菌性“化学性前列
腺炎”，引起排尿异常和骨盆区 域疼痛等
[22,23]
。


许多前列腺炎患者存在多种尿 动力学改变，如：尿流率降低、
功能性尿路梗阻、逼尿肌
-
括约肌协同失调等。尿道括 约肌功能异常可能是患者产生排尿异常的主要原因，若尿道括
约肌收缩能力低下则可导致尿频、尿不尽等 ，也是前列腺炎常见的临床症状

能异常也许只是一种重要现象，其本质可能与其他各种致病因素有关。

[24-26]
。这些功

（三）精神心理因素


研究表明，
经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改
变，如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向
[27-29]
。这些精神、心理因素的变 化可引
起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调
[10,30]
。消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继< br>[27,28]
发表现
。


（四）神经内分泌因素


前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官疼痛的特 点。
前列腺、
尿道的局部病理刺激，
通过前
列腺的传入神经触发脊髓反射,
腰、
骶髓的星形胶质细胞活化
和髂腹股沟神经传出
[32]
[31]
，
神经冲动通过生殖股神经
，
交感神经末梢释放的去甲肾上腺素、< br>前列腺素、
降钙素基因相关肽、
P
物质等
[33]
，引起膀胱 尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常收缩，在前列腺以外的相
[10,11 ,34-36]
应区域出现牵涉痛
。


（五）免疫反应异常


有学者认为前列腺炎可能是一种过敏性炎症反 应或自身免疫性疾病。
前列腺来源的某些
精浆蛋白抗原如
PSA
等可以作为自 身抗原性物质
[37-39]
；
病原体的残余碎片或坏死组织也可作
[40]
为抗原，诱发前列腺的免疫反应，造成抗原抗体复合物沉积，导致一系列的临床表现
。


研究表明：某些慢性前列腺炎患者前列腺液中细胞免疫抑制因子（
IAP）明显减低，而
免疫球蛋白水平明显增高
[13,41]
，应用免疫抑制剂治疗明 显有效
[17,42,43]
，提示前列腺局部免疫
因素异常增强和细胞因子基因表达 水平的复杂变化，可能参与了发病过程。


（六）氧化应激学说


正常情况下，机体氧自由基的产生、
利用、清除处于动态平衡，前列腺炎患者 氧自由基
的产生过多或
/
和自由基的清除体系作用的相对降低，
使其抗氧化应 激作用的反应能力降低、
氧化应激作用产物或
/
和副产物增加，可能为发病机制之一< br>[44-48]
。


（七）盆腔相关疾病因素


部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、
痔、
精索静脉曲 张等，
或存在久坐、
不适当的性活动等引起的慢性盆腔充血，
提示部分慢性前列腺炎患 者的症状可能与盆腔静脉
充血相关，
可能是造成久治不愈的原因之一
能是间质性膀胱炎 所致

[15]
[14]
。
某些临床诊断为前列腺炎的患者，
其表现可
。


四、
IV
型前列腺炎


因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，
可能与
III
型前列腺炎的部分病因与发病机制相同
[49]
。

五、前列腺炎的诱发因素


前列腺炎发病的 重要诱因包括：
酗酒、嗜辛辣食品、
不适当性活动、久坐引起前列腺长
期充血；受凉、
过劳导致机体抵抗力下降或特异体质；盆底肌肉长期慢性挤压；导尿等医源
性损伤等
[ 12,50]
。


第三章

诊

断


第一节

诊断原则


推荐按照
NIH
分型诊断前列腺炎。


Ⅰ型：诊断主要依靠病史、
体检和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须
的，但禁忌 进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经
36
小
时规范 处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠
B
超等检查，全面评估下尿路病变，明确
有 无前列腺脓肿
。


慢性前列腺炎（
II
型和
III
型）：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、
尿液和前列腺按摩液常规检 查。推荐应用
NIH
慢性前列腺炎症状指数
（
NIH chronic
prostatitis
symptom
index
，
NIH- CPSI
，见附录一）
进行症状评分。
推荐“两杯法”或“四
杯法”进行病原 体定位试验（见附录四）。
患者以排尿症状为主时，
推荐尿流率和残余尿测
定。


为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗 原
（
prostate-specific
antigen
，
PS A
）
、
尿细胞学、
经腹或经直肠
B
超、
尿动力学、
CT
、
MRI
、
尿道膀胱镜检查、前列腺穿刺活检等（见表
3-1
）。


Ⅳ型：无症状，在前列腺按摩液（
EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检
及前列腺切除标本的病理检查时被发现。

[2]
[1]


第二节

诊断方法


前列腺炎诊断方法具体包括：


一、临床症状


诊断前列腺炎时，
应详细询问病史，
了解发病原因或诱因；
询问疼痛性质、
特点、
部位、
程度和排尿异常等症状 ；
了解治疗经过和复发情况；
评价疾病对生活质量的影响；
了解既往
史、个人 史和性生活情况。


Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身 症状，伴有会阴部和耻骨上疼
痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。


Ⅱ和
III
型：
临床症状类似，
多有疼痛和排尿异常等。
Ⅱ 型可表现为反复发作的下尿路
感染。
III
型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、 阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶
部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于 慢性疼痛久治不愈，患
者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。

Ⅳ型：无临床症状。


前列腺炎症状评分


由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用
NIH- CPSI
进行症状评估
。
NIH-CPSI
主要包括三部分内容，有
9
个问题（
0
～
43
分）。第一部分评估
疼痛部位、频率和 严重程度，由问题
1-4
组成（
0
～
21
分）；第二部分为 排尿症状，评估排
尿不尽感和尿频的严重程度，由问题
5-6
组成（
0
～
10
分）；第三部分评估对生活质量的影
响，由问题
7-9
组成 （
0
～
12
分）。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估
[3-5]
[2]
。


二、体格检查


诊断前列腺炎，
应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。
检查患者下腹部、
腰骶部、
会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸 、附睾、精索等有无异常，有助于进行鉴别诊断。直肠指检
对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会 阴、
直肠、
神经病变或前列腺其他疾病，
同时
通过前列腺按摩获得
E PS
。


Ⅰ型：
体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴 留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。
直肠
指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高、外形不规则 等。禁忌对患者前列腺按摩。


Ⅱ型和Ⅲ型：
直肠指检可了解前列腺 大小、
质地、
有无结节、
有无压痛及其范围与程度，
盆底肌肉的紧张度、盆壁 有无压痛，按摩前列腺获得
EPS
。直肠指检前，建议留取尿液进行
常规分析或选择进 行尿液细菌培养。


三、实验室检查


（一）
EPS
常规检查

EPS
常规检查通常采用 湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度
[6,7]
。

正常 的
EPS
中白细胞
<10
个
/HP
，卵磷脂小体均匀分布于 整个视野，
pH
6.3
～
6.5
，红细胞和
上皮细胞不存 在或偶见。当白细胞
>10
个
/HP
，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。胞 质内
含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现
列腺有细菌 、霉菌及滴虫等病原体感染时，可在
EPS
中检测出这些病原体。


此外，为了明确区分
EPS
中白细胞等成分，可对
EPS
采用革兰染 色等方法进行鉴别
。

[7]
[8,9]
。当前
如前列腺 按摩后收集不到
EPS
，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分
析
。

[7]

（二）尿常规分析及尿沉渣检查


尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。


（三）细菌学检查

1
．
I
型


应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验
。

2
．慢性前列腺炎（
II
型和
III
型）


推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。


（
1
）“四杯法”

1968
年，
Mea res
和
Stamey
提出采用依次收集患者的分段尿液和
EPS
分 别进行分离培
养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表
3-1）
[12]
[6]
[8]
。

[13]

表
3-1
“四杯法”（
Meares- Stamey
试验）诊断前列腺炎结果分析




（
2
）“两杯法”


“四杯法”操作复杂、耗时、费用高
，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两
杯法”是通 过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表
3-2
）

[14]
[7]
。