-
隆
安
县
人
民
医
院
入
院
记
录
姓名：
第（
1
）次入院
住院号：
入院日期：
2007-08-17
11
：
20
记录日期：
2007-08-17
20
：
00
性别：男
婚姻：已婚
职业：农民
身份证：未带
主诉：
右季肋区疼痛
4
天。
现病史
：
自述
8
月
13
日无明显诱因下出现右季肋区疼 痛，
症状呈持续性，
呈烧灼样疼痛，
无向他
处放射痛，开始未重视诊治，症状 进行性加重，疼痛呈刀割样，并出现沿肋间神经分布的疱
疹，无超过中线，因疼痛不思进食、夜间难以入 睡，遂来诊，门诊拟“带状疱疹”收入我科
住院治疗。病程中无发热，偶有咳嗽，无明显气喘，精神、睡 眠、胃纳差，大小便正常，体
重无明显变化。
既往史：既往有缩窄性心包炎病史。未 患过肝炎、肺结核病，无高血压、糖尿病、血液病、肾病
史，无重大外伤、手术、输血史及药物、食物过 敏史，预防接种史不详。其他系统回顾未见
异常。
个人史：出生、生长于原籍，长大 后一直在当地务农，无外地长期居住史，未到过流行病疫区，
家庭经济条件及居住环境一般，无既往有烟 酒嗜好，已戒除数年，
24
岁结婚，婚后生育
2
子
1
女3
个孩子，爱人及孩子均健康，家庭和睦，否认冶游史。
家族史：父母已故，患病不详。否认家族中有遗传及传染病史，无类似本病患者。
体
格
检
查
T36
o
C
，P65
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP 102/66mmHg
，轮椅送入院。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清，精 神欠佳，表情痛苦，自动体位，对答切题，查体合
作。
皮肤粘膜：右季肋区可见自腰 背部沿肋间神经至上腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜
烂、结痂。皮肤无黄染，无皮下出血点 ，无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身未触及肿大的浅表淋巴结。
头部及其器 官：头颅大小正常，无畸形，无包块。颜面无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧
瞳孔等大等圆，直径
3.0mm
，对光反射灵敏。鼻及外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔
年龄：
70
岁
民族：壮
单位：无
病史叙述者：患者本人
籍贯：广西
出生地：隆安
电话：
6536325
详细住址：广西省南宁市隆安县南圩镇联造村
第
1
页
隆
安
县
人
民
医
院
病
历
记
录
姓名：
床号：
2
住院号：
无溃疡，咽无血，扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，无畸形，无抵抗，颈静脉怒张， 颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓：两侧对称，无畸形。胸壁无静脉曲张及压痛。乳房两侧对称，未触及结节及肿块。
肺脏：呼吸正常，节律整齐。双侧语颤均等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，
两肺呼 吸音粗，可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心脏：
心前区无隆起及异常搏动，< br>心尖搏动位于左第
5
肋间锁骨中线内
0.5cm
，
搏动范围直 径约
2cm
，未触及震颤，无抬举感；心界浊音界不大，心率
108
次
/
分，节律不齐，心音强弱不
等，各瓣膜听诊区未听到杂音，无心包摩擦音。
血管：脉率
65
次
/
分，节律不整齐，未发现周围血管征。
腹部：腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹壁软，未触及包块，脾肋下未触及，
肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：未检。
脊柱四肢：无畸形，无红肿、疼痛及压痛，活动不受限制。双下肢无水肿及静脉曲张。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
辅
助
检
查
缺。
初步诊断：
1
、带状疱疹
2
、肺部感染
3
、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能
4
级
住院医师：
2007-08-17
9Pm
第
2
页
隆
安
县
人
民
医
院
病
历
记
录
姓名：
床号：
2
病程记录
住院号：
2007-08-17
3Pm
患者
，男，
70
岁，农民，因右季肋区疼痛
4< br>天于
2007
年
8
月
17
日上午
11
时
20
分轮
椅送入院。
自述
8
月
13
日无明显诱因下出现右季肋区疼痛，
症状呈持续性，
呈烧灼样疼痛，
无向他处 放
射痛，开始未重视诊治，症状进行性加重，疼痛呈刀割样，并出现沿肋间神经分布的疱疹，无超
过中线，因疼痛不思进食、夜间难以入睡，遂来诊，门诊拟“带状疱疹”收入我科住院治疗。既
往有“ 缩窄性心包炎”病史、入院查体：
T36
o
C
，
P65< br>次
/
分，
R20
次
/
分，
BP102/66 mmHg
，口唇
肢端无紫绀，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心界不大，心率
108
次
/
分，心律
不齐，心音强弱不等，各瓣膜区听诊未闻及杂音 ，无心包摩擦音，右季肋区可见自腰背部沿肋间
神经至上腹部呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜烂 、结痂，双下肢无浮肿。本病例的临床
特点是：①老年男性，右季肋区疼痛
4
天；②查 体：右季肋区可见自腰背部沿肋间神经至上腹部
呈带状分布的疱疹，未超过正中线，无糜烂、结痂。初步 诊断为带状疱疹。鉴别诊断：接触性皮
炎：某种致敏物质接触史，接触部位有皮疹，可以有皮肤骚痒，但 无刺激样疼痛，可排除。患者
咳嗽，肺部有罗音，陆凤机副主任医师查看过病人后指示予头孢他定抗感染 。
初步诊断：
1
、带状疱疹
2
、肺部感染
3
、缩窄性心包炎
心房纤颤
心功能
4
级
诊疗计划：
< br>1
、予做肝功、生化、凝血四项、心肌酶、胸片、
B
超、
ECG
检查。
2
、予 阿昔洛韦抗病毒、
B
族维生素营养神经、头孢他定抗感染及对症支持治疗。
住院医师：
2007-08-18
11Am
副主任医师查房记录
今天大内科主任、副主任医师曾爱珊查房。患者诉右季肋区疼痛明显，夜间睡眠差，稍有气
喘，无咳 嗽、咳痰。
T36.6
o
C
，
P68
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP105/70mmHg
，颈静脉充 盈，两肺可闻及
少量湿性罗音，心律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音，右季肋区可见自腰背部沿肋间神 经至上
第
3
页
-
-
-
-
-
-
-
-
本文更新与2021-03-01 10:35，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/463868.html