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成人艾滋病抗病毒治疗病历记录—防访及用药
（表中
*
部分必须填写）
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治疗机构代码
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□
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—
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*
抗病毒治疗号
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□
□
*
病人治疗编码
□
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—
□
□
□
—
□
□
□
（
机
构
代
码
+
抗
病
毒
治
疗
号
）
病人姓名
身份证号
现住址
省
市
县（区）
（详细地址）
*
随访
第
次
病人是否死亡或转出？
□
否（请跳至第
2
题）
□
是（请指明终止原因）
□死亡→死亡日期：□□
□
□
年
□
□
月
□
□
日
终止病人
死亡原因：□艾滋病相关疾病□意外死亡
□自杀
随访结束，
□其他
□不确定
请跳至第
□转出→请填写转出日期：□
□
□
□
年
□
□
月
□
□
日
11
题
□
□
□
□
年
□
□
月
□
□
日
□临床随访
/
领药
□他人代领药（请跳至第
8
题）
*1.
病人状态
*2.
随访日期
*3.
本次随访内容
*4.
临床随访情况
*4.1
目前病人
WHO
临床分
□
I
期
□
II
期
□
III
期
□
IV
期
期
*4.2
自上次随访以来 ，病人是否出现过以下艾滋病相关疾病
/
症状？
□是→请填写具体疾病
/
症状情况；
□否
处
置
处
置
疾病
/
症状类型（可多选项）
疾病
/
症状类型（可多选项）
门诊
住院
门诊
住院
治疗
治疗
治疗
治疗
□皮肤损害
□鹅口疮
□口腔毛状白斑
□持续腹泻（
>1
月）
□持续或间断发热（
>30
°
C
，
>1
月）
□复
发
性
严
重
的
细
菌
性
感
染
(
除外肺炎)
□肺结核
□播散性非结核分枝杆菌感染
□食管念珠菌病
□肺外隐球菌感染
(
包括脑膜炎
)
□耶氏肺孢子菌肺炎
(P C P)
□
□
□
□
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□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□播散性真菌病
□巨细胞病毒感染
□肺外结核
□反复严重的细菌性肺炎
□慢性单纯疱疹病毒感染
□带状疱疹
□弓形虫脑病
□卡波济肉瘤
□脑淋巴瘤
/B
细胞非霍奇金淋巴瘤
□其它
□其它
□
□
□
□
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□
□
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□
□
□
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□
□
*4.3
自上次随访以来
,
病人是否出现过以下毒副反应
?
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本文更新与2021-03-02 14:53，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/464816.html