耳鸣掩蔽疗法

2021年3月2日发(作者：广州治疗前列腺)
耳鸣掩蔽疗法






耳鸣掩蔽疗法

武汉大学人民医院耳鼻喉科


(
武汉
430060)

黄治物



耳

鸣病人如果留意就会发现一种普遍现象，即处在嘈杂环境
中，耳鸣响度感 觉降低甚至完全消失，而在夜深人静时耳鸣
则显得非常明显而心烦。这是因为嘈杂的环境声
< br>对耳鸣起着掩盖作用。谈起耳鸣的掩蔽问题，一般认为是用
外界声音来掩盖耳鸣，实际上这仅是一 种很古老的经验之
谈。在过去很长一段时间里，只是停留在利用掩

蔽现象上，与我们 这里要阐述的耳鸣掩蔽疗法有着本质的差
别。这是因为随着对耳鸣认识的加深及制作掩蔽声音的技术改进，耳鸣掩蔽已由以前的偶然性及暂时性掩

蔽现象（即暂性缓解）的结果发展为针对性 较强、较系统的
长期缓解甚至完全抑制耳鸣的治疗方法，即耳鸣掩蔽疗法。
现在如果要对耳鸣掩 蔽疗法下定义的话，则可

描述如下：通过对耳鸣性质的系列测试后，选择与耳鸣音调
响度相匹配的特定外界声作为掩蔽音，在医生的指导下聆听
掩蔽音以达到抑制耳鸣或缓解耳鸣症状的方< br>
法。

早在公元前
400
年左右，希波克拉底（
H ippocrates
）就曾论
及外界声音可以抑制耳鸣这一现象。大约在
1825< br>年，医学
听力之父
Itard
首

先提出并应用声掩蔽来缓解 耳鸣，提出外界声干扰耳鸣是最
有效的缓解耳鸣的方法，且描述掩蔽声是能够被患者容忍的
某些 类似于耳鸣的声音。当然由于在他那个时

代缺乏对耳鸣性质测试的仪器及制作用于耳鸣掩蔽的 声音
技术手段而大大地妨碍他对耳鸣掩蔽治疗的继续深入研究，
并始终难以形成一种有效治疗方 法。今天，我们

可以对耳鸣性质进行测试，并且可获得与其匹配的各种不同
的声音， 以及在实验室可以将其复制下来供患者使用。这些
使我们能够发展耳鸣的掩蔽治疗。下面就耳鸣

掩蔽疗法的作用机制、
影响因素、
治疗方案、
推荐治疗模式、
常见错 误以及应用范例等进行阐述。

需要说明的是，有学者认为，耳鸣掩蔽不需要音调相同或相近，而是用白噪声就可起到掩蔽耳鸣的作用。甚至本书前半
部分的内容也是这样。但笔者的观点同多 数学者一样，仍然
认为，掩蔽声应该与耳鸣音调相同或相近。显然，这是一个
有争议的问题，有 待进一步研究。



一、

掩蔽疗法的机制
< br>掩蔽疗法既然是用一种声音掩蔽耳鸣声，有些医生和患者就
要问是不是一种物理疗法（理疗），或者说是一种
“
以
毒攻毒
”
（一种 声音克制另一种声）的疗法。回答当
然是否定的。
如此理解，
歪曲了耳鸣掩蔽疗法的实 质和内涵。

首

先，让我们来了解一下声掩蔽的生理机制。关于声掩蔽现象
发生的部位，在耳蜗、听神经及各级听觉中枢都找到了实验
证据。如耳蜗基底膜是最先开始产生 掩蔽的解

剖部位，较强掩蔽声引起基底膜的较大振动使测试声引起基
底膜的较小振动 不易被察觉而产生声掩蔽现象。在听觉神经
系统，掩蔽噪声能够使各级中枢的部分神经元
诱发放电受到抑制，也能使听神经、脑干及皮层诱发电位的
阈值提高、振幅减低。这些事实可在一定 程度上对听觉的掩
蔽现象提供解释。

其次，我们可以从耳鸣产生的生理机制来阐述。 众所周知，
耳鸣既可以是整个听觉系统中某一部分功能紊乱表现出来
的一种临床症状，也可能是 精神或心理因素所致。耳鸣至少
有
80%
源于外周（即耳蜗性耳鸣）
，这种由 内耳引起的耳部
疾病，主要途径可能为病变导致毛细胞或听神经末梢等受损
或变性坏死而致功能 失调或引起中枢控制失调，这样就可能
使听神经自行发出一些病理信号，即产生一种异常的自发放
电活动，且被感觉（错误地编码）为一种声音。

已有的实验表明：

（
1
）






蜗内细胞之间（内外毛细胞、支持细胞等）存在着广泛的依
存联系，即细胞通讯。

（
2
）






传出神经系统对内、外毛细胞的兴奋性有抑制作用。

（
3
）






噪声可以激活传出神经系统，抑制内、外毛细胞的兴奋性。

（
4
）






各 种神经递质（如
5-
羟色胺、
GABA
等）参与耳鸣的形成。

（
5
）






耳鸣与学习记忆关系密切。

（
6
）






耳鸣与中枢可塑性有关。

（
7
）






耳鸣为病变积累效应的一种结果。

（
8
）






传出神经系统功能受大脑皮层的调控（即受精神和心理因素
的影响）
。

为

了方便理解耳鸣掩蔽治疗机制，我们不妨设想一下耳蜗性耳
鸣的形成过程 。当内、外毛细胞因某种原因受到侵害时，细
胞会出现一个包含垂死环节的过程，在这一过
< br>程中由于细胞间的通讯作用，临近的细胞会表现出一系列反
应，如细胞活动增强等。此外，受大脑 支配的传出神经元活
动性降低，神经递质的产生出现改变，导致传

入神经元出现异常 自发放电活动并传入中枢，当这些变化持
续一定时期，传出神经元活动出现适应性降低，则异常自发放电活动会在中枢出现学习记忆现象及在中枢

得到可塑。此时则可能表现出长期持续性耳 鸣。此时如果患
者存在一定的心理及精神因素则会形成耳鸣加重的恶性循
环。

掩

蔽的作用机制就是选择活动性增强部分毛细胞相对应的窄
带噪声以兴奋支 配这部分细胞的传出神经，从而降低毛细胞
的自发活动性，使之恢复正常活动。经过一段时
< br>期的刺激训练，即可恢复部分或全部传出神经的兴奋性，降
低异常自发放电活动或自发放电活动恢 复正常。抹掉中枢对
耳鸣的记忆及破坏其可塑性，从而达到缓解耳

鸣甚至耳鸣消失。 因此，在实施掩蔽疗法时一定要排除影响
传出神经系统功能的不利因素，如精神紧张、心理因素等。所以建议掩蔽疗法应和松弛疗法相结合，也就

是我们提倡的掩蔽松弛疗法，即在进行掩蔽 疗法时应指导患
者如何达到一种较为松弛的状态去聆听掩蔽声并结合一定
的松弛操进行。这些其 实也决定了掩蔽疗法的适

应证。



一、

耳鸣掩蔽疗法方案

1
、
影响耳鸣掩蔽疗法效果的因素及掩蔽参数的确定

Wegek< br>和
Lane
证实掩蔽效果部分依赖于掩蔽音的频率。对耳鸣掩
蔽也一样，耳鸣掩 蔽声需要包含和耳鸣音调相应的频率范
围，因此，耳鸣音调的匹配是耳鸣掩蔽中最重要的一部分。
对患者个体最小掩蔽曲线的了解，也可以帮助恰当选择缓解
耳鸣的掩蔽声和掩蔽声强度。
< br>在常规听觉生理掩蔽中，用单个纯音掩蔽一个噪音是困难
的，以及常规掩蔽不产生残留抑制现象， 然而已有临床调查
发现在
89%
的耳鸣病人中存在耳鸣残留抑制效应，
这说明 耳
鸣掩蔽和常规听觉生理掩蔽从机理和形式上均截然不同。

常规掩蔽虽然可以通过努 力获得对侧（中枢）掩蔽，但在低
掩蔽声强度下，很难获得。而在耳鸣掩蔽中，某些病例对侧
掩 蔽很容易产生，当然也并不是所有病例均存在。

常规掩蔽结果表明与强度关系密切，耳鸣掩蔽 结果则表明并
不完全依赖于强度，在某些病例中，产生掩蔽效果的强度可
低于耳鸣匹配的强度， 而在其他一些病例中，掩蔽器的最大
强度也不能掩蔽低强度耳鸣。

在
 220;
中枢掩蔽
”
中，
某一耳给掩蔽声而掩蔽另一
耳 。
Snyder
发现中枢掩蔽随频率增加而增加，也发现中枢掩
蔽随掩蔽噪声带宽的减 少而增加，我们也发现对某些耳鸣患
者可采用对侧掩蔽声治疗。

Formby
和
Gjerdingen
认为一般性掩蔽仅对起源于内耳的耳
鸣有治疗作用，而对中 枢性耳鸣无把握。因此，中枢性和外
周性耳鸣的差异明显提示在中枢性耳鸣的掩蔽中，虽然他们
有侧别优势，但仍需要采用双侧掩蔽以便取得治疗效果，这
和
Zwislok
提出的中 枢掩蔽不能超过
10dB SL
（感觉级）相
关，因为耳鸣强度通常很低（
3~7 dB SL
）
，因此，中枢掩蔽
应该是可能的。此外，对那些响度异常的耳鸣，双侧掩蔽强
于单侧掩蔽可能 是掩蔽治疗效果的决定因素。

Weiher
和
Grabowski
的研究中非常强调双侧掩蔽的重要性，
他们采用双侧掩蔽成功地掩蔽了
55
名中
37
名患者（
67%
）
。
此外，他们也发现广泛的残留抑制现象。

耳鸣掩蔽治疗受某些参数及因素的影响，了解这些影响因素
对耳鸣掩蔽疗法参数的选 择以提高疗效是十分重要的。

（
1
）






耳鸣患者音调的准确匹配，掩蔽声的声学性质：确定患者耳
鸣 性质（如音调等）
，多种音调时，可选择耳鸣主音调，有
效的掩蔽声信号频率应包含耳鸣主音调 ，即效果好的掩蔽声
是具有与耳鸣主调相同的中心频率的窄带噪声。

（
2
）






掩

蔽声刺激强度及掩蔽时程：由于耳鸣病人的听力多不正常，
特别是常伴在 耳鸣主调附近频率范围的听力损失，因此，要
想使掩蔽声刺激发挥理想的掩蔽作用，必须有
< br>适当的响度，但是如果过响病人难以接受，甚至会造成进一
步的声损伤。此外，在达到一定响度的 条件下，掩蔽时程，
疗程也对掩蔽效果有很大的影响。

（
3
）






病 人的听力损失：病人也对听力损失也是必须考虑的因素，
因为，准确的听力图可指导耳鸣掩蔽治疗参数（ 如掩蔽声强
度）的选择以及选择同侧、对侧或双侧进行掩蔽等。

2
、耳鸣掩蔽的仪器

（
1
）助听器：适于轻、中度耳聋患 者伴
4kHz
以下频率的主
调耳鸣声，因为它仅通过增大外界声音（噪音、言语声）< br>，
而助听器电学特性决定放大后的音频率主要集中在
4kHz
以
下，因 此，针对性和效果局限。当然对于耳鸣伴听力下降的
病人，治疗耳鸣的首选方案为选配助听器，这可在改 善病人
听力障碍程度的同时，尝试治疗耳鸣，治疗效果的评定一般
以半年为疗程，在确定此方案 无效后再选其它方案。

（
2
）耳鸣掩蔽助听器：是助听器和耳鸣掩蔽器两者 相结合
的产品，目前在我国这类产品均为进口，价格昂贵，而且因
针对性不强治疗效果并不理想 ，在国内应用极少。

（
3
）小型掩蔽器：国内有天津助听器厂的盒式及耳背 式掩
蔽器，另有国外公司生产的耳背式、耳内式掩蔽器。因它们
的掩蔽声频率范围有限，因此对 个体耳鸣声而言缺乏针对
性，达不到最佳效果。

（
4
）

专门耳鸣掩蔽仪：能产生宽带、窄带噪声且频率范围及噪声
输出强度可调的仪器，国内有类似产 品，但功能不全。这里
建议有条件的医院可以将纯音听力计作为专门

掩蔽仪进行耳鸣 掩蔽治疗，效果很好。纯音听力计由于其声
特性好，窄带频率针对性强，因而治疗效果在同类掩蔽治疗< br>中最佳。但是他们体积较大、价格昂贵，不便

携带，病人必须到医院方可进行治疗，因而受限制。

（
5
）
“
随身听
”
或
“CD
唱碟
”
方
式：选择的最佳掩蔽声在实验室录制磁带或
CD
碟 ，然后经
“
随身听
”
或
CD
机< br>
播放，调节音量以控制强度。但应注意如下几点：①灌录的
磁带要高保真；②
“
随身听
”
的质量，主要指放
声保真度，尤其是耳 机频响特性是否覆盖录制音频率，若

存在失真，则影响掩蔽效果；③听掩蔽声方式：响度适度 ，
使用时间适度。因此，应认真指导患者使用时音量应控制在
可掩蔽耳鸣的最低强度，时间不宜 过长。
“CD
唱碟
”
保真度较
̶ 0;
随身听
”
高，如果能配上宽
频带的耳机则是非常理想的耳鸣 掩蔽形式。



三、推荐掩蔽治疗模式

这里笔者根据临 床应用经验推荐几种掩蔽模式，仅供参考。
事实上，在临床中接触患者的耳鸣错综复杂，如果在实践中< br>对患者掩蔽治疗效果进行总结，从某一角度来说病人将教会
我们针对变化无穷的耳鸣如何做出正确 的判断以及选择恰
当的掩蔽模式。

1
）助听器模式：耳鸣主调在
4 kHz
以下伴轻、中度听力损失
的耳聋患者。

2
）纯音听力计模式：适用于各种音调耳鸣患者。

选择中心频率与耳鸣主调一致的窄带噪音，掩蔽声强度为
10~20dB SL
，同侧 气导给声，让病人聆听
30~45
分钟，保证
1
次
/
天，< br>有条件可
2
次
/
天，
疗程最少
1
个月，中途不可间断。
对传导性、混合性及无听力损伤或轻度听力损伤，主调在
3kHz
以下可采用骨导耳机给声（尤其是双侧耳鸣患者）
。采
用天津助听器厂的盒式或耳背式掩蔽器辅 助治疗（在家里使
用）
，
3
次
/
日（早、中、晚）
，每次
30~45
分钟，音量适中。
对治疗有效者则应继续治疗以巩固疗效。

3
）
“
随身听
”
模式：
适用于耳鸣主调在
4kHz
以
下的患者，灌录从纯音听力计输出的与耳鸣音调匹配的窄 带
噪声，
3
次
/
日（早、中、晚）
，
40~60< br>分钟
/
次，音量适中。
当然有条件者可先在医院进行为期
1
个 月的纯音听力计模式
治疗最佳。观察疗效以
3
个月为一个疗程追踪。

4
）
“CD
碟
”
模式：
尤其适 用于耳鸣主调在
6kHz
以上的患者，这时应选择频响特性好的耳机，否则也难达到
最 佳效果，其他同第
3
条。因其方便可行，且可录制高保真
的掩蔽声，
因此这一 模式是值得推荐、
推广的掩蔽治疗模式。



四、耳鸣掩蔽疗法的注意事项

1
、双侧非对称性耳鸣




在临床双侧耳鸣患者很普遍，占病人的
67%
。
通常耳鸣病人仅意识到一侧耳鸣，因为仅在一侧明显。这很
容易患以下错误：临床上在同侧耳给掩蔽 声，然后问患者是
否能听到耳鸣，患者通常回答他仍听得到耳

鸣。但实际上，掩蔽的 这一侧耳鸣已听不到了；相反地患者
反应的耳鸣来自另一侧。因此必须强调不仅要问患者掩蔽时
是否听到耳鸣，还要问在哪侧听到耳鸣。

临床上常发现非对称性耳鸣患者强度低的一侧通常总 没意
识到。这时双侧性耳鸣可通过掩蔽强度高侧耳鸣使其进入残
留抑制而证实另一侧耳鸣存在。 事实上，耳鸣始终存在，只
不过是通过残留抑制过程暂时性消除掉主调耳鸣而使另一
侧是耳鸣变 得明显。

双