良恶性甲状腺结节的鉴别诊断

2021年3月2日发(作者：氯喹是什么药)
良恶性甲状腺结节的鉴别诊断


甲状腺结节是临床上最常见的内分泌疾病之 一，
近年来，
随着高清
晰超声诊断技术的普及、应用，甲状腺结节发病率由触诊发现的
4%
～
7%
增至
19%
～
69%
，
而且，
在触诊发现的单发甲状腺结节患者中，
20%
～
48%
经超 声检查发现为多个结节，在女性和老年人群更为多见。

一般而言，甲状腺结节有良恶性之分， 恶性结节有原发性肿瘤，包
括甲状腺乳头状癌、
屯状腺滤泡细胞癌、
H
ürthle
细胞癌、
甲状腺未分
化癌、甲状腺髓样癌（
MTC
）
、淋巴瘤以及罕见的继发性转移癌等
[1]
。临
床上，甲状腺恶性肿瘤以前< br>2
种多见，分别占
70%
和
15%
左右。乳头状
癌和 滤泡细胞癌也称分化型甲状腺癌，恶性程度低，愈后较好。值得
庆幸的是，
甲状腺结节大多为良 性病变，
恶性肿瘤仅占其中的
5%
～
10%
。
不过，
Burgess
和
Tueker
[2]
。报道，近
10
年 来甲状腺癌的发病率急剧
增加，尤以分化型甲状腺癌更为明显。所以，鉴别甲状腺结节的良恶
性 非常关键。以下简述甲状腺良恶性结节的鉴别诊断要点。

一、病史与体格检查
绝大多数甲状腺结节发病隐匿，
较少有明显的症状和体征，
常常是
通过体格检查或 自身触摸或影像学检查而发现。临床上，发现甲状腺
结节后必须对甲状腺及其周围的淋巴结仔细检查和评 估，并收集完整
的病史资料。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：
（
1
）颈 部接受大
剂量放射线辐射或射线治疗史；
（
2
）有甲状腺髓样癌或多发性内分 泌
腺瘤综合征（
MEN
）或乳头状甲状腺癌家族史；
（
3
） 年龄小于
20
岁或
大于
70
岁；
（
4
）男 性患者甲状腺结节更可能是恶性病变；
（
5
）结节增
长迅速，且直径超过2cm
；
（
6
）伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困
难和呼吸 困难；
（
7
）结节质地硬、形状不规则、固定；
（
8
）伴颈 部淋
巴结肿大。越来越多的研究发现，下列
4
种情况甲状腺结节恶性变的
可能 性相同：孤立性甲状腺结节、多结节性甲状腺肿、临床上可触及
的结节、意外甲状腺结节（即偶然瘤）< br>[3]
。另外，现有资料提示，甲状
腺小结节和甲状腺大结节具有一样的侵犯性，能侵犯 甲状腺包膜、周
围淋巴结，故认为结节大小不是判断其是否有侵犯性的指标
[4]
。< br>
总体而言，
病史和临床表现在良恶性甲状腺结节的鉴别诊断中仅仅
起到参考作 用，其敏感性和特异性均低，确诊需要参考其他辅助检查
指标。

二、实验室检查

虽然绝大部分甲状腺结节功能都正常，但促甲状腺素（
TS H
）仍被
推荐为必测项目
[5]
。
检测方法应具有足够的灵敏性，< br>以区分甲状腺功能
正常、减退（甲减，
TSH
升高）和亢进（甲亢，
T SH
降低）
。大多数权
威指南提出，发现甲状腺结节后应首先行
TSH
测定，如果
TSH
低于正
常，下一步行甲状腺核素显像，以判断结节是否为功能性。 因为除极
少数的甲状腺滤泡性腺癌表现为热结节外，功能性结节绝大多数均为
良性病变，因此， 显像确定为功能性者一般不需要再行细胞学检查。
如果
TSH
正常或增高，应做甲状腺 超声或甲状腺细针穿刺细胞学检查
（
FNAC
）
。甲状腺结节恶性程度与TSH
呈正相关，即使
TSH
在正常范围
也是如此，故把
TSH
作为甲状腺恶变的独立危险因子
[6]
。

业已证实，甲状腺球蛋白 （
Tg
）
、甲状腺球蛋白抗体及其他甲状腺
自身抗体的测定对恶性甲状腺结节 的鉴别没有实际价值
[7]
。

如果有
MTC
或是
MEN2
家族史，
应检测基础降钙素水平。
如果升高，
提示
MTC< br>的可能。这些患者应排除是否患有嗜铬细胞瘤。如果家族史
阴性则不需要施行常规检测降钙素和< br>Tg
，两者都不能够区别良恶性甲
状腺结节，但新近发布的一些权威指南提出，条件允许 者，可以将血
清基础降钙素水平的检测用于甲状腺结节的初始评估。

三、影像学检查

1.
甲状腺超声检查：
由于具备快捷、
经 济、
无创、
可重复性等优点，
超声检查目前被认为是诊断甲状腺结节的首选手段，对于 甲状腺结节
的定位和大小的估计明显优于其他方法。近年来，随着超声影像技术
的发展，超声检 查采用灰阶超声、彩色多普勒血流显像、超声造影及
弹性成像技术

（
ultrasonic elasotography
，
UE
）< br>，对甲状腺结节的
诊断及鉴别诊断提供了更有力的依据。

2009
年 美国甲状腺学会（
ATA
）发表了甲状腺结节和分化型甲状腺
癌的诊断治疗指南，该指 南描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像
学特点：
（
1
）有沙砾样钙化；< br>（
2
）结节回声低；
（
3
）结节内部血流丰
富、紊乱 ；
（
4
）结节边界不规则并向周边浸润；
（
5
）横截面前后 径大
于左右径。值得注意的是，上述各项指标提示恶性病变的特异性高，
但敏感性较低，其中， 超声显示微钙化对甲状腺癌诊断的特异性为
85%
～
94%
，阳性预测值为< br>69%
～
71%
，但其敏感性仅为
36ck
～
59%
[8-10]
。
因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变，如果同时存在
2< br>种以上特
征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性
会显著提高 。另外
.
目前的研究显示，结节的良恶性与结节的大小、单
发或多发、是否合并囊性病 变均无关。

UE
自
1991
年由
Ophir
等首 次提出后，其在临事实践中逐步显现出
独特的应用价值，为人类肿瘤良恶性的诊断和鉴别诊断开辟了新边 天
地。
UE
是一种对组织力学特征成像的新技术，它是依据病变和组织硬
度的 差别，对这种自身的弹性特性进行成像，其所获取的信息是对传
统超声检查的一个重要补充。
U E
5
分法评分标准最早由日本学者提出，
中山大学孙逸仙纪念医院罗葆明等认为，传 统超声
UE
5
分法不能包含
所有的超声弹性图像表现，就提出了改良
5
分评分标准：良性病灶多
为
1
～
3
分，提示病灶较软； 恶性病灶多为
4
或
5
分，提示病灶较硬；
评
4
分或
5
分伴有病灶内有绿色显示者，
提示病灶内有坏死液化；
评
5
分者，病理提示病灶向周围组织浸润。但由于此项技术应用临床时间
较短，操作和诊断技术还需不断完 善。目前，国内外的临床研究分析
结果提示，
UE
假阳性的病例并不少见，
主 要表现在伴发钙化、
胶原化、
玻璃样变和间质细胞丰富的良性病变；而假阴性病例常见于病灶内 伴
有出血、坏死等情况。另外，髓样癌和黏液细胞癌的硬度较差也较易
发生误诊。如果将
UE
技术与传统超声技术结合，则会明显提高恶性肿