臻知拙见(6)肺部小结节,2017版Fleischner指南

2021年2月28日发(作者：什么是便秘)
臻知拙见（
6
）肺部小结节，
2017
版
Fleischn er
指南






臻知在前两期中， 郑医生分别论述了针对肺部小结节的
2005
版、
2013
版
Fle ischner
指南（臻知拙见（
4
）
：

温故知
新，再读
2005
版
Fleischner
指南，臻知拙见（
5）亚实性肺
部小结节，再读
2013
版
Fleischner
指 南）
，而在本期中，我
们终于可以看看最新的
2017
年指南了。
2 005
年，
Fleischner
协会针对实性结节发表了相关指南，
而在< br>2013
年，
Fleischner
协会进一步发布了专门针对亚实性结节的指 南。从那以后，
又陆续有一系列新的临床证据，因此至今我们必须对指南进
行相应的修正，以求 客观地反应针对肺部小结节的治疗现
状。最低随访间期增加，而且将随访间期确定为一个时间区
间而不是确切的时间点，给予影像科医生、临床医生及患者
更大的决策空间来基于个人风险及决策倾向进 行取舍。实性
结节和亚实性结节的推荐指南进行整合简化，并对多发结节
开发专门指导意见。这 些指南代表了
Fleischner
协会的一致
意见，而且，他们整合了胸部影像科医 生、呼吸内科医生、
胸外科医师、病理科医生及其他专家的多学科团队意见。我
们是在老版分期 基础上，基于新的数据及更多的证据做出以
上改变的。这些对于偶发性肺部小结节指南变更是基于老版< br>指南的基础上进行的。这些指导意见的目的是避免那些不必
要的随访检查，同时让影像医师、临床 医生及患者进行更好
的临床决策。因此，我们摒弃既往版本中将随访区间界定为
精确的时间点的 说法，而将其定义为一个可适用于多种背景
下的时间区间。我们之所以进行了这种变革，是因为我们认< br>识到无法将肺癌诸多的风险因素简单地包括在一个简表中，
同时也认识到患者个体选择的重要因素 ，即倾向于采取一种
激进的亦或是保守的处理方案。尽管我们在制定以上指导意
见时综合考虑了 包括国家肺癌筛检试验（
National Lung
Screening Trial
，
NLST),Nederlas-Leuvens Longkanker
Screening Onderzoke (NELSON),
国际早期肺癌行动计划
（
InternationalEarly Lung Cancer Action Program
，
iELCAP
）
,
泛加拿大肺癌早诊计划（
Pan-Canadian Early Detection of
Lung Cancer Study
，
PanCan
）
,
和哥伦比亚癌症机构筛查计
划（
British Columbia Cancer Agency (BCCA) cancer screening
trials
）
，而以上研究就推荐对小结节采取一种相对保守的处
理原则，我们认识到筛查计划中的对象均受到良好的 医疗教
育以了解可能的风险因素及坚持随访的必要性，但是对于那
些偶发性肺部小结节的群体则 代表着截然不同的一个群体
因此需要一个更加宽泛多变的处理方案。这些指南旨在指导
那些超过
35
岁，
却在接受
CT
检查时偶然发现肺部小结节的
人群群 体。针对肺癌筛查的独立指南已经由美国放射学会
（
American College of Radiology, ACR
）
出版，
我们也支持以
其为标准来解读因筛查 计划而接受
CT
检查。针对多发实性
结节或亚实性结节群体开发针对的指导意见，并对 一些常见
的临床情况进行补充描述。这些指南并不适用于那些确已罹
患恶性肿瘤处于高度转移风 险的人群，也不适合那些因免疫
功能不全而容易感染的人群；在这些人群中，应该基于其特
定情 况下的特定指南界定随访间期。
此外，
因肺癌在不足
35
岁人群中罕见，因此 也不适用于此人群。当年轻患者出现偶
发性肺部小结节，处理决策应该基于个体具体情况而定，临
床医生必须意识到的是，在这个群体中因感染而出现肺部结
节的几率远大于肺癌本身，此外要尽量避免
CT
滥用。对大
多数不足
1cm
的肺部小结节而言其在胸片上不可见 ，
但是对
于更大的实性结节则可以清晰分辨；因此对于那些较大的界
定为低度风险的肺 部结节，可以采取胸片进行随访以减少费
用、减轻辐射暴露。我们的推荐建议归纳在下表中。并根据美国呼吸病协会标准进行证据分级，并对每一条指导意见进
行专门解析，这些专业解析都是建立在多 学科讨论共识及相
关文献的彻底综述的基础上的。最小随访间期定义则是根据
结节大小并计算其 患癌风险≥
1%
而定的。
关于这个定义并不
是一成不变的，可以也应该根据社 会环境、个人需求进行调
整。一些关于这些意见的技术层面的总体考虑也在本文中有
所体现。最 终，在附录中将补充关于方法学及危险因素的额
外信息。以上建议不适用于肺癌筛查情况、免疫缺陷患者 及
已罹患恶性肿瘤的患者。结节大小根据长短径的平均水平进
行衡量，
四舍五入精确到 毫米。
危险分度综合考虑以下因素：
年龄、性别、肺癌家族史、肺气肿家族史、结节性质（实性
/
部分实性
/
纯磨玻璃）
、
结节部位
（上叶
/
中下叶）
、
结节数量、
毛刺征。偶发性肺部结节处理意见一般性建议所有 胸部
CT
检查均应以薄层连续的方式进行（≤
1.5mm
，最好
1. 0mm/
层）
，
CT
重建应该进行。常规保存冠状面、矢状面的重建信
息是十分推荐的
（证据级别
IA
，
强烈推荐，
高级别临床证据）< br>厚层
CT
扫描增加预测体积，使得准确评估结节性质变得十
分困难，尤其在那些 部分实性结节形态判断、含有脂肪或钙
化成分时，会对进一步的处理造成影响（图
1-3
）
。矢状面、
冠状面的连续扫描有助于鉴别结节与瘢痕
（图
4
）< br>。
这个建议
并不专门针对于肺癌筛查进行，因为偶发性肺结节可能出现
于每一个 成年人。
当首次
CT
采用厚层
CT
，
那么应该在较短
的随访间期后复查一次薄层
CT
以作为未来比较的基线。胸
部
CT
检查应该采用低剂量的技术进行
（
IA
证据，
强烈推荐，
高级别临床 证据）
。
既然频繁的
CT
随访，
那么采用一种减少
辐射的低 剂量技术就十分必要了。我们推荐针对身体情况进
行校正，最终实现每一个标准成年人（
170 cm
、
70kg
）的摄
入
CT
指数不超过
3mGy
，
正如
ACR
所推荐。
在这些研究中，
手工测量结节大小应 该基于长短径的平均水平，而长短径本
身应该在同一层面进行测量，并在冠状面或矢状面分别测
量。而选择层面的标准是横截面积最大。测量应该采取电子
卡尺进行，并四舍五入以毫米为单位（证据级 别

IC
，强烈
推荐，低
/
极低证据级别）
。尽管 有一些临床研究采用结节的
最大径来评估结节大小，但是其余的研究中则是采用长短径
的平均水 平进行衡量。关于结节性质的预测模型的研究指
出，结节长短径平均水平对于结节性质的预测准度要高于 结
节最大径。
Fleiscuner
协会自
2005
年开始就采用结 节长短径
的平均水平衡量结节本身，因为这代表着结节的三维体积。
但是对于那些更大的、长径 超过
10mm
的结节而言，则应该
同时记录长短径本身，因为长径代表着
T< br>分期，可以预测治
疗反应。结节测量应该以毫米为单位，四舍五入。不推荐进
行亚毫米的 测量记录，因为在实际操作中无法达到这种精
度。正因如此，我们以只要可以获取，既往的影像学结果都
应积极复习比较，以评价结节生长率及稳定性（证据级别

IA
，强烈推荐， 高证据级别）
。比较应该包括最早的以及最
近的影像学结果。考虑到技术层面的不同，包括采用 厚层扫
描可能导致结果不准确，尤其在结节较小时，因此我们强调
常规比较连续薄层
C T
结果。实性结节推荐建议建议
1
——
单发实性非钙化结节不足
6m m
的实性结节，对于那些低危
患者，无需常规随访。
（证据级别
IC
，强烈推荐，低或极低
证据级别）
。目前关于低危人群小结节恶变率尚缺乏直接的
临床 证据。但是，已有大宗的关于新近戒烟的抽烟人群以及
接受肺癌筛查人群的患癌风险的临床报道。那些不 吸烟或年
轻的人群中，患癌风险更低；在美国人群中开展此类研究发
现，
在年轻
/
不吸烟人群中发现的肺部小结节，
其恶变的风险
显著低于重度吸烟人群，评估风险 为
0.15
（重度吸烟为参照
1
）
。考虑那些不足
6mm< br>的实性结节其恶变率不足
1%
，因此
在那些低危人群中的此类结节其恶变风险更 低。这个建议也
与我们的将那些恶变几率不足
1%
的结节排除在
CT
随访之
外的政策相符。
那些考虑高度临床风险的人群中，
不足
6mm
的肺部小结节无需常规随访；但是，那些具有可疑外形、位
于上叶的结节，则有必要在
12月以后接受复查随访。
（证据
级别

2A
，弱推荐，高证据级别 ）
。这些修正的指南提高了随
访结节的大小门槛。之所以进行这种调整是因为已有大量的
临床证据证实，那些不足
6mm
的结节恶变率不足
1%
，即便
在高 度临床风险的人群中也是如此。从另一方面来看，那些
具备可疑外形或位于上叶的肺部结节，其恶变率则 波动在
1%-5%
之间，
因此
12
月之后复查
CT
是值得推荐的，
但是也
要考虑患者的合并疾病及具体的情况。即便在此类情况下，
也不 推荐进行更早的复查，因为有证据表明，即便为恶性，
但是这么小的结节也不会在
12
月的期间内发生明显变化；
过于密切的随访可能提供错误的临床证据。但是，有一种情
况应该在 排除在外，
就是首次厚层
CT
扫描发现肺部结节后，
短期复查薄层
C T
作为长期随访的基础检查，同时也证实其
短期内的稳定性。
临床评估低风险人群中的
6-8mm
的单发非
钙化实性结节，需要在
6-12
月接受首次CT
复查，其具体时
间间隔取决于结节大小、外形及本人意愿（证据级别

IC
，
强烈推荐，低
/
极低证据级别）
。单次随访在许多情况下是 完
全足够的。但是，如果形态可疑或尚无证据证实结节稳定，
那么可以在
6-12月后复查
CT
。此类结节的恶变率很低，而
且并非所有的实性结节都需要接受传统 的
2
年随访。早期的
研究之所以会推荐
2
年随访，那是因为当时的检 查手段主要
是厚层
CT
或胸部
X
线摄片，而且也并没有明确证据指出 实
性结节与亚实性结节的显著不同。尽管一些研究指出，表现
为实性结节的肿瘤增长很慢，倍增 时间往往超过
700
天，难
以在长达
2
年的随访时间内看出显著差异 ，但是这些研究多
是基于厚层
CT
扫描、其比较结果多基于截屏图片的比较。
更新的研究则指出，
实性结节多为温和性质、
往往
2
年稳定，
选择短 间期或长间期随访主要取决于具体风险因素，包括结
节外形以及检测手段的准确性。因为我们推荐对于那 些边界
清楚、呈现明显良性特征的结节采取单次的
12-18
月的间期
随访， 前提是这些结节接收了准确地测量并明确其稳定性。
但对于那些亚实性的结节，则应该选择更长期的随访 方案。
对于高度临床风险的人群中的
6-8mm
孤立实性非钙化结节，
首次复 查应该在
6-12
月间进行，
而后在
18-24
月后进行再次
复查（证据级别

IB
，强烈推荐，中度证据级别）
。我们之所
以 这么推荐，
是因为一系列包括
PanCan
、
BCCA
及
N ELSON
研究的大宗临床证据指出，此类结节的患癌风险大约为
0.5%-2.0%
。同样，随访间期的具体界定可以结合具体的风
险因素及患者个人意愿进行。对那些稳定性尚无法确定的 结
节，应该积极采取更长期的随访方案；但是必须说明的是，
2
次随访应该足以确定大 部分结节的生长情况了。
那些
>8mm
的孤立性实性非钙化结节，应该首次
3
月复查，复查应该搭
配
PET/CT
或组织活检进行；这些额外检查手段的具 体选择
应该基于结节大小、
形态、
患者合并症以及其他现实因素
（证
据级别

IA
，强烈推荐，高证据级别）
。尽管此类结节的平均
患癌 风险为
3%
，但是在部分患者中其风险会显著升高。当
结节增大时，它们的形态特征也 会越来越明显，此时关于结
节的处理方案应该更多地取决于结节形态而不似乎大小本
身（图5-7
）
。因此，本文就此情况推荐了相应的有创或无创
处理方案。
CT
检查下积极检测结节的
CT
值可以判断结节的
性质为钙化或脂肪，这两者的存 在均对诊断具有重要的价
值。但是需要强调的是，要获取此类信心应该在“无边缘增
强滤镜”< br>的前提下进行，
而这种技术多在肺或骨显像中使用。
锐化图像条件下的检测会获取错误的 衰减值，而其余因素，
包括
beam hardening
（射线硬化？）也可能对检 测结果的准
确性造成影响。因此，所有此类结节的检测，均应在薄层且
非锐化图像的基础上进行 检测（薄层纵隔窗）
；检测时应该
对怀疑部位进行区域检测而不是点检测，并认识到在不同的< br>CT
扫描仪、滤镜、机体部位乃至矫正条件下都会存在显著
的不同。推荐
2——多发实性非钙化结节多余多发的不足
6mm
的实性非钙化结节，
无需进行常规 随访
（证据级别

2B
，
弱推荐，中等证据级别）
。临床中 遇到的此类结节多为良性，
多为既往感染后的肉芽肿病变的愈合表现（尤其在真菌感染
流行的地 区）或为肺内淋巴结。在高度临床风险的人群中，
可以尝试进行
12
月的间期随访。该 推荐的前提是，临床对
象无罹患其余原发性恶性肿瘤的病史，因此肺内结节不考虑
为转移瘤的可 能。此外，对于那些临床怀疑为感染或免疫缺
陷的患者中，急性感染应该被考虑在内，因此短期随访复查
也应该被选择。对于至少
1
枚
>6mm
的多发实性非钙化结节
病例，首次随访应该在
3-6
月进行，而后可根据风险因素的
具体情况选择在
18-24
月间接受二次随访
（证据级别

IB
，
强烈推荐，中证据级别）
。如果出现较大的可疑的结节，应该
基于孤立性肺结节的标准进行评 估具体处理方案。此时，转
移瘤应该是主要的怀疑对象，尤其当结节主要分布于外周、
下叶，以 及结节大小差异较大时（图
8
）
。在大部分情况下，
3
月复查可以发 现转移瘤大小发现显著变化。
NELSON
试验
中多发结节的分析显示，在
1 -4
枚结节的病例中，随着结节
数量的增多，其罹患原发恶性肿瘤的几率增高，但是在那些表现出更多肺结节的病例中，随着结节数量的增多其罹患原
发恶性肿瘤的几率减低，因为这里面的大 部分都源于既往的
肉芽肿性感染。在多发结节病例中，其主要的处理方案应该
取决于主要结节； 其余结节则应该在后续的随访中进行仔细
评估。在这个背景下，主要结节（
dominant nodule
）指的是
那些最怀疑为恶性的结节，而不单指那些体积最大的结节。
孤立 性亚实性肺结节推荐
3
——孤立性纯磨玻璃病变对于那
些不足
6mm
的孤立性纯
GGN
结节，
无需进行常规随访
（证
据级别
< br>IB
，强推荐，中等证据级别）
。对那些不足
6mm
的
孤立性 纯
GGN
，
不论在哪些人群中，
我们均不推荐进行常规
随访。但是， 这不包括那些同时伴有亚实性结节且表现为可
疑外形与临床高危因素的人群。这一项建议相比老的版本进
行了小小的修正，其指出在部分高风险人群中可开展
2/4
年
的随访复查。这 是因为亚洲人群的数据指出，这部分的结节
中有
10%
可能出现增大，并有不足
1%
在多年以后进展为腺
癌。不足
1%
的恶性转化率，这么强力的临床证据 促使我们
下决心在此类人群中推荐进行保守的随访方案。对那些超过
6mm
的纯
GGN
而言，
首次随访应该在
6-12
月间进行，
而后
每
2
年随访一次直至
5
年（证据级别

1B
，强推荐 ，中等证
据级别）
。最初的
3
月随访也被改成了
6-12
月 ，因为前期的
临床证据显示，
3
月随访并不能改变这些惰性结节的治疗结
局。
至今为止，
已有多项研究指出，
对于这些
>6mm
的纯
GG N
病变，应该至少随访
5
年，因为至少需要
3-4
年才能评估其生长速度，在少数情况下发现进展中的浸润性癌
(
图
9
，
10)
。