儿科护理学第十一章神经系统疾病患儿护理

2021年3月1日发(作者：广州皮肤病专科医院)
第十一章

神经系统疾病患儿护理

第一节

小儿神经系统特点

神经系统的发育是小儿神经精神心理发育的基础。在小儿生长发育 过程中，神经系统
各器官的发育逐渐成熟，功能渐趋完善。因此，在不同年龄阶段，小儿神经系统的解剖 、生
理各具特征，
神经系统检查的正常标准和异常表现也不相同，
加上检查时小儿多不 能很好地
配合，通常需根据年龄、患儿特点及病种选做必要的检查。

1
、脑


胎儿时期神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。 小儿由于大脑皮质发
育较差，而皮质下中枢兴奋性较高，动作不自主，肌张力较高。

2
、脊髓


出生时发育已较成熟，功能基本具备，但与脊柱的发育不平衡。

3
、脑脊液


新生儿脑脊液量少，一般
50ml
，压力低（
0.29
——
0.78kPa
）
，故脑脊液抽
取 较困难；随着年龄增长，脑脊液量逐渐增多，压力逐渐升高。正常脑脊液外观清亮透明，
6
6< br>压力
0.69
——
1.96kPa
，
细胞数不超过
1
0
×
10
/L(
新生儿＜
20
×
10/L),
糖
2.8
——
4.4mmol/L,
氯化物
1 18
——
128mmol/L
，蛋白质＜
0.4g/L
（新生儿0.2
——
1.2g/L
）
。

4
、神经反射

（
1
）出生时存在以后永不消失的反射：角 膜反射、结膜反射、瞳孔反射、咽反射和吞
咽反射等，这些反射减弱或消失提示神经系统有病变。

（
2
）出生时存在以后渐消失的反射：觅食反射、吸吮反射、拥抱反射、握持反射 及颈
肢反射等，这些反射出生时缺失或短期内消失或
4
个月后仍存在则为异常。

（
3
）出生时不存在以后逐渐出现并永不消失的反射：腹壁反射、提睾反射和各种 腱反
射，新生儿期不易引出，到
1
岁时才稳定。这些反射该出现时不出现或减弱为异常 。

（
4
）病理反射：包括巴宾斯基征、凯尔尼格征和布鲁津斯基征。
3
——
4
个月前小儿肌
张力高，克氏征可为阳性，
2
岁以 内巴氏征阳性也可为生理现象。若单侧出现或
2
岁后出现
为病理现象。
（
5
）脑膜刺激征：重点检查克氏征、布氏征（克匿格征、布鲁津斯基征）和颈阻力。小婴儿由于颅骨骨缝和前囟未完全闭合，
可在一定程度上缓解增高的颅内压而使脑膜刺激征
不明显或出现较晚。故应注意头围、头颅形状、前囟是否闭合及其张力等。

第一节

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎
（
Purulent meningi tis
）
是由各种化脓性细菌引起小儿时期常见的中枢神经
系统急性感染性疾病临床上 以急性发热、呕吐、头痛、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征和脑脊
液改变为特征．
，婴幼儿多见。 病死率较高，神经系统后遗症较多。


【病因】约
so
％以上的化 脓性脑膜炎是由肺炎链球菌（肺炎双球菌）
、流感嗜血杆菌、
脑膜炎双球菌引起二其致病原因与 年龄、
季节、地区、机体免疫功能、
有无头颅外伤以及是
否有先天性的神经或皮肤缺陷 有关。
其
q
以年龄为最主要的因素。
新生儿及出生
2
个月以 内
的婴儿以革兰氏阴性细菌
J
组溶血性链球菌。
金黄色葡萄球菌致病为主；< br>出生
2
个月至儿童
时期以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病为主；
12
岁以后多见由脑膜炎双球
菌、
肺炎链球菌致病。
肺炎链球菌及脑 膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，
流感嗜血杆
菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬





【病理生理】

细菌可通过多种途径抵达 脑膜，
最常见的是血行播散，
细菌大多从呼吸道
侵人，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部 侵入，经血循环透过血
-
脑屏障到达脑膜。少数化脓
性脑膜炎可因患中耳炎。
乳突炎、鼻窦炎、眼眶蜂窝组织炎等直接扩散波及脑膜，
脑脊膜膨
出或头颅骨折时，细菌直接蔓 延到脑膜所致。


细菌进入脑脊液后迅速繁殖，在细菌的毒素和多种炎症因子作用下 ，主要病变为脑膜表
面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及 脊髓，
并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神
经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。






【临床表现】化脓菌引起者，大多呈亚急性起病，
1
感染中毒症 状，发病前数日常有上
呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安 、双目凝
视等。神经系统表现有：
3
脑膜刺激征：须强直、克匿格征及布鲁金斯基征阳 性；
2
颅内压
增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐、囱门饱满、重者昏迷，发生脑和
5
出现双瞳孔不等大、对
光反应迟钝、呼吸衰竭；③惊厥
0
④部分患儿出现
I
、皿、
VI
、
Vll
、
W
对颅神经受损 或肢体
瘫痪症状。

新生儿脑膜炎表现，体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊 厥，由于颅缝及自门
未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，使颅内压增高征及脑膜刺激征不典型。





部分患儿在病程中可并发硬脑膜下积液、脑性低钠血症、脑 室管膜炎、脑积水、癫
湘等。
’




【辅助检查】


1
血常规，

周围血白细胞数增高、
20X10
9


分类中性增高。
2
2
脑脊液压力增高、外观混浊、白细胞数多达
1 000X10
6
从以上，分类以中性粒细胞为主，
糖含量降低，
蛋白质含量增 多。
脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。
还可采用对
流免疫电泳法、乳胶颗 粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。

3
血培养早期、未用抗生素者常可获得阳性结果。

【治疗原则】除对症治疗 、并发症治疗及支持疗法外，主要采取病原学治疗。脉脉用药，
疗程
2
～
3< br>周。病原菌不明者，选用氨华青霉素和氯霉素，亦可选用头抱三峻或头抱庭时。
最好是根据药物敏 感试验选药。




病原菌未明：

氨苄青霉素
+
氯霉素，氨苄青霉素
+
大剂量青霉素，头孢三嗪、头孢噻肟

病原菌明确：

病原菌

流感嗜血杆菌

肺炎链球菌

脑膜炎双球菌

革兰氏阴性菌

金葡菌

新生儿脑膜炎

推荐抗生素

Amp、
CM
、
Cefuroxime
、
Ceftriaxone
PG
、
Cefotaxine
PG
Cefotaxine
、
AK
Nafcillin
、
AG
、
Cefotaxine
、
Cefuroxime
、
VC< br>、
RFP
Amp
、
AG
、
Cefuroxime< br>、
Ceftriaxone
疗程

>2
～
3W
>2
～
3W
7
～
10D
>3W
>3W
>2
～
3W
早期应用激素

肾上腺皮质激素


使用抗生素的同时，可每天静脉注射地塞米松
0 .6mg/kg.
共
2-3
天，可抑
制炎症因子的产生，降低血管通透性，减 轻脑水肿和颅内内高压。

其他对症及支持治疗：

保证水电解质平衡

及时处理高热、惊厥及感染性休克

及时处理颅内高压、预防脑疝发生

硬膜下积液：量多时应进行穿刺放液，一般
<20
～
30ml
，根据病原菌注入抗生素

脑室管膜炎：测脑室引流、注入抗生素

脑性低钠血征：限制水分、逐渐补钠




0.9%
氯化钠








3%
氯化钠


【护理评估］





1
．病史

询问患儿有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征候，以及有无发 热、头
痛、呕吐、烦躁不多、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。





2
．身心状况‘评估患儿生命体征（尤其是体温及呼吸状况）
，意识障碍及 颅内高压
程度、有无躯体受伤的危险因素。评估家属对疾病的了解程度及对患儿健康的要求。





3
．辅助检查

及时了解患儿血象及脑脊液检查结果。





【护理措施】





1
．维持正常体温



高热的护理

保 持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每
4
小时
测体温
1
、次’< br>，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水！
，必要时静脉补液。出汗后及时
更衣，注意 保暖。体温超过
38
．
5
℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧 的消
耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。
，注意皮肤、口腔护理。遵医嘱使用抗生素。



2
．保证营养供给


饮食护理

保证足够热量摄人，根据患儿热量需要制定饮食计划，给
予高热量、清淡、易消化的流质或半流 质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀，防呕吐发生。
注意食物的调配，增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食 者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，
维持水电解质平衡。
监测患儿每日热卡摄入量，
及时给予适当调整。
昏迷者可给鼻饲或静脉
补充营养。


3
．防止外伤


日常生活护理。协助患儿洗漱、进食、大小便及个 人卫生等生活护理。
做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺 激。做
好皮肤护理，及时清除大小便，
保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮 的
发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及看咬伤。


4
．病情观察及护理




1
）监测生 命体征：若患儿出现意识障碍、国门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、
四肢肌张力增高等惊厥先兆，提 示有脑水肿、
颅内压升高的可能。
若呼吸节律不规则、
瞳孔
忽大忽小或两侧不 等大、
对光反应迟钝、
血压升高，应注意脑癌及呼吸衰竭的存在。应经常
巡视、密切观 察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。


2
）做好并发症的观察： 如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囱饱满、颅缝裂开、
呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在 。可作颅骨透照法、头颅
CT
扫描检查等，以期
早确诊，及时处理。


3
）做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、
．吸引器、人工呼吸机、脱水 剂、呼吸兴奋
剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。


4
） 药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青
霉素稀释后应在
1
小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，
防组织坏死；注意 观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，
以免加重脑水肿；保护好血管， 保证静脉输液通畅；记录
24
小时出入水量。


5
．心理护理

对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实， 鼓励战胜疾
病的信心。
根据患儿及家长的接受程度，
介绍病情、
治疗护理的目 的与方法，
使其主动配合。
及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。


6
，康复护理

对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予 相应护理，
以减少后遗症的发生。

【护理评价】评价患儿生命体征何时能维持在正常 范围，是否有效地避免了外伤，患儿
所需热卡能否得到满足。
水及电解质能否维持平衡，
评价家属和患儿能否正确对待疾病，
恐