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2013-09-10 08:20
陈思正主治医师查房录
今日随陈思正主 治医师查房，
患者神清，
自觉诉颈肩部酸胀伴耳鸣头晕，
纳可，
眠一般，二便调。舌淡、苔白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈
20°，后伸
5
°，左右侧屈
5
°，左右旋转各
10
°，< br>C3-6
棘上及两侧颈肌压痛（
+
）
，压顶
试验（
+
）
，双臂丛神经牵拉试验（
+
）
，双上肢肌力及浅感觉尚可。返回检 查示：心电图：
ST-T
异常。外院颈椎
MRI
示：
C4-5-6< br>椎间盘突出。听取患者病史汇报后，陈思正主治医师
查房后指示出：
1
、四诊合 参，本病诊断为
颈椎病
，乃肝肾亏虚证；
2
、根据病史、症 状、
体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：颈痹
(
肝肾亏虚
)
，西医诊断：①
颈椎病；
②高血压病。
3
、目前治疗，予
0.9%Nacl 250ml
联合骨肽
50mg
，
20%
甘露醇
250ml
联合丹
参冻干粉
800mg
静脉滴注以补益肝肾、通络止痛。
4、理疗以颈椎手法复位牵引、针灸、拔
罐、推拿。针灸取穴：翳风、耳门、听宫、听会、风池、风府 、肩井、天宗、曲池、手三里、
合谷、肾俞、阿是穴，用平补平泻手法针刺，每日一次，时间
3 0
分钟，同时用红外线照射。
推拿手法：用滚法、按压法、一指禅法、双手端项法施于患部，时 间
30
分钟左右。
5
、完善
相关检查。病情继观。
医师签名：
陈思正
2013-09-11 08:27
陈思正科主任代主任中医师查房录
今日 随陈思正科主任代主任中医师查房记录，
患者神清，
自觉诉颈肩部酸胀及耳鸣头晕
较前 减轻，纳可，眠一般，二便调。舌淡、苔白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变
直，无侧弯，活动 度：前屈
20
°，后伸
5
°，左右侧屈
5
°，左右旋转各< br>10
°，
C3-6
棘上
及两侧颈肌压痛（
+
）
，压顶试验（
+
）
，双臂丛神经牵拉试验（
+
）
，双上肢 肌力及浅感觉尚
可。辅助检查示：血常规、大生化、尿常规均基本正常。陈思正科主任查房后指出：1
、根
据病史、
症状、
体征、
及辅助检查等，
诊断明确 ，
中医诊断：
颈痹
(
肝肾亏虚
)
，
西医诊断
:
①
颈椎病、②高血压病。
2
、同意目前治疗，予
0.9%Nacl 250ml
联合骨肽
50mg
，
20%
甘露醇
250ml
联合丹参冻干粉
800mg
静脉滴注以补益肝肾、通络止痛。
3
、理 疗以颈椎手法复位牵
引、针灸、拔罐、推拿。针灸取穴：翳风、耳门、听宫、听会、风池、风府、肩井、 天宗、
曲池、手三里、合谷、肾俞、阿是穴，用平补平泻手法针刺，每日一次，时间
30
分钟，同
时用红外线照射。推拿手法：用滚法、按压法、一指禅法、双手端项法施于患部，时间
30
分钟左右。
4
、
嘱病人多休息，减少活动，避免颈肩部受寒。病情继观。
医师签名：
陈思正
2013-09-15 08:27
今日查房，
患者神清，
精神可，
自觉诉颈肩部酸胀及耳鸣头晕较前缓解，
纳可，
眠一般，
二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活动度：前屈
20
°，后伸
5
°，右侧屈
10
°，左侧屈
15
°，左旋转
15
°，右旋转
15
°，
C3-7
棘上及
右侧颈肌压痛（
+
）
，压顶试验（
+
）
，右 臂丛神经牵拉试验（
+
）
，双上肢肌力及浅感觉尚可。
治疗同前，针刺以翳风 、耳门、听宫、听会、合谷为主以改善耳鸣头晕，余治疗不变。病情
继观。
医师签名：
陈思正
2013-09-19 08:48
陈思正主治医师查房录
今日随陈思正主 治医师查房，
患者神清，
精神可，
自觉诉颈肩部酸胀，
耳鸣加重，
纳 可，
眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：颈功能受限，生理弧度变直，无侧弯，活
动度：前屈
20
°，后伸
5
°，右侧屈
10
°，左侧屈15
°，左旋转
15
°，右旋转
15
°，
C3-7棘上及右侧颈肌压痛（
+
）
，压顶试验（
+
）
，右臂丛 神经牵拉试验（
+
）
，双上肢肌力及浅感
觉尚可。陈思正主治医师查房后指出 ：患者耳鸣症状加重，考虑患者休息过少劳累所致，嘱
其患者加强休息，治疗同前，针刺翳风、耳门、听 宫、听会、合谷以改善耳鸣头晕并联合电
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