如何看懂心电图

2021年3月1日发(作者：昆明癫痫病医院)

心电图讲解

不管任何原因引起的心室率（即
QRS
波 的频率）明显减慢或
RR
间期延长，且有泵血不足的
症状（晕厥、心绞痛等）
，均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。


（一）病态窦房结综合征


教材写得不详又不好，但临床上较常见。


文献示：病窦实际就是 窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（
P
细胞）减少，心率减慢，严
重的因供血不足出 现晕厥等症状。


个人意见：
只要窦缓
<50
次 特别是有症状的均须考虑病窦的可能。
阿托品试验阳性
（后面讲）
有助诊断。

病因大多因冠心病
-
右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心 病病人。


（二）窦性停搏


“PP
间期显著长的间期内无
P
波发生”
，作为国内内科学最权威著作（< br>《内科学第
7
版》
）
，如
此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒 ！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。已咨询我院心电
图科。答：
“
P-P>2S
，心率快时
P-P>1.7s
时算窦停。
”
（科内标准，不代表全国 ）





上图极佳，因为
R-R间期最长也就
2S
左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界
区亦无逸搏 心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏）
，
只能由心室代偿，
出现室性心率，
但若心室都无冲动，那便是一条
9S
的直线，必死无疑。


（三）三度及二度
II
型房室传导阻滞

1
、二度
II
型：

PP
一直恒定，但部分
P
波后无
QRS
波群。就这么简单。




2
、三度（下图）
：


要用双规量，
P
波一直规律出现，
QRS
波也一直 规律出现，二者无任何关系，即心房不能下
传到心室。注：有时
P
波刚好落在
QRS
上而不能看清楚。



三度和二
II< br>治疗方面无争辩，
安装永久起搏器才能救命。
当已有阿
-
斯综合征时也 可先装临
时起搏器，临时起搏器保护下装永久。


（四）长
R-R
间期


不管任何心律失常，只要
ECG
、心电监护、
Holter
之一看到有长
R-R
间期 （
R-R>2S
）均有临
床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR
间期。这里只讲它。

RR
间期的计算为：一小格
0.04S
，则一大格（
5
小格）
0.2S
，那么
RR< br>间期
=0.2SX
大格数。


长
RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！

有文献认为长
RR
是指白天
>1.5S
，晚上
>2S
。


明显长
RR
，一般我们的处理是：
（
1
）查
Holter
明确最长
RR
到底有多长，发生在晚上还是
白天。
（
2
）明显的长
RR
（一般指
3S
）若发 生在白天易发生晕厥。
（
3
）积极治疗原发病（常见为
瓣膜病、冠心病，或其 他几乎所有心脏病）
；

（
4
）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机 会，同
步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦
（注：< br>要治疗原
发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）
。
（
5
）转窦成功并维持自然好，若转窦
失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长
RR< br>（
>3S
）或不够
3S
但有泵血不足、晕厥等症状时，
均要考 虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。


[
电解质紊乱
]
主要是低钾和高钾。


基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。
若想单靠
ECG
来发现高钾血症，
恐怕不现实。
但
有朝一日看到一个肾衰的出现
T
波高尖对称，
基底变窄，
甚至
QRS
增宽；
则要高度谨慎高血钾
（下
图 ）
。





通过
ECG< br>来发现低血钾也不现实，
除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。
因为明显低
血钾多是先有进食明显减少等病因，
有腹胀乏力等表现，
若看症状都不考虑低血钾的医生，< br>如何
期望他通过
ECG
发现低血钾？但懂一下还是好的，在
T
波后再出现一个与
T
波同向的
u
波，或
QTc
间期延长，应 注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾
ECG
并无此表现，而
ECG
如此表 现的
却不低钾。

二、不会出人命但有临床意义的心电图


（一）
ST-T
改变


我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。


什么叫
ST
段抬高
/
压低，以什么为标准，抬高
/
压低多少 就算？我想心内科医生都未必有多
少个能完全正确回答这个问题。


须先确的几个问题：
（
1
）
ST
段是指
QRS
波 群终点至
T
波起点之间的线段。

（
2
）
ST段的起
点叫
J
点。
（
3
）怎么确定等电位线（基线）< br>，极少书籍（包括《诊断学》
）提到：有多种说法，一
般以
T-P
段（
T
波起点
-P
波起点）作为等电位线
,
如果
T-P
段不易确定，可前后两个
QRS
波群起
点的连线作为等电位线。


以
J
点（
ST
段起点）作等电位线的垂线，交点在 等电位线上的后面
3
小格的点，以该点作等
电位线的垂线，
与
ST< br>段相交，
则这条垂直线段就是抬高
/
压低的距离。
在任一导联只要下移
0.05mV
（半细小格）就是“
ST
段压低”
；
V4-V 6>0.1mV
（或）
V1-V2
上抬
>0.3mV
（或）
V3>0.5mV
则为“
ST
段抬高”
。肢导我从未见有文献提过标准，但我 认为仅指那些肉眼看
ST
须很明显抬高的。


但实际工作 中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高
/
压
低。< br>
T
波低平：
对于主波向上的导联，
只要
T
波振幅
<
同导
R
波
1/10
就叫
T
波低平。主波向上的导联
T
波倒了就叫
T
波倒置，主波向下的
T
波正常的就是倒置的。

ST-T
改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下：

1
、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）
：


若有胸 闷胸痛等史，或有冠心病病史，
ST-T
改变多诊断冠脉供血不足（下图）
。





对于心绞痛发作胸痛，
治标方法为：硝酸甘油
0.5mg
舌下含服，
甚至可
Q5
’
X3，
或持续微泵，
效果欠佳而
BP
又不低则加消心痛
5-10mg
舌下，
还不行心率又不慢：
倍他乐克
25mg
舌下，
可再加
万爽力
20mg
。


可用于抗心绞痛的速效药常 用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）
、心痛定（短效硝
苯地平）
、倍他乐克（ 美托洛尔）
，若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。
PS
：以上药均
可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利）
，若上述含服后极高的血压不降，则要静
脉降压了。

2
、超急性心梗。
（下图）

：中 老年人有症状，
T
波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也
常见
T
波 较高的，不可能是心梗。




3
、继发改变 ：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发
ST-T
改变，此时未必是冠脉供血不
足。

4
、急性心包炎：




未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）
ST
段呈凹面向上抬高，而面 对心
室腔
（？）
的
aVR
导联
ST
段压低。
其中
aVL
、
V1
导
ST
抬高不明显。
因患者常 有胸闷胸痛等症状，
其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。

5< br>、早期复极综合征（下图）
：有两个以上导联
ST
段凹面上抬
0.05 mV
以上，有明确
J
波（
QRS
与
ST
段连接处一 向上的小波折）
。其它特征有：多呈逆钟向转位，相关导联
R
波降支根部粗钝
,T
波相对高大。早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。


6
、洋地黄影响：
ST-T
呈鱼钩 样改变。这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，当
然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。




7
、其他：如电解质紊乱、脑血管意 外（可表现为极明显的
T
波深宽倒置，
ST
明显下移，酷
似非
ST
段抬高型心梗）
。