诊断与鉴别诊断

2021年3月2日发(作者：木鳖子)
诊断与鉴别诊断

一、脑梗死：

诊断

本病的诊 断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因
素病史；②发病前可有
TIA
； ③安静休息时发病较多，常在睡醒后出
现症状；④迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续
24
小时以上，
症状可在数小时或数日内逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、
失语等 神经系统局灶体征明显；⑥头颅
CT
早期正常，
24~48
消失后
出 现低密度灶。

鉴别诊断

1.
脑出血

发病更 急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位
症状和体征，
常有头痛、
呕吐等颅内压增 高症状及不同程度的意识障
碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑
血栓形成症状相似。可行头颅
CT
以鉴别。

2.
脑栓塞

起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心
脏病史，特别是心房纤颤、
细菌性 心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来
源时应考虑脑栓塞。

3.
颅内占位

某些硬膜下血肿、
颅内肿瘤、
脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅
CT
或
MRI
鉴别。< br>
二、蛛网膜下腔出血

诊断

突然发生的剧烈头痛、恶心、 呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无
局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度怀疑本病，结合CT
证实脑池与蛛网膜下腔内有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出
血。如果
CT< br>检查未发现异常或没有条件进行
CT
检查时，可根据临
床表现结合腰穿
CSF
呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜
下腔出血的诊断。

鉴别诊断

1
、

脑出血

深昏迷时与< br>SAH
不易鉴别，脑出血多于高血压，伴
有偏瘫、
失语等局灶性神经功能缺失症 状和体征。
原发性脑室出血与
重症
SAH
临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头 出血等因无明显肢体
瘫痪易于
SAH
混淆，
仔细的神经功能检查、
头 颅
CT
和
DSA
检查可
资鉴别。

2
、颅内感染

各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病
毒 性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病
不如
SAH
急骤，< br>CSF
形状提示感染而非出血，头
CT
无蛛网膜下腔
出血表现等特点可 以鉴别。

3
、
瘤卒中或颅内转移瘤

约
1.5%
脑肿瘤可发生瘤卒中，
形成瘤内
或瘤旁血肿合并
SAH
，
癌 瘤颅内转移、
脑膜癌病或
CNS
白血病有时
可谓血性
CSF
，但根据详细的病史、
CSF
检出瘤
/
癌细胞及头部
CT
可 以鉴别。

4
、其他

有些老年人
SAH
起病以精 神症状为主，起病较缓慢，
头痛、
颈强直等脑膜刺激征不明显，
或表现意识障碍和脑实 质损害症
状较重，容易漏诊或误诊，应注意询问病史及体格检查，并行头颅
CT
或CSF
检查以明确诊断。


三、痴呆

首先应注意与 抑郁症、
老年期发生的中毒性、
反应性精神病等导
致的假性痴呆相鉴别。还要与谵妄状 态区别；其次，尽可能查找痴呆
的原因。

四、
化膜炎弄醒脑脑膜炎

诊断依据

根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液
压 力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，
包括脑脊液细菌涂片检出病原菌、血细 菌培养阳性等。

1)
常规实验室检查

a)
血常规：
白细胞总数及中性粒细胞明显增加。
贫血常见于流感
杆菌脑膜炎。



b)
血培养：
早期、
未用抗生素治疗者可得阳性结果。
能帮助确定
病原菌。



c)
咽拭子培养：分离出致病菌有参考价值。



d)
瘀点涂片：流脑患儿皮肤瘀点涂片查见细菌阳性率可达
50%
以上。



2)
脑脊液检查：

a)
常规：
可见典型化脓性改变。
脑脊液外观混浊或稀米汤样，
压
力增高。镜检白细胞甚多，可达 数亿
/L
。

b)
生化：
糖定量不但可协助鉴别细菌或病 毒感染，
还能反映治疗
效果。蛋白定性试验多为强阳性，定量每在
1g/L
以 上。

c)
细菌学检查：
将脑脊液离心沉淀，
作涂片染色，
常能查见病原
菌，可作为早期选用抗生素治疗的依据。