第一节亚急性甲状腺炎

2021年3月2日发(作者：藿香正气胶囊的作用)
甲状腺炎

教学目的
：

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了解：甲状腺炎的定义和分类。

理解：各型甲状腺炎的发病机制。

掌握：亚急性甲状腺、桥本氏甲状腺炎的临床表现 ，实验室检查，诊断及鉴别诊断，治疗
原则。

定义：

甲状腺炎是 以炎症为主要表现的甲状腺疾病，包括感染性和非感染性
。甲
状腺炎的临床分类多样，按起病快 慢分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状
腺炎和慢性甲状腺炎。按病原学分类，可分为细菌性、病毒性、 自身免疫性、
辐射后、寄生虫、结核性、梅毒和爱滋病感染等。临床上亚急性甲状腺炎和
自身免 疫性甲状腺炎最常见。


第一节

急性化脓性甲状腺炎

急性化脓性甲状腺炎
(acute
suppurative
thyroiditis
AST)
是一种甲状
腺非特异性感染性疾病，临 床罕见。多以不典型症状起病，易与颈部其他感
染性疾病或肿块混淆而被误诊。该病起病急骤，病情多变 ，若不及时诊断及
治疗可迅速导致呼吸困难，危及生命。

【病因】

甲状腺有完整的包膜、甲状腺腺体内富含高浓度的碘离子、腺体还有着
丰富的血液供应和淋巴引流，故 甲状腺很难发生化脓性感染。其发病原因主
要与下列因素有关：
(1)
甲状腺基础疾病 继发感染，如甲状腺腺瘤或结节性
甲状腺肿，因甲状腺局部循环血供不良、含碘浓度降低较易并发感染。
(2)
医源性感染，如甲状腺穿刺时消毒不严格。
(3)
先天性畸形．最常见 的为先天
性梨状窝瘘，是儿童发生
AST
的主要原因；
AST
常见致 病菌为金黄色葡萄球
菌、链球菌、肺炎球菌，少数见于大肠杆菌、布鲁菌、铜绿假单胞菌、沙门
菌、克雷伯菌、卟啉单胞菌属，还可见于真菌、病毒、寄生虫感染等，可为
单一病原菌感染，也可发生混 合感染。条件致病菌感染多发生于免疫力低下
患者如使用免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、
HIV< br>以及使用糖皮质激素的患者。

【病理】

超声下细针穿刺
A ST
得到脓液，穿刺物培养可得到病原体；若穿刺物镜
检见到富含多核巨细胞的肉芽肿及单核细 胞浸润提示为亚急性甲状腺炎。

【临床表现】

本病常以发热、咽痛、吞咽 困难、颈前区疼痛及肿块起病。发病初期类似
咽喉炎、淋巴结炎、颈部软组织感染。
Dugar
等
【
1
】
提出
AST
临床表现的三联
征： 多结节甲状腺肿、单侧的下咽炎、周围蜂窝组织炎，当临床出现以上三
联征时，要考虑
AST< br>的可能。随着炎症进展、逐渐形成脓肿，局部疼痛和肿
胀加重，如果未能及时治疗，脓肿发展可穿 破周围组织，并发化脓性纵隔炎、
气管或食管瘘、严重者可因脓肿压迫发生吞咽或呼吸困难，从而危及生 命。

【实验室检査】

⑴
血象提示白细胞、中性粒细胞增高，血沉 加快。
⑵
甲状腺功能多正常，
亦可有一过性的甲状腺毒症表现。
(3)脓肿形成后行甲状腺扫描，表现为冷
结节或无放射性分布。
(4)
超声能清楚地显 示
AST
病灶的部位、大小、形态、
内部回声及与周围组织的关系及颈部受累淋巴结的 情况：
CT
检查可显示脓肿
与甲状腺腺体的关系，并能显示颈深部的结构、气管受压情 况及有无纵隔脓
肿。
(5)
超声引导下细针穿刺抽吸涂片、病原体培养为最终明确诊断 的方法。

【诊断】

⑴全身中毒症状，如不同程度的畏寒、发热、白细胞增 高等，伴有耳
后、颈侧、下颌或头、枕部放射痛。体格检查可有甲状腺肿大、触痛及局部
皮温稍 高。
(2)
甲状腺功能多正常，亦可有一过性的甲状腺毒症表现。一般
无需治疗即可自 愈。⑶甲状腺扫描，表现为冷结节或无放射性分布。⑷最终
明确诊断的方法为超声引导下细针穿刺抽吸涂 片、病原体培养。

【治疗】

发病初期一旦明确诊断后应先选用广谱抗生素 经验性治疗，待病原体培
养结果进一步调整抗生素。抗生素疗程应充足，至少
2
—3
周。脓肿形成后在
加强抗感染治疗的基础上，应及时排脓：
(1)
若脓 肿较小、局限在甲状腺包
膜内、无明显全身中毒症状、气道通畅者，目前推荐创伤性较小的方法即超声引导下细针穿刺引流。
(2)
若患者全身中毒症状重、脓肿较大出现压迫症
状或 侵及周围组织者应紧急手术清创引流。



第二节

亚急性甲状腺炎

亚
急
性
甲
状
腺
炎
（
subacute
thyroiditis)
又
称
病
毒
性
甲
状
腺
炎
，
DeQuervain< br>甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等，系一种与
病毒感染有关的自限性甲状腺炎。 本病近年来逐渐增多，临床变化复杂，可
有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得 到痊愈，一
般不遗留甲状腺功能减退症。

【病因】

本病与病毒感 染有关，如柯萨奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒和腺病毒
等，可以在患者甲状腺组织发现这些病毒，或在 患者血清发现这些病毒抗
体。
10%
?
20%
的病例在疾病的亚急性 期发现甲状腺自身抗体，疾病缓解后这
些抗体消失，

【病理】

甲 状腺轻、中度肿大。甲状腺滤泡结构破坏，组织内存在许多巨噬细
胞，包括巨细胞（
giant cell)
，所以又称巨细胞甲状腺炎。

【临床表现】

亚急性甲 状腺炎多在
30~50
岁发病，女性比男性发病率多
3-6
倍。起病前
1
?
3
周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状。按疾病病程可分< br>为三期：

1.
早期

起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战 、疲乏无力和食欲不振。最为特征性
的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，
常向颌下、
耳 后或颈部等处放射，
咀嚼和吞
咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一，
可先从一叶开始，< br>以后扩大或转移到另一叶，
或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。病变广泛时，泡内 甲状腺激
素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，
因而除感染的一般表现外，
尚 可
伴有甲状腺机能亢进的常见表现。

2.
中期

当甲状腺 腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，
甲状腺实质细胞尚未
修复前，
血清甲状腺 激素浓度可降至甲状腺机能减退水平，
临床上也可转变为甲
减表现。

3.
恢复期

症状渐好转，
甲状腺肿或及结节渐消失，
也有 不少病例，
遗留小结节以后缓
慢吸收。
如果治疗及时，
患者大多可得完全恢复 ，
变成永久性甲状腺机能减退症
患者极少数。在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和 压痛轻微，不发
热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可自
数星期至半年以上，一般约为
2
～
3
个月，故称亚急性甲状腺炎。病情缓解后 ，
尚可能复发。

【实验室检査】

白细胞计数及中性粒细胞正常或 偏高，
红细胞沉降率增速，
血清蛋白结合碘
或血清
T3
、
T 4
、
FT3
与
FT4
浓度升高，甲状腺摄碘率降低（分离现象），甲 状腺
扫描可见甲状腺肿大，
但图像显影不均匀或残缺，
亦有完全不显影的。
超 声波显
像压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。

【诊断】

诊断依据
:
①患者如有发热颈部疼痛，
短期内甲 状腺肿大伴单个或多个结节，
触之坚硬而显著压痛，
临床上可初步拟诊为本病。
;②实验室检查早期血沉增高，
白血球正常或稍高。血
T3
，
T4
增高，而血
TSH
降低，测摄碘率可降至
5%
～
10%
以下 。
③甲状腺扫描可见甲状腺肿大，
图像显影不均匀或残缺。
超声波显像压痛
部 位常呈低密度病灶。
但是根据患者的就诊时间和病程的差异，
实验室检查结果
各异。< br>
【治疗】

亚急性甲状腺炎为自限性疾病，
预后可。对于轻症患者仅 需应用非甾体抗炎
药，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等口服；中、重型患者可给予泼尼松每日
20
?
40mg
，分
3
次口服，能明显缓解甲状腺疼痛，
1 -2
周后逐渐减量，维持
4
周。少数患者有复发，复发后泼尼松治疗仍然有效。针对甲 状腺毒症表现可给
予普萘洛尔；针对一过性甲减者，可适当给予左甲状腺素替代。发生永久性甲
减者罕见。