肿瘤并发症之一(感染)

2021年3月2日发(作者：牛皮藓怎么治)
第三节

化疗后感染




一
.
感染在恶性肿瘤中的危害及原因



感染 是各种癌症死亡的主要原因，
约
75%
的急性白血病、
50%
的淋巴 瘤因感染死亡。
癌
症患者感染的危险因素是多方面的，
这包括癌症本身的因素、
癌症化疗的因素、
以前是否接
受抗生素治疗等，见表－
4
。其中以中性白细胞减少
是癌症合并感染的最重要因素之一。当
白细胞总数下降时，感染的危险性增高； 当中性白细胞计数低于
0.5
×
109/L
时，感染的危
险性最大。 白细胞计数低于
0.1
×
109/L
时会发生极重症感染。除了中性白细胞 减少的程度
外，
其持续的时间也是一个重要因素。
持续时间延长。
感染的危险 性增高。
最终可达到
100%
。
中性白细胞减少持续
14
天 以上比持续
3~7
天者发生感染的危险性明显增高。
中性白细胞计数
0.1~ 0.5
×
109/L
且持续时间少于
7~10
天者称为低危中性白细胞减少症
常见于实体瘤化疗
时，
而白血病或
骨髓移植
接受化 疗者，
中性白细胞减少则更为严重。
低危中性白细胞减少症
患者对初次抗生素治疗反应 良好。目前，约
1/3
中性白细胞减少并发热的患者被证明为感染
所致
(培养阳性
)
，约
1/15
的患者具有感染的临床表现，但培养阴性。


中性白细胞减少患者常见的
细菌感染
来源于周围环境，但 癌症并中性白细胞减少者有
50%
的细菌感染是内源性的，例如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷 伯菌、其他革兰阴性菌、
酵母菌和
厌氧菌
。
甚至从血液中培养出的表皮葡萄球 菌也可能来源于肠道。
住院后患者的自
然菌群会迅速改变。
免疫受抑制的患者在数小时 内即可发生内在菌群的变化，
并与病房内的
菌群相似。



二
.
肿瘤患者
中性粒细胞
减少时的感染预防

中 性白细胞减少是肿瘤患者罹患感染的主
要因素，采取下列预防性措施对中性白细胞减少患者有一定的保护 作用。



（一）一般性预防措施



1
、

严格按要求洗手；



2
、

有传播呼吸道疾病可能的医护人员不要诊视患者。患者离开病房做治疗 检查时应
戴口罩；



3
、

病房的空 气应保持流通，
但不要使灰尘飞扬，
避免致病菌
(
例如曲霉菌
)经空气传播；

表
2
癌症患者易于感染的因素




促发感染的因素

有关微生物举例

有荚膜的微生物

肺炎球菌

嗜
多发性骨髓瘤营养不良
B
细胞淋巴瘤

脾切除术
抗体反应性降低

血流感杆菌

奈瑟菌

葡萄球菌

后

（何杰金病）

骨髓炎

链球菌

需氧革兰阳性菌

葡萄球菌，
肠
白细胞功能或数量
球菌

需氧革兰阴性菌

绿脓杆
下降

菌，
各类肠道菌

真菌：
念珠菌
，
白血病

淋巴瘤

骨髓炎

化疗

疾病举例

曲霉菌

李斯特菌

疱疹病毒

分支杆菌

细胞免疫功能低下

隐球菌

军团菌属

肺孢子虫

葡萄球菌

念珠菌

疱疹病毒

皮肤黏膜缺陷

需氧革兰阴性菌

环境问题

环境的构
曲霉菌

结核

军团菌

成

通气不好

生活用水污染

生冷
需氧革兰阴性菌

食物

厌氧菌

葡萄球菌

需氧革兰阴
解剖结构问题

性菌

既往感染复发

曲霉菌

念珠菌

疱疹病毒

的皮肤黏膜损伤

肾癌或宫颈癌所致的尿道梗阻

无疾病的特殊性

产生气道梗阻的肺癌

因原发性或转移性癌所致
器官移植

中性白细胞减少

器官移植
中性白细胞减少

化疗

放疗

血管内装置器具

化疗，尤其是氟阿糖腺苷

类固醇

何杰金病

非何杰金病

营养不良

慢性白血病




4
、

切断革兰阴性菌的来源
(
例如插在水中的鲜花、生食物、水果和蔬菜；

5
、

在使用
有骨髓抑制作用的
化疗药物
之前，< br>对有活动性感染的部位加以关注，
并针对可能存在的感染
源采取预防治疗措施。
正常人牙齿出现点小毛病无足轻重，
但在中性白细胞减少时，
牙齿和
牙周潜在感染则可 能成为威胁生命的感染源；

（二）特殊预防措施

1
、

在许多器官移植
中心安装了高效
空气净化器
，
因为器官移植患者可因 抗排斥治疗而产生持续的中性白细胞减
少，安装空气净化器的目的是清除经空气传播的致病菌，例如曲霉 菌。

2
、

肺炎球菌菌苗
和嗜血杆菌菌苗的免疫接种，< br>特别是接受择期脾切除的患者，
必要时还可接种脑膜炎双球菌
菌苗。

3
、

预防性使用抗生素常根据临床需要决定。这方面有在骨髓移植患者中使 用无环
鸟苷和更昔洛韦的成功经验，
也有使用
制霉菌素
失败的教训。
预防性使用抗生素的主要问题
是细菌耐药性形成，
如表皮葡萄球菌和肠球菌的耐药问题，
两者又是中性白细胞减少患者重
要的致病菌。为了预防和推迟癌症化疗患者感染的发生，可预防性使用 下列不同的药物。

（
1
）抗菌药物

选择性清除肠道致病 菌的喹诺酮类、复方磺胺甲基异恶唑、口服氨基糖甙
类药物和口服二性霉素
B
。
这些抗菌药物的选择性抑制作用对可能有持续或严重中性白细胞
减少的患者是非常适合的。
已 注意到，
这些药物的使用并不影响肠道厌氧菌菌群。
骨髓移植
患者使用
复方新 诺明
能有效地预防肺卡氏孢子虫感染。

（
2
）
抗真菌药

制霉菌素、
克霉唑
、
大扶康和斯匹仁诺等。

（
3
）抗病毒药

无环鸟苷和更昔洛韦。在中性白细胞减少期间，无
环鸟苷可以预防
单纯疱疹病毒
感染复发；
并能有效地维持黏膜的完整性，故可减少真菌和细
菌在黏膜上的定殖和侵入。

（
4
）异烟肼

预防结核菌素
皮试
阳性、特别是淋 巴网状细胞癌
患者活动性结核的发生。

三
.
中性白细胞减少患者发热

（一）发热的原因

虽然不是所有
发热都是由感染引起的，
但中性白细胞减少患者只要出现发热就是一种危险的信号，
并应作< br>为急症处理。
如果不迅速地进行有效的治疗，
患者差不多可以在数小时内死亡。
因为发热可
能提示血液中有细菌存在
(
菌血症
)
，所以必须加以注意 并进行治疗。

尽管缺乏统一的意见，
但大多数学者认定，在缺乏明确病因的情况下， 一次口温超过
38.3
℃

或体温超过
38
℃持
续
lh
以上就能确认为发热。没有发热并不意味患者不存在严重的潜在性感染，在某些情况
下如使用
皮质醇
后，
发热反应迟钝，
体温并没有上升到预期的高度，甚至没 有发热反应。非
甾体类抗炎药、衰老、肾功能衰竭和凶险性感染也可以使发热反应变得迟钝。

癌症患者发