早期大肠癌的内镜诊断

2021年3月1日发(作者：治疗乙肝的医院)
早期大肠癌内镜下诊断

大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，
近年来 我国发病率有逐年上升
的趋势。
大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，
治
愈率的提高至关重要。
早期大肠癌常无明显症状，
一旦确诊多 属中晚期。
据文献
报道早期大肠癌的
5
年生存率可达
9
0< br>％以上，而进展期大肠癌的
5
年生存率仅
50
％—
60
％，有远隔转移者
5
年生存率仅有
10
％
[1-3]
。因 此提高大肠癌患者的生
存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。
但目前早期大肠癌的检出率在各 国差异
较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为
17%-53%
[4-6]< br>，而在欧美国家，
早期大肠癌的检出率约为
9%
[7-9]
,
我国早期大肠癌的资料并不完善，
各地文献报告
为
1.7%-26.1%
[1 0-16]
，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。
因此如何发现早期大肠癌 ，
提高早期大肠癌的检出率，
已成为消化系疾病中亟待
解决的问题
[17]< br>。
目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代
的优势，
其原 因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，
而且能
借助活检对病变进行组织学评 价，
结肠镜检查及其相关技术的应用，
大大提高了
大肠癌的早期诊断与治疗。

随着染色内镜和放大内镜的应用，
发现了越来越多的平坦型病变，
且具有比
隆 起型肿瘤更高的恶变倾向，
尤其是凹陷型病变甚尤。
平坦型病变包括：
IIa
、
IIb
、
IIc
、侧向发育型肿瘤（
LST
）等。据报道
LST
与大肠癌关系密切
,
文献报道其癌变
率从
8.4
%-52.5
%
不等
[18-19 ]
,
已有动态观察表明
LST
可在
3
年内发展为大肠癌，
而隆 起型腺瘤发展成癌要经过
5-10
年
[20]
。平坦型病变镜下表现为下列征 象中的
一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏
膜无名沟 中断，
病变周围白斑，
中央凹陷，
黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及
吸气变 形存在。
常规内镜检查若发现上述征象，
应先用充气和吸气试验观察是否
存在黏膜变形 ，
随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，
再应用放大
内镜仔细观察大肠腺 管开口的形态，
基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润
的程度，
从而确定治疗方案 。
放大内镜观察腺管开口图像清晰，
能够减少微小病
变的漏诊。

染色放大内镜在结肠癌中的应用

近年来，随着放大内镜及黏膜染色技术的应用
[21]

检测大肠黏膜微小病 变已
成为可能，
根据日本学者工藤进英的腺管开口的分型标准，
对内镜下区分肿瘤性< br>病变或非肿瘤性病变，
正确指导病变的处理方式具有重要的意义及实用价值
[22-23 ]
。





大肠癌可发生于各段大肠，但以左 侧结肠，尤其是直肠和乙状结肠多见，可
能是该段结肠内容物水分被吸收，
导致其中致癌物质浓 度过高且停留时间较长所
致。早期癌是指癌肿浸润仅局限于黏膜和黏膜下层。根据
WHO
新的结直肠肿瘤
分类的特点
[24]
，
轻度和中度不典型增生归入低级别上 皮内瘤变，
重度不典型增生
和原位癌归入高级别上皮内瘤变。那些形态学上难以判断的固有膜内 浸润性癌，
但都缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层依据的癌都归入高级别上皮内瘤变。
高级 别上皮内瘤变这个名称比原位癌更为合适，
目的是避免过度治疗，
防止对人
体造成不必 要的损伤而影响预后及生存质量。

大肠粘膜腺管开口类型（图
1
）是近年来 内镜下大肠肿瘤诊断方法的重要进
展之一，
方法简单实用，
在国外尤其是日本已得到广 泛应用。
通过放大内镜对大
肠腺管开口形态进行观察，
可大致确定病变的组织病理类型 和早期大肠癌的浸润
深度，符合率可达
95%
以上
[25]
。

根据内镜下病变的腺管开口情况，
可以较准确的判断肿瘤性和非肿瘤性的病
变，< br>识别非肿瘤性腺管开口具有重要的意义。
Ｉ型和
II
型腺管开口类型的病变没< br>有明显的临床上的意义，通常被认为是非恶性的和增宽与拉长的普通腺管开口，
多见于增生性病变 ，
避免了过度治疗。
炎性的腺管开口类型包括相当大，
但被侵
蚀的圆形的腺管 开口如
SMT
腺管开口类型包含了相对坚硬的，圆的，形态上象
山谷群样的腺管开口，
这些形态的来由是由于肿瘤的压迫引起，
从而使黏膜变薄，
这些结构已在良性肿瘤的表 面见到。

I
型：
圆形，
是正常黏膜的腺管开口，
对于黏膜 下肿物的诊断具有重要意义；
II
型呈星芒状或乳头状，开口较正常腺管开口大，组织学表现为 增生性病变；
III
L
型呈管状或椭圆状；
IIIs
型呈管状或类圆 形，比正常腺管开口小，多见于凹陷型
肿瘤，即
IIc
病变，病理组织学为腺瘤或早期 大肠癌；
IV
型呈分支状、脑回状，
病理组织学为绒毛状腺瘤；
V
i
型腺管开口排列不规则，绝大部分为早期癌；
V
N
型腺管开口消失或无结构，
皆为浸润癌。
研究表明，
内镜下早期大肠癌及中重度
不典型增生的腺管开口多 表现为
IIIs
、
IV
、
V
i
型，尤其是
V
型一经发现即可考虑
诊断为早期大肠癌，
通过内镜下表现还可以判断肿瘤的浸润深度
[26]
。
因此腺管开
口分型对大肠内镜下诊断具有重要的意义，它有助于早 期大肠癌检出率的提高。


图
1.A-G:
大肠腺管开口分型
A I
型：圆形，正常黏膜腺管开口；
B II
型：星芒状；
C IIIL
型：
长管状；

型：
小圆状；

B
型：
分支 状；

V
型：
细长的管状或呈手指状；
G.V
型：不规则状。

染色前准备：
由于消化道粘膜通常有粘液附着，
这将明显影响染色效果，
< br>使
放大内镜观察不清，
所以要求在染色前清除粘膜表面的泡沫及粘液。
具体方法 以
注射器吸取预先准备好的洗净液
30-50ml
，直接从活检孔中注入清洗。须注意 以
下几点：
（
1
）洗净液不应用冷水而应用微温水，因为冷水可以诱发局部痉 挛
,
影响观察。
（
20
在洗净液内加入少量去泡剂。
（
3
）
洗净液不应直接冲击病变部位，
而应冲击其边缘
,
使洗净液流入病灶部位
,
以防诱发病变处的出血。
如必须直接清
洗病变部位，
应尽量减小注人时的水压。
在病变有渗出的情况下，
可用洗净液稍
浸泡后再冲 洗，
仍可得到较好的图像。
对难于除去的猫液，
可使用加人蛋白酶的
洗净液冲 洗。
另外，
在操作前还应取得患者的知情同意。
由于部分染色剂主要是
碘有引 起过敏的可能性，
需事先向患者及家属说明，
必要时做碘过敏试验。
放大
内镜 检查属于精细检查，
较之于普通内镜检查要花费更多的时间，
所以在检查前
应向患者说 清楚，
以取得患者的配合。
对于内镜检查反应较强的患者，
可考虑在
麻醉下进 行。

染色剂：

1.
靛胭脂染色：靛胭脂主要用于显示勃膜的凹凸变化，主要用于上皮的染
色。

由于在结肠粘膜沟较胃内浅，所以染色也差。因此必须以水充分冲洗后方
能很好的染色。
（图< br>2
）

2.

美蓝染色：美蓝染色
,
易使象 肠上皮化生这样的吸收上皮、坏死组织和白
苔着色。因此
,
它被用于染色上皮中的肠上 皮化生组织。具体方法为使用
0.25-0.5%
美蓝喷洒局部，
1min
后 ，
以清水充分冲洗后观察。
肠化上皮约
70-80%
着色。
异型细胞 和癌组织出现染色性变化或不染色。
但用放大内镜判定美蓝不着
色粘膜的腺管开口有一定的困难 ，
因此，
美蓝染色对于简便地判定粘膜的肠上皮
化生较好，而不易发现异型增生及瘤变 。

3.

甲苯胺蓝染色：甲苯氨蓝与美蓝在结构、性质上相似
,< br>呈青紫色。它与上
皮内的糖元结合，
用于坏死物和渗出物质的染色。
主要用于异 常鳞状上皮的染色，
具体染色方法为以
0.2%
甲苯氨蓝
2-3ml
散布于病变组织，立即用清水冲洗后观
察，病变组织一旦染色后即不褪色。正常上皮、再生粘膜、基底层 型上皮内癌均
不染色。
白苔被染成浓的青色，
糜烂面被染成青紫色。
癌组织露 出食管表面时也
被染成青色。
为得到好的染色效果，
甲苯胺蓝染色后必须以大量的水冲 洗，
故应
尽可能的将染色剂小范围的喷洒于欲染色的部位。

4.

碘染色

碘可以和鳞状扁平上皮中的有棘层中所含的糖原颗粒起反应从
而变为 黄褐色。因此不含糖原颗粒的上皮
,
如糜烂、癌上皮、异型上皮、腺上皮
不染色，而被 正常上皮覆盖的癌组织以及粘膜下肿瘤也会着色
,
需注意鉴别。

另外< br>,
由于碘具有刺激性，
可引起患者胸痛
,
胃痛及呕吐
,特别是在伴有反流性食
管炎时反应会更强烈
,
碘过敏现象也有可能偶尔发生，因此 在碘染色前应该让患
者知情同意
,
尽可能使用比较稀的碘液，使用喷洒管尽量少的喷洒 。喷洒后
,
用足量的水冲洗多余的碘液。
染色的浓度和时间有一定关系，浓度稀，
则褪色较
快。如果必要，对局部进行二次染色，这样可得到非常好的染色效果。染 色结束
后
,
应将胃内的碘液吸掉，
并喷洒中和剂硫代硫酸钠。
正常 食管染色后呈现规则
的条纹征样改变炎症细胞或癌侵犯粘膜固有层时，
条纹征变为不规则如炎症 或癌
侵犯至猫膜肌层时，条纹征消失。


图
2. A.
放 大内镜下的结肠病变；
B.0.4%
靛胭脂染色后的腺瘤性病变；
C.
粘膜下注射生理盐水将病变抬起；
D.
内镜下粘膜剥离术后。

方法：所有 患者肠道准备为聚乙二醇电解质散，加水
2000ml
口服，或加行
清洁灌肠至排出水 样便。染色前应尽可能将肠管内病变附近的醋留液吸尽
,
否则会影响染色。
然 后清洗欲染色部位。
染色时尽量减少染色范围，
否则会使整
个视野变暗，
不利 于观察。
除靛胭脂外，
其他染料染色后可在至而后再以蛋白酶
清洗液小心地洗去表面的 多余染料。
在放大内镜观察时，
同样需要维持一个正面
观察的最佳距离才能获得清晰的 图像，
当侧面观察难以获得最佳距离或病变重叠
于皱襞的后方时，
可用专用管或钳子对 病变的周围进行压迫或牵拉，
得病变部位
正对镜面，
使观察变得容易。
观察应 从低放大倍率开始逐步扩大。
对于疑瘤部分，
特别是怀疑
SM
浸润部分和凹陷 部位，应以最大放大倍率观察。对于一般患者，
肠镜检查均应行至回盲部，有右半结肠切除的患者则行至 吻合口处。

适应症：出现内镜下肠道粘膜发红或粗糙、血管网不清或消失的征象；易出
血、肠粘膜无名沟中断、病变周围白斑中央凹陷、粘膜表面凹凸不整、肠壁轻度
变形等，
肠镜 下如发现上述征象，
必须应用充气和吸气方法来观察是否存在吸气
变形，
因为粘膜内癌 或仅有轻度粘膜下浸润癌在气体量减少时病变周围的正常粘
膜表现为增高同时凹陷部位表现更加明显；< br>当病变明显的浸润到粘膜下层时，
则
病变固定且变硬，
吸气变形消失。
而良性病变在吸气时，
病变和周围粘膜同时增
高并且没有明显的形态改变。


窄带成像技术（
NBI
）在早期大肠癌中的应用

窄带成像是今年发 展起来的一种全新的内镜下成像诊断技术，
主要着眼于观
察消化道粘膜表面的微细腺管形态及微 血管形态，
从而发现一些在普通内镜下难
以发现的病灶，以提高疾病的诊断准确率。
N BI
的具体原理是通过在传统红
/
绿

/
蓝
(R
/
G/B
)
顺次式成像系统的基础上
,
使用了
3
个特殊优化的窄波滤光片
,
使红
/
绿
/
蓝光源的波谱范围相对变窄
,
波长相对变短。
研 究表明
[41-43]
光子渗透
到胃肠黏膜组织的深度取决于光源的波长
,
即波长越短
,
黏膜渗透深度越浅。
光
与生物体组织之间相互作用 由血红蛋白吸收特性和生物体模式散射特性组成。
血
红蛋白是吸收可见光的主要物质
,
特别是对
415nm
的蓝光的吸收达到峰值
,
活
体组织显示非常浓密的血管模型
,
浅层血管呈茶褐色
; 540nm
的绿光射入血管
内
,
血红蛋白吸收弱于
415nm
,
黏膜下血管呈蓝绿色
;
600nm
的红光对黏膜的渗
透深度相对较深
,
且其较长的波长超出了血红蛋白主要的吸收光谱范围
,
因此
黏膜深层的集合性大血管成像也相对较好
,
使大血管与周围组织有良 好的对比
性（图
3
）
。有研究结果显示，窄带成像技术可以较为清晰的诊断消 化道粘膜的
组织学改变、异型增生及早期癌
[35]
。

窄带成像系 统具有普通内镜和
NBI
两种工作模式，可快速转换。与色素内镜
相比，无需染色便可 清晰地观察粘膜腺管的形态，因此称之为“电子染色”
。
NBI
合并使用放大内镜可以 更清晰地观察粘膜腺管开口的形态和微小血管形态，
如微
血管的直径、
走行、
有无分支及螺旋状改变等，
为内镜医生提供更为可靠的诊断
信息
[35]
。一 般，光波越长，其穿透性越好，所观察到的影像越分散。蓝色的波长
较短，
仅能穿透粘膜浅层，
易被组织吸收而在表面形成暗区，
在微血管成像中有
特殊的作用，
故
NBI
中的蓝光部分得到增强。
粘膜不典型增生的起始阶段和进展
期的血管密度不同，
对窄波光吸收的程度也不同，
故原来在白光下难于区别的图
像，经
NBI成像后对比增强而易于被观察者辨别。

大多增生性息肉显浅棕色病变，在
NBI
下没有肿瘤性血管，与周围粘膜颜色
相近，
NBI
放大观察可以看到，
腺管开口
II
型者，
无树枝状血管网
（
meshed
brown
capillary vessels
）
，定义为血管分型Im
（
-
）型，即
I
型少血管型。
NBI
见深
棕色的肿瘤性血管病变，
特别是退镜观察时可以很容易发现，
伴有网状深棕色毛
细血管网的，定义为血管分型
Im
（
+
）型，多见于腺瘤性病变，少数炎症 较重的
息肉也可以呈
Im
（
+
）型。腺管开口
IIIL或
IV
型开口有树枝状、网状棕色毛细
血管，
NBI
放大观察可 见树枝血管网并伴有少量深绿色血管的，即血管分型
IIm
（
+
）型。腺管开 口
V
型有深褐色的树枝状血管网及许多深绿色血管，伴有血管
网紊乱，即血管分型III
型。

一项进行
NBI
肠镜检查的临床观察中（图
4
）
, 98
例内镜插入至回盲部
,
退镜时分别采用常规模式、
NBI
模式进行检查
,
发现病变后分 别用
NBI
模式及染
色放大方法进行血管分型及腺管开口分型
,
然后行病理检查进行评价比较。
结果
:
在
98
例患者发现新生性病变
147
个
,
其中常规内镜下发现的病变为
90.5%
(133 /147) ,
采用
NBI
发现病变有
98.6%(145 /147) ,
差异有统计学意义
( P <
0.01)
。漏诊的病灶主要为平坦型病变。
NB I
观察对肿瘤性或非肿瘤的判断符
合率为
91.8% ,
高于染色内镜的
82.3% ( P< 0.01)
[36]

。
NBI
对结肠增生性息
肉、
腺瘤和早期癌的诊断敏感性为
95.7%
,
特异性为
87.5%
,
准确性为
92.7%
[37]

。

N BI
是近年来内镜技术方面的一个重要突破，它具有两个重要的特点：一是
结合放大内镜可以观 察病变及粘膜表面的细微结构，
无需染色即可以进行腺管开
口分型，
取代染色内镜；< br>另一是
NBI
可以清晰地观察病变部位及周围的粘膜内微
血管的结构。
NBI
是一项具有潜在应用前途的新技术
,
进一步提高了放大内镜的
临床应用价值
,
诊断效果与染色内镜类似
,
但操作简便
,
影响因素少
,
对黏膜
血管形态显示有独特优势。内镜窄带成像术
(NBI)
作为一种新兴的内镜技术
,
已初步显示出它在消化道良、恶性疾病的诊断 价值。
NBI
的窄带光谱有利于增强
消化道黏膜血管的图像
,
在一些伴有微血管改变的病变
, NB I
系统较普通内镜
有着明显的优势。由于
NB
I
系统是通过提高血管的对比来增强病变的
,
这与染
色内镜通过增加病变表面形态对比有着机理上的差别。

方法：

肠道准备后，常规观察模式下进镜至回盲部，发现粘膜异常后，按
顺 序进行：
（
1
）
观察腺管开口类型；
（
2
）
评价是否为肿瘤，
并记录大体形态；
（
3
）
切换成
NBI
观察模式，观察血管形状并进行评价分型；
（
4
）活检。


图
3.
普通状态及状态下内镜下表现比较

。
3a:< br>普通状态下示血管呈红色
,
表浅及深层血管不易于区分
;3b:NBI
状态下表浅的小血管呈褐色
,
深层的血管呈
色，粘膜表面结构比普通状态下显示清晰。



图
4.
腺管开口分型
.1a:
I
型；
1b
：
II
型；
1c
：
IIIL< br>型；
1d
：
IIIs
型；
1e
：
IV
型；
1f
：
Vi
型；
1g
：
Vn
型。< br>2a
：
NBI
下放大内镜观察可见腺管开口
II
型，血
管呈浅褐色，无树枝状血管网，血管为
Im
（
-
）型；
2b
：
NBI
下放大内镜观察可
见腺管开口
II
型，有深褐色的树枝状 血管网，血管为
Im
（
+
）型；
2c
：腺管开
口为
IIIL
型，有深褐色的树枝状血管网，血管为
IIm
（
+
）型；
2d
：腺管开口
IV
型，有深褐色的树枝状血管网及深绿色血管，血管 为
IIm
（
+
）型；
2e
：腺管开
口
V< br>型，
有深褐色的树枝状血管网及许多深绿色血管，
部分血管网破坏，
血管为III
型。


内镜智能分光比色技术（
FICE
）在鉴别大肠肿瘤及非肿瘤性病变中的价值

FICE
是一项崭新的内镜诊断工具，是利用光谱分析技术原理，采用纳米分
光技术而 成。
FICE
系统又称多带显像
(MBI)
或计算机虚拟色素内镜
( CVC)
。它通
过电子分光技术将彩色电荷耦合器件
(CCD)
采集到的不同 色彩进行分解、纯化，
根据内镜主机预设的参数，
从白光显像的全部光谱信息中抽提出相应信息 后进行
图像再合成。该系统可提供
400-600 nm
之间任意波长组合的图像处理 模式，亦
可根据操作者喜好及经验进行个性化波长组合，
并为操作者预存
10
组不同参数，
以期达到最佳观察效果。
光谱分析技术将普通的内镜图像经处理、
分析产 生特定