呼吸内科完整病历

2021年3月2日发(作者：中风放血)
呼吸内科完整病历

姓名：李
xx
性别：男

年龄：
61
岁

婚姻：已婚

民族：汉族

职业
:
退休人员

出生地：湖南省
xx
市

住址：
xxxxxxxxxxxxx
病史叙述者：患者自述

可靠程度：可靠



主诉

反复咳嗽、咳痰、气促
4
年余，再发加重
7
天。



现病史

患者自诉于
4
年前受凉后出现咳嗽 、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧
烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍 缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸
闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”
，给予抗感 染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并 逐渐加重，每年持续
3
个月以
上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗 后症状均可缓解。
7
天前患者受凉后再
次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前， 程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头
痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵 发性呼吸困难，夜间可平卧休息。为求
治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病

急 性加重”收住我科。患者自起病以来，精神睡眠
一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降 。



既往史

既往体质较差 ，否认“支气管哮喘”
、
“高血压”
、
“心脏病”
、
“糖尿 病”病史，否认
“肝炎”
、
“结核”
、
“伤寒”
、
“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过
敏史，预防接种史不详。



系统回顾

1.
呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。



3
．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困 难、呕血、便血、
便秘、黄疸。

5
．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、
6
．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著
7
．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、
抽搐 、瘫痪、感觉异常、精神异常等。

8
．
关节及运动系统
:
无关节疼痛、
红肿、
畸形，
无局部肌肉萎缩，
无活动受限，
无外伤骨折、
脱臼。


个人史

生于本地，
无长期外地居住史，
否认血 吸虫疫水接触史，
无毒物接触史，
无烟酒嗜

婚姻史
23
岁结婚，配偶体健。


家族史


家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。

体

格

检

查

体
温
：
36.0
℃

脉
搏
：
120
次
/
分

呼
吸
：
22
次
/
分

血
压
：
110/70mmHg
身
高
：
167cm
体
重
：
70KG SaO
?
：
95%
入院日期：
2015
年
07
月
10
日

记录日期：
2015
年
07
月
10
日

2
．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。

4
．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。

发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。

肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。

好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。


生育史

有
2
子
1
女，子女均体健。