-
主
诉
:
左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限
4
小时余
现病史
:
该患者自诉于
4
小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左
手拇指
疼痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院
医师给予简单包
扎处理，拍
X
片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分
骨折。该院建议手术治
疗，后患者来我院就诊，我门诊医师以
左手拇指
末节离断伤
收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、
小便正
常。
既往史
:
既往体健，否认传染病接触史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
无外伤及
手术史。无输血史，预防接种史不详。
个人史：
出生居住原籍
，无疫区居住史
，有吸烟及饮酒史。
家族史
:
无特殊记载
体格检查
T
℃
P 86
次
/
分
R 18
次
/
分
BP
150/ 90mmHg
发育正常
,
营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精
神
可，查体合作，对答切题
,
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点
,
浅表淋巴
结未触
及肿大。头颅五官无畸形
,
眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无
黄染，双侧瞳孔等
大等圆
,
直径约
3mm
对
,
光反射存在
,
鼻腔通畅
,
鼻中隔居
中，各鼻副区无压痛。
口唇无紫绀
,
咽部无红肿
,
伸舌居中，
扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张
,
颈部无抵抗
,
气管居中
,
双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸
形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等
强
,
未触及胸膜摩擦感
,
双肺叩诊清
音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区
无隆起
,
心尖搏动位于左
侧锁骨中线第
5
肋间隙内处，搏动范围直径约，心包无摩擦
音，心界无扩
大，心率
86
次
/
分，心律齐
,
心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
桡动
脉搏动
86
次
/
分，律齐，无毛细血管搏动征，无枪击音。腹部平软
,
无蠕
动
波，无静脉怒张，无压痛及反跳痛
,
肝脾肋下未触及
,
墨菲氏征阴性，肝
肾区无叩
痛
,
腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音
,
肠鸣音
4
次
/
分。生理反射
正常存在，病理反
射未引出。
肛
门：未见异常
前列腺：未见异常
直肠指检：未见异常
外生殖器：未见异常
脊柱及四肢：脊柱正常生理弯曲存在，无畸形
,
活动自如，双下肢无水肿。
四肢肌力
Ⅴ级
,
肌张力无增减。
神经反射：膝腱反射存在
跟腱反射存在
腹部反射存在
提睾反射存在
病理反射：
BaBingski's
征阴性
Oppenhei's
征阴性
Kernig
征
阴
性
Brudzinski's
征
阴
性
辅助检查：拍
X
片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。
专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧
可见一宽约
皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指
末节无血运，余未见明
显异常。
诊断依据：
1
、
左
手
拇
指
末
节
离
断
疼
痛
、
出
血
伴
活
动
受
限
4
小
时
余
。
2
、专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末
节仅
桡侧可见一宽约皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，
拇指末
节无血运，余未见明显异常。
3
、辅助检查：
拍
X
片示：左手拇指指间关节分离，关节面部
分骨折。
初步诊断
:
左手拇指末节离断伤
处理意
见：
请
1
、完
示
急
年
04
月
23
日
善相
上
关
辅
助
医
检查
师
术
2
、
3
、
医师签名：
伤
级
手
诊
2014
中间诊断：
左手拇指末节离断
医师签名：
2014
年
04
月
23
日
最后诊断
左手拇指末节离断伤
医师签名：
2014
年
04
月
23
日
20:30AM
首
次
病
程
记
录
患者
李昌元，男，
57
岁，主因
左手拇指末节离断疼
痛、出血伴活动受
限
4
小时余
入院
.
该患者自诉于
4
小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感
左手拇指疼
痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该
院医师给予简单包扎处
理，拍
X
片示：左手拇指指间关节分离，关节面部
分骨折。该院建议手术治疗，后患
者来我院就诊，我门诊医师以
左手拇
指末节离断伤
收入院，患者自受伤以来一般
状况可，精神状态欠佳，大、
小便正常。
既往体健，出生居住原籍，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、
糖尿病、
冠心病等病史。无外伤、手术史。无输血史，否认药物食物过敏
史，无输血史。预防
接种史不详。
查体：
T
℃
P 86
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 150/ 90mmHg
发育正常
,
营养中等，
自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合
作，对答切题
,
全身皮肤粘膜无黄
染、皮疹及出血点
,
浅表淋巴结未触及肿
大。头颅五官无畸形
,
眼睑无水肿，睑结膜
未见苍白，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大等圆
,
直径约
3mm,
对光反射存在
,
鼻腔通
畅
,
鼻中隔居中，各鼻副
区无压痛。口唇无紫绀
,
咽部无红肿
,
伸舌居中，扁桃体无
肿大。颈静脉无
怒张
,
颈部无抵抗
,
气管居中
,
双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，
双肺
呼吸动度一致，肺触觉语颤等强
,
未触及胸膜摩擦感
,
双肺叩诊清音，双肺
呼吸音
清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起
,
心尖搏动位于左侧锁骨中
线第
5
肋间隙内
处，搏动范围直径约，心包无摩擦音，心界无扩大，心率
86
次
/
分，心律齐
,
心音
低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软
,
无压
痛及反跳痛
,
肝脾肋下未触及
,
墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛
,
无移动性浊
音
,
肠鸣音
4
次
/
分。脊柱及四肢无畸
形
,
活动自如，双下肢无水肿。四肢
肌力Ⅴ级
,
肌张力无增减
,
双侧肱二、三头肌
腱、膝腱反射存在
,
深浅感觉
正常
,
双侧
BaBingski's
征阴性
,Kernig
征阴性。
专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧
可见一宽约皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指
末节无血
运，余未见明显异常
辅助检查
:
拍
X
片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨
折。
诊断依据：
1
、左手拇指末节离断疼痛、出血
伴活动受限
4
小时余。
科情况
2
、专
3
、辅助检查
初步诊断
:
左手拇指末节离断伤。
鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。
处理意
见：
1
、完
2
、请示
善
相关辅助检查
级
医
师
3
、
急
诊
手
医师签名
术前讨论
上
时间：
20:30AM
地点：二楼医办
参加人员：李冠世主任医师，赵永进主治医师，常海龙助理医师
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