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完整病历
姓名：
XXX
入院日期：
2011-12-06 09:00
性别：女
记录日期：
2011-12-06 10:00
年龄：
3
岁
7
月
病史陈述者：患儿母亲
籍贯：广东省罗定市
可靠程度：基本可靠
民族：汉族
家长姓名：
XXX
住址：广东省罗定市
联系电话：
XXXXXXXXXXX
主诉：反复尿少、泡沫尿
20
余日，咳嗽、水肿
8
天。
< br>现病史：患儿
2011
年
11
月
12
日以来尿量减少 ，每日排尿
10
余次，每次近
100ml
，总量小
于
100 0ml
。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿
痛，无寒战，无胸 闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详）
，予“消
炎、利尿”
（具体不详 ）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。
11
月
28
日早上发 现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳
嗽、
咳痰、
发热，< br>再次于当地医院就诊，
诊断为
“肾病综合征”
，
予“消炎”
治 疗，
患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，
大便稀烂 。
11
月
30
日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿< br>起病以来，
精神欠佳，
睡眠一般，
纳差，
无消瘦、
午后潮热、
盗汗，
无头痛、
抽搐，
无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿， 体重无明显变化。
个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重
3.5kg
，出生时无窒息或产伤，
Apgar
评分
不详；生后母乳喂养，按时添加 辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；
3
个月抬头、
会笑，
6
个月独坐 ，
10
个月站立，
1
岁独走，
1.5
岁会说话；
6
个月乳牙萌出，
2.5
岁乳齿出齐。
既往史：
患儿
2009
年曾患
“红眼病”
，
无特殊治疗，
后好转；
三个 月前患
“感冒”
，
有咳嗽、
咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水 痘、百日咳、流行性腮腺炎、流
行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏 史；已按
计划进行预防接种。
家族史：
父母体健，
小姑、
父亲堂妹均有
“急性肾炎”
史。
否认家族中系统性红斑狼疮病史，
否认家族中 肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传
染病史，否认地中海贫血、
G-6-PD
缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近
亲结婚。
传染 病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传
染病接触史。
体格检查
T
：
36.0
℃
P
：
92
次
/
分
R
：
28
次
/
分
BP
：
110/70mmHg
Wt
：
15.5kg
H
：
96cm
一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。
皮肤 及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素
沉着；皮肤弹性良 好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结
节。
淋巴结：
耳前、
耳后、
枕后、
颏下、
颌下、
颈前、
颈后及锁骨上窝等全身浅 表淋巴结未扪及。
头颈部：
头颅及面部：
头围
48cm
，
形状对称无畸形，
颅骨无缺损，
颜面浮肿，
无特殊面容 与畸形，
无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。
眼：双眼 睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无
充血、苍白、异常分泌物 、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃
疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约
3m m
，直接与间接对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突
痛。
鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常 分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦
无压痛
口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或 溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜
斑、
鹅口疮，
两侧腮腺导管开口 处无充血或异常分泌物；
牙列齐，
乳齿
20
，
无龋齿、
缺齿 ，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无
缩短；无腭裂，咽部无充 血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋
巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜， 无声音嘶哑或喉喘鸣音。
颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉 充盈、颈静脉搏动，
气管居中，无甲状腺肿大。
头颈部淋巴结：
（如前述）
胸部：
胸廓：胸围
52cm
，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变
窄，无鸡胸、漏 斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。
无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。
肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约
28
次
/
分，无呼气或吸气
困难。
触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。
听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、 减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘
鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无 胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。
触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围 约
1.5cm
，搏动强度中等，无抬举
感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外
1cm
，右界位于右胸骨线外
1cm
。
听诊：心率
92bpm
，律整，心 音有力，无增强、减弱或分裂，
P2
＞
A2
，未闻及额
外心音，各瓣 膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围< br>55cm
，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，
腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未 见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”
字形，无脐疝。
触诊：腹软 ，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾
未触及，
Murphy
征（—）
；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点
及肋腰点无压痛；有液波 震颤，无振水音。
叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（
+
）
，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约
6
次/
分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异 常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，
躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直 或活动受限，肌张力正常，
肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“
O
”型腿 或“
X
”型腿，四肢
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