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什么是直肠癌手术的TME手术

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-03-02 17:51

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2021年3月2日发(作者:磺苄西林钠)
什么是直肠癌手术的
TME
手术?

直肠癌手术中的
TME
手术,即全直肠系膜切除术
(total
mesorectal
excision)

也称直肠周围系膜全切除术
(complete
circumferential
mesorectal
excision, < br>CCME)
,是
1982

Heald
等提出来的,
经过近二十年的临床实践证明,
TME

一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方 式,
可以有效的降低局部复发率至
3%-7%
,以及提高长期生存率。现在正在成为一 种标准的直肠癌根治性手术方
式被越来越多的临床医生所接受。






近年来,
随着我国国民生活水平的改善,
结直肠癌的 发病率不断上升,
目前
结直肠癌是全身各系统疾病中第三位常见的癌,
在消化系统中的 癌症中发病占第
一位。如果及时、合理地治疗,直肠癌患者中大约
50%-60%
能够 根治性切除。
传统方法进行的直肠癌根治术后局部复发率为
20%-30%
,复发率与 病理分期有
关,也与患者就诊早晚有很大的关系。
Dukes C
期患者局部复发率为
40%
以上,
局部复发是影响患者长期生存率的主要问题。通过对直肠癌术后复发病例 的研
究,表明直肠系膜的切除与否与直肠癌术后复发密切相关。






TME
手术能够显著降低直肠癌手术后的复发率,而且可以增 加保肛手术的
机会。有资料表明,
TME
可以使保肛率升至
77%

TME
组的复发率为
4%,
而其
它手术组则高达
47%
因此其在直肠癌手术中受到越来越来的推广,
也为患者所
接受。



直肠全系膜切除术(
TME)



一.

TME
的解剖学基础

腹膜返折以上的直肠有腹膜覆 盖,
返折以下的直肠没有腹膜,
而由盆筋膜所覆盖。
盆筋膜分脏层和壁层,
盆 筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下,
其浅
叶包绕盆腔的内脏,
如膀胱、< br>子宫、
直肠等而形成的,
盆筋膜壁层与脏层相对应,
是由腹膜下筋膜的深叶进入 盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在
S4
锥体前方脏
层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维 束带,即直肠骶骨筋膜(或韧带)
。被脏层筋
膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜
(< br>Mesorectum


其内富含淋巴、
血管组织,
直肠原 发肿瘤首先侵犯,转移至此
[6

7]
。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔
组织充填。
盆腔内的生殖管道,
髂内血管,
盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为 壁
层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管,在
TME
中具有重要的意义。如腹下神经(
hypogastric nerve

、盆腔自主神经丛(
pelvic autonomic
nerve plexus


PANP
)和直肠中动脉。髂腹下神 经位于腹膜后,进入盆腔后走
行于内脏间隙中,可在骶岬距中线大约
1cm
处,或距输 尿管内侧约
2cm
处发现
[7]
,它紧贴盆壁延输尿管、髂内动脉向侧方、尾 侧走行。盆腔自主神经从由骶
神经内脏支在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成,
PANP
位于精囊血管或子宫颈水
平,
为菱形的致密神经组织斑,
如有直肠中动脉存在时,此动脉正好穿过该结构
[6]

PANP
的神经纤维多支配泌尿生殖器官 功能,
也有一些小的分支进入直肠系
膜,
支配直肠。
在保留神经的直肠癌根治 术中,
应该尽可能的保护这些神经的功
能。
直肠中动脉位于前列腺和阴道穹窿水平,< br>由阴部动脉分出,
向直肠方向走行,
在距中线
4cm
处跨过第三骶神经 的近侧,由于直肠中动脉与
S3
神经的固定解剖
关系,
可以作为寻找该神经的 标志。
由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉
和骶神经,构成所谓的

直 肠侧韧带

,但实际机体并不存在此结构。

二.

TME
的理论基础

直肠癌
TME
的理论基础是建立在盆腔 脏层和壁层之间有一个外科平面,这一平
面为直肠癌完整切除设定了切除范围,并且直肠癌浸润通常局限 于此范围内
[8]

直肠癌中大约
65
%-
80
例 存在直肠周围的局部病变,包括直肠周围直接浸润和
肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移,
所有这些局部病变均在盆腔脏层筋
膜范围之内
[6]

Heald
首次报道的
6

TME
直肠癌的病理研究表明,其中
5
例直
肠系膜中有癌灶,
直肠癌播散超过癌肿远端
2cm
的有
3
例 ;
Quirke
研究表明直肠
癌局部病变均在系膜范围内,术中直肠系膜的残留与局部 的复发有关;
Hida

资料表明下端直肠癌中
19
%的直肠系膜内 淋巴结有转移,
其扩散范围为
3cm


而,
TME
的手术原则是合理的,能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。

三.

TME
手术适应症

TME
主要适用于无远处转移的直肠中下部的< br>T1

3
期直肠癌,并且癌肿未侵出
筋膜脏层,大多数适合低位前切除 者基本上均适用于
TME

对于癌肿较大侵及
壁层筋膜或周围器官、骶骨的患 者,
TME
已经失去了原有的意义。而对于直肠
上段和直乙交界处的直肠癌,
直肠本身为腹膜返折所覆盖,
可以保留一部分远端
直肠系膜,因此完整的直肠系膜切除术并非必 要。

Lopez-Kostner
等对乙状结肠癌,上段直肠癌以及中下段直肠癌三 组共
891
例进
行了比较,
发现中下段直肠癌局部复发率明显高于其他二者,
而上段直肠癌和乙
状结肠癌相比局部复发率并无显著性差别。
因此认为上段直肠癌应和 乙状结肠癌
同等对待,不必行
TME[8]


四.

手术方式

TME
的手术原则是
(1)
直视下在骶前间隙中 进行锐性分离;
(2)
保持盆筋膜脏层的
完整无破损;
(3)
肿瘤远 端直肠系膜的切除不得少于
5cm

凡不能达到上述要求
者,
均不能 称作直肠系膜全切除术。
术中先从左侧游离乙状结肠,
解剖出肠系膜
下静脉,分别距主 动脉和脾静脉
1cm
处结扎肠系膜下动静脉,完成淋巴结清扫。
随后在直视下用剪刀或 电刀沿盆腔脏层、
壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏
层筋膜,
恶性肿瘤以及直肠周 围系膜完全游离,
直至肛提肌平面,
保持脏层筋膜
的完整性,
在处理直肠侧韧 带时靠近盆壁锐性分离,
尽量避免钳夹结扎,
这样可
以避免损伤盆筋膜而保护自主神经 丛。
术中尽量避免牵拉,
挤压肿瘤,
防止脏层
筋膜在分离中发生破损。
如果分离的层次正确,
除直肠侧血管外,
并无其他大血
管,不会导致严重的出血。< br>
TME
与传统的手术方式有很大的不同。
首先,
分离直肠系膜时采用 剪刀或电刀,
沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行,
直至全部游离直肠系膜及直< br>肠,
传统手术通常以钝性分离直肠,
解剖层面不清,
容易撕裂系膜或肿瘤导致直
肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是
ME
与传统手术的最大区别
[6]
;其次,
TME
强调的是环绕剥离直肠系膜,包括直肠及肿瘤,肿瘤远端的直肠系膜切除应达< br>5cm
,或全部直肠系膜,与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同;另外,
TME
对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离,
避免了传统手术中钳夹,
剪开,
结扎的方式,有利于骨盆神经丛的保护
[1]


五.

TME
疗效评价

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