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医疗质量检查及持续改进措施
2010
年
1
月份医疗质量检查整改记录
科
室
脑
病
康
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科
外
科
骨
伤
科
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均
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99
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神
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肺
脾
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急
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年
肾
病
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肛
肠
科
皮
肤
科
口
腔
科
耳
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喉
科
手
麻
科
本 月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医
疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、存在问题：
实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗 计
划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊
疗方案，中医治疗参与率不合格。
二、整改措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由
中级以上资质主管医师填 写。普通患者诊疗方案由主治医师
以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊 疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及
方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措 施，加强中
医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。
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本 月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医
疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、存在问题：
运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实 不
全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析
不全面。
二、整改措施：
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历
体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由
科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制 度情况进行检
查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质
检员及相关人员，及时 检查、评价、监督、保障运行病历质
量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医
药知识培训。
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本 月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医
疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、存在问题：
三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格 ，
未按君、臣、佐、使格式书写。
二、整改措施：
严格执行《三 级医师负责制度》，在临床科室的整个医
疗活动中，
必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，
逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查
房要求，尽量确定各 级医师查房时间，由质控、医务部门不
定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历
进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监
管。
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本 月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医
疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、存在问题：
治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应 用
指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中
成药。
二、整改措施：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制
订的 《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和
中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查 落实方
案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
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本 月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医
疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、存在问题：
缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，< br>抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。
中医治法治则过于简单。
二、整改措施：
各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病< br>人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功
率须≥
85%
。规范 三级医师报告制度和相应职责，规范不良
事件报告制度和信息反馈制度。
并形成重大、
复杂事件科级、
院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中
医知识水平。
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本 月进行医疗质量检查考评，各项医疗工作均能达到医
疗质量标准，现将工作中存在的不足总结分析如下：
一、存在问题：
手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理。
二、整改措施：
各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制
度、流程等方面管理上符合手术管理水平 ，建立定期自查、
考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员
资质的资格准入、 分级管理、监督评价和档案管理制度。统
一规范中医诊断，并根据中医疾病诊断编码系统学习中医病名。
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