选择性缄默症的诊断和治疗

2021年3月1日发(作者：外阴蛲虫病)
选择性缄默症的诊断和治疗

北京回龙观医院

朱凤艳



一、
DSM-5
焦虑障碍的分类


DSM
是美国精神疾病诊断统计手册的的简称，是由美国精神医学会发表的，它的内容
涵盖诊断精神疾病的种类、
症状及其他的标准。
DSM-5
是
2013
年
5
月份在美国正式出版。

DSM-5
的焦虑障碍的分类包括分离焦虑障碍、选择性缄默症、特定恐怖症、社交焦虑障碍、
惊恐障碍、广场恐怖 、广泛性焦虑障碍以及物质
/
药品导致的焦虑障碍、由其他躯体问题引
起的焦虑障碍、 其他特定的焦虑障碍和非特定的焦虑障碍。

DSM-5
的焦虑障碍不再包括强迫障碍、
创伤后应激障碍及急性应激障碍。
但
DSM-5
在
这几类疾病的顺序上显示了它们密切的相关性，
惊恐障碍与广场恐惧不 再关联，
分别有独立
的诊断标准；
分离焦虑障碍和选择性缄默症由原分类在
“ 通常在婴幼儿、
儿童或者青少年阶
段首次诊断的障碍”中改为分类在焦虑障碍中。

因为绝大多数有选择性缄默的儿童是焦虑
的，诊断标准没有变化。

二、选择性缄默症的概念


选择性缄默症
(selective mutism
，
SM)
是一种童年障碍，始发于儿童期。以患儿
在某些需要言语交流的场合
(
如学校，
有陌生人或人多的环境等
)
持久地

“

拒绝

”

说
话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。

言语器官无器质 性疾病，智力发展也无障碍而表现出缄默无语。具有这种症状的儿童
在发生缄默以前，
一般智力 发育正常，
已具备相当的言语能力。
该类儿童具有正常的语言理
解能力和言语表达能力 ，却会有选择性地在某些特定的、需要言语交流的场合保持缄默不
语

。

病例举例：菁菁是一名只有
5
岁的小女孩，她原来有一个幸福、和谐的家庭，生活 无
忧无虑。然而两年前，菁菁的父母因感情出现了危机，两人最终离婚。

父母离异后 ，菁菁
随父亲与继母一起生活。
一天，
菁菁与继母带来的孩子发生争吵，
继母 不分青红皂白，
凶狠
地训斥菁菁。菁菁不敢言声，只能默默地哭泣，哭了一阵之后，慢慢地靠在 椅子上睡着了。
醒后，菁菁感到头晕、害怕，有一种压抑感。从那以后，菁菁对周围的一切都不感兴趣， 不
愿见人。在幼儿园里不与同学讲话，课堂上不回答老师的问题，下课后常常在教室里发呆，
但 在家里能回答父亲简单的问话。她表现胆怯，经常坐着发呆，有时还独自流泪。
这种缄默
日趋加 重，严重影响了生活和学习。

三、选择性缄默症的流行病学及特点


（一）流行病学

目前关于选择性缄默症还没有国际性或全国范围的大样本研究，只 有少数有关其患病
率的报告。
Brown
and
Lloyd
的研究表明，
选择性缄默症在
5
岁儿童中的患病率为
0.72%
；
这些儿童在刚入学的
8
周内完全缄默，
但在
1
年后只有
0.03%
至
0.06%
的儿童仍然保持
缄默。
Fundudis
等报告的患病率为
0.08%
。
Kopp
和
Gillberg
对
7
到
15
岁的儿童进
行调查发现，
在这些儿童中，
选择性缄默症的患病率为
0.18%
。
而在
8
岁儿童中测查出的
患病率为
1.89%
，其中只在学校中保持缄默的则为
0.4%
。

（二）流行病学的特点

1.
年龄较小的儿童群体比之年龄较大
（
15
岁以上）
的儿童群体，
患病率要相对较高。

2.
童年 早期是儿童各项发展的关键期，
如果不能及时发现、
及时干预会极大地限制儿
童的发展 。

3.
本症多在
3
～
5
岁时发生，女孩较多，一般表现为缄默不语，甚至长时间一言不
发。

有缄默 症的孩子，学前阶段常常未被人发现，家长常常以为孩子胆小、害羞，所以才
不愿与人讲话。直到上小学 以后，才有所察觉。

4.
发生率不高，特殊需要的儿童群体仍然应受到研究者们的关注。

四、选择性缄默症的病因学


选择性缄默症它的发病原因目前还是不是很清 楚，但是经过流行病学研究发现有一些
发病的可能的因素，比如内在因素、言语或语言障碍、智力发育障 碍、心理障碍、行为障碍
等。

（一）内在因素

是指个体自身 存在的某些特点，包括内在心理冲突、人格特质和其他心理特征等。性
格倾向于害羞、回避、情绪敏感、 焦虑、退缩、依赖心重、强迫特质。有证据显示有遗传因
素，
女性比男性患者较多。
患 儿开始说话的时间比正常儿童要明显延迟，
且常常伴有其他语
言问题。
还常伴有功能性 遗尿、
功能性遗粪等其他发育性障碍，
其中部分患儿的脑电图表现
为不成熟脑电图及其 他异常变化。

（二）言语或语言障碍

Kolvin
和
Fundudis
研究证实
SM
患儿开始说话的时间明显晚于正常儿童，而且
SM
患儿组
50%
的患儿言语不成熟，而对照组只有
9%
。

（三）智力发育障碍

Kristensen
等认为
SM < br>和智力发育障碍有关，与妊娠或分娩疾患相关，常合并咀嚼吞
咽障碍、运动协调障碍及睡眠障碍。
焦虑症状可能为认知困难引起，比如，
工作记忆障碍容
易导致焦虑症状。
在完 成超过认知能力的认知任务时，
患儿个体工作记忆可利用的资源匮乏，
焦虑随之加重，于是采取 妥协方式（消极的，不说话）完成任务。

（四）心理社会因素

患儿早 年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父
母虐待儿童、
家庭 环境突变等。
有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。

（五）心理障碍

早期的
SM
个案研究将问题归咎于家庭因素 或难以解决的内心冲突，
如父母过度保护。
有研究认为
SM
和忧虑症的密切相关。
有专家甚至认为
SM
就是忧虑症的一种类型，
SM
应
该被称为儿童社会恐怖症，
SM
患儿和成人社会恐怖症患者有很多共同特点。
SM
和忧虑症
相关的另一个有力证据是抗焦虑药物对治疗
SM
有效。

（六）行为障碍

行为学家认为
SM
是一系列被加强的消极的学习模式所造成的行为问题，
是一种

“

以
拒绝说话作为巧妙应对外界环境的惯常反应

”

。也就是说，
缄默状态是患儿处理与所处环
境之间相互关系的一种行为表现。
主张不 良的外界环境是这种状态持续存在的维持因素。
因
而患儿的这种缄默状态是一种适应行为，而不 是病态行为。