肺部小结节的处理

2021年2月28日发(作者：激素药对人体有什么危害)
宋勇：肺部小结节的处理

2012-05-10 15:48
来源：
丁香园

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嘉宾介绍


宋勇教授：南京大学、南方医科大学博士研究生导师

、南京军区南京总医院博士后联 系导
师、南京军区总医院呼吸内科副主任、肺癌综合诊治中心主任。

访谈内容

yujincai
问：请问经皮肺活检出血、气胸发生几率是多少？谢谢！


宋勇教授：咯血发生率在

5%
左右，

气胸是最常见的并发症，发生率

3.1%~41.7%

yanshan
问：病人

59
，偶尔吸烟，哥哥食管癌，最近偶尔咳嗽，
CT
发现胸膜下

1-2cm
的结节，可见晕征、气管通气征及分叶，抗炎两周后，病变变化不明显，可以排除 炎性结
节吗？炎性肉芽肿性结节在影像上可以与肺癌鉴别吗？如果是肺癌是行楔形切除术还是肺
叶切除术。


宋勇教授：病灶

1-2cm
，又在胸膜下 ，可行经皮肺穿刺明确诊断。有时炎性肉芽肿和肺癌
在影像学上很难区分。若是明确诊断肺癌，首先确定 分期，然后再确定是否可行手术。


shirleyeyes
问：请问宋教授

CT/
平片肺部小结节影与血管、支气管影该如何鉴别？


宋勇教授：
首先明确正常肺胸部

CT
的表现，
在

HRCT
上血管在连续几个层面可看到血管
的走向，并可通过软件重建区别血管支气管和结节。平片判断小结节价值较小。


yujincai
问：请问肺结节多大适合肺活检，经皮肺活检、经胸腔镜肺活检、开胸肺活 检如
何选择？谢谢老师！


宋勇教授：
目前认为大于

1cm
的肺结节可以行肺活检穿刺，
若医生穿刺技术和病灶位置允
许，5mm-10mm
的病灶也可以获得。具体活检方式需根据患者本身情况、病灶大小、部
位及患者意愿来选择。


蹇丽问：肺部胸片提示的是右下肺内带的结节影

3*3cm
，左肺门区内有团状块影，放射科
考虑的是

1
，中央型肺

ca
。
2
右下肺结核球。但是我 觉得右下肺的结核球，密度不高，可
能是转移灶，纤支镜没有取到活检。现在问题就是右下肺的是不是转 移，还有做完纤支镜
检查后现在病人有咯血的症状了。谢谢。


宋勇教授： 首先需明确左肺病变的性质，对于右肺的病变，条件允许可行经皮肺穿刺检查，
明确诊断。


yanshan
问：
我父亲一个月前突发咽部疼痛，
晚间咳嗽频 繁，
自觉无发烧，
四天抗炎治疗，
咳嗽好转，随后

CT
发现下肺胸膜下结节影，胸膜增厚，病变呈梯形，内可见支气管及空
泡征，之后又抗炎一周，病变无明显 变化，现在快一个月了，偶尔咳嗽，请问教授我该怎
么治疗。


宋勇教授：
根据你父亲的治疗过程，
情况允许可病理学明确诊断
（包括经皮肺穿刺
,
气管镜，
痰查脱落细胞等检查）


liemily
问：宋教授，我母亲今年

56
岁，没有任何症状，体检肺部

CT
发现双肺胸膜下
见多发小结节影，三个月复查没有变化，请问能从结节的位置和 复查判断是陈旧的吗？


宋勇教授：
1.
既往病史，结核性胸膜炎等病史；
2.
既往的影像学资料，进行对照比较。


yizheshenxin
问：我是呼吸科大夫，请教一下宋教授，临床上有些患者体检发现肺部有
小结节，
1
个或者

2
到

3
个，
无任何临床症状和体征，
随访

1
到

3
月无变化，
年轻人，
无病史，应该怎么处理？谢谢。


宋勇教授：首先应关注结节的大小及影像学特征，如恶性可能性较低，建议继续随访。


qinxilin
问：记得一专家说，肺上叶前段结节影良性病灶不多。肺上叶前 段结节影良性病
灶不多这句话正确吗。我有右肺上叶前段结节影按结核处理，结果是未分化癌的教训。< br>

宋勇教授：前面有类似的问题，已经回答了，前参阅。


leighy
问：
9
、肺小结节行

CT
引导 下经皮肺穿，确诊肺癌的几率多大？若穿刺结果显示
为炎症或未见癌，这一结果的可信性有多大，能否就 据此指导临床治疗？


宋勇教授

：
肺小结节因为直径小于

8mm
，
多数不能行经皮肺穿。
直径

8mm
以上的肺结
节根据具体情况可考虑行

CT
引导下经皮肺穿。


lanruilong123
问：母亲年龄

50
，患肺炎，消炎

15
天后，发现左肺下页

5mm
小结
节，之前常规检查基本确定不是 肿瘤，但该肺部问题已有两三年时间了，医生说该部分肺
可能已经丧失功能，是否有必要手术切除？还是 定期复查？复查是否只需

CT
扫描，还需
要别的方式辅助检查吗？复查频率建议多长时间？


宋 勇教授：
丧失功能并不是手术切除的绝对适应症，
所以需要定期复查。
复查可以用
CT
检
查，若增大超过

1cm
，建议

PET/CT
检查判断性质。复查频率建议

3
月复查一次，两次
后延长至

6
月、
9
月、
1
年、
2
年。


leighy
问：
8
、有的肺小结节患者定期观察

2
年，结节无明显变化，由于患者心理负担太
重（需定期复查胸部

CT
，且无法排除肺癌可能）
，行了胸腔镜楔形切除术，病理证实为肺
癌。这样的例子是否提示定 期观察不可取？是否应行较激进的措施？


宋勇教授：部分肺小结节如

GGN
可能会出现上述情况，并非提示定期观察不可取，而是
需要根据结节的形态和 性质进行判断，如果倾向于

GGN
这种类型，可以采取较为积极的
治疗态度。


leighy
问：
7
、遇到过这样的患者：右肺上叶肿物，穿刺活检病理为腺癌，胸部

CT
未见
纵隔淋巴结肿大，同时左肺上叶及下叶各见一小结节，距胸膜较远，穿刺活 检困难。此患
者的临床分期？下一步做何治疗？手术？化疗？


宋勇教授： 该患者分期、治疗的关键都在于明确左肺结节性质，因患者病灶难于穿刺活检，
故临床特征及影像学特征 尤为重要，
该结节与右肺病灶出现的先后顺序如何，
病灶的形态学
特征如何，需综合评 估后进一步判断。


leighy
问：
6
、临床上遇到 这样的病例：双肺多发小结节，先后均行肺楔形切除或肺叶切
除，证实双侧结节均为肺癌。那如何区分到 底是转移，还是双侧原发肺癌？


宋勇教授：
在临床一般根据时间顺序判断 ，
按照时间先后判断原发及转移；
若双侧病灶同时
出现，一般认为为多起源病灶；若要 进一步判断，可通过分子生物学手段进行检测。


leighy
问：
5
、
PET-CT
近年来应用逐渐增多，这一检查主要靠

SUV
值区分良恶性，但
是，有一部分肺小结节呈低代谢或无代谢，但活检或手术证实确为癌，那

PET-CT
诊断肺
小结节的价值有多大？


宋勇教授：小于

1cm
的结节，
PET/CT
价值不大。


leighy
问：
3
、现在螺旋

CT
尤其是好分辨率螺旋

CT
（
HRCT
）筛查出大量的单发 及多
发肺小结节，对于这样的人群应如何处理，是建议定期复查？还是建议穿刺活检或手术？


宋勇教授：
对于影像学筛查出的小结节的处理路径，
前面已经有较多类似的 提问，
欢迎参考
前面的答案，也欢迎在访谈结束后访问肺癌中心微博进一步咨询。


leighy
问：尊敬的宋教授您好：
1
、我们知道肺结节是指直径小于

3cm
，肺小结节指直径
小于

10mm
，那么这样定义或 区分的依据是什么，为什么以此为界值？
2
、结节直径对于
肺小结节良恶性的鉴别有多 大价值？


宋勇教授：孤立性肺结节中，小于

8mm
称为肺小结节，
8mm
到

30mm
为典型

SPN
，
该临界值的选取是因既往有临床研究证实，小于

8mm
的病变良性病变可能性大，故选用

8mm
为临界。


hdhv
问：请问肺结节的大小及分类以及影像学诊断及随访流程！


宋勇教授：
<8mm
的结节，需随访

2
年左右，半年行一次胸部

CT
检查；若有高危因素
,
则建议每

3
个月查一次胸部

CT
。若病灶较大，对于典型

SPN
，

若恶性病变可能性较低，
可每

3
个月随访一次；若恶性可能性较 高，优先选择气管镜或肺穿刺获取病理诊断，若不
能型穿刺或气管镜，且恶性病变概率较高，可行

VATS
。


qinxilin
问：记得一专家说 ，肺上叶前段结节影无好东西。肺上叶前段结节影无好东西这
句话正确吗？


宋勇教授：“肺上叶前段结节影无好东西”是不是想表达肺上叶前段结节影都是恶性病变。
不能这样讲 ，这要具体情况具体分析。


yizheshenxin
问：宋教授，您好，有

1
个病例想请教您，有一女性青年患者，体检发现
肺部有两个小结节，无症状，
1
月后复查无变化。需要怎么办？


宋勇教授：
需要根据结节的部位 ，形态，
出现的顺序，及患者本身的情况决定是否要采取更
积极的处理还是继续随访。


huangtiejun
：
向

@
宋勇教授

提问：
怎样区分小结节可能是恶性或是良性？怎样来检查？


宋勇教授

：需要根据结节的部位，大小，影像学形态，有无卫星病灶，倍增时间，
PET/CT
检查等综合判断，情况允许可组织学确诊。


arthurliu720
问：通常临床上遇到体检肺

CT
显示小结节，可能多发，也可能单发，分
布、大小不同人存在一定差异，请问宋教授，什么时候建议患者观察，什么时候建议患者
进一步 检查甚至入院准备手术。临床上有些时候很无奈。


宋勇教授：首先，根据结节的影像学性质包括

CT
和

PET/CT
判断结节的良恶性，其次结
合患者年龄、临床症状、
个人史和 家族史等，
若倾向为恶性的结节，建议争取时间及早诊断
及治疗，若倾向为良性结节或性质未定 ，建议定期随访。


suvdoc
问：宋教授，您好。肺部小结节常见人 群、与先天、后天因素的关系情况，发现
后，临床上的进一步治疗需要注意什么；鉴别诊断方面需与哪些 疾病相鉴别；如需定期复
诊，需要注意什么；病理学方面有什么统计学意义。谢谢。


宋勇教授：
肺部结节的治疗，需根据结节和患者的具体情况，
具体对待。需要鉴别的是 恶性
病变和良性病变。定期随访的时间根据结节情况和恶性概率而定。


moodmood
问：宋教授，您好！小结节对于诊断肺癌到底是何标准呢？


宋勇教授：明确诊断需病理学。


hj_dsy
问：提两方面的问题：第一、诊断方面；如何发现小结节，采取什么检查方法（目
前

x
线照片最常用的，但其漏诊率不容忽视；采用

CT
检查，射线量

增大对人体的伤害
不容忽视）
；如何定性；第二、治 疗方面：可否制定一个常规处理原则，让患者得以有效治
疗，医者也安然无恙。


宋勇教授：主要是影像学检查，肺部

CT
检查是目前最常用的方法之一。
PET-CT
不仅能
对结节定性还能发现原发病灶的位置。根据结节的大小、边缘、与周围

组织关系、内容物
密度及

PET/CT
上的代谢以及患者的临床 症状等来判断良恶性。目前常规的处理原则是根
据结节恶性概率采取及时诊断治疗或定期随访观察。

安球球问：小结节影出现的位置对于诊断和治疗是否有重要意义？有无相关分类和研究？


宋勇教授：一般肺上叶结节的恶性概率较中下叶高。


zhaoweizhu666
问：目前应该就肺结节方面做一个诊治规范以指导临床。


宋勇教授：
2009
年中国专家就肺结节诊疗形成共识发表在循证医学杂志上，请参阅。


突击的士兵

dh
问：宋教授，您好！根据结节分布位置不同，分为三种类 型，那么对于单
发结节，或是少量结节，分布是否也需这样分类？若不是，是否有其他分类标准？如何通
过

HRCT
更好的区分小结节的良恶性？谢谢！


宋勇教授：可以这样分类。
HRCT
可以更清楚的观察结节的影像学表现，包括短毛刺，空
泡征等，结合增强的

HRCT
会更好。


100200king
问：
宋教授您好：
对于小结节，
从影像学的角度，

能不能初步区别良性和恶
性，比如结节的形态、大小和生长位置？


宋勇教授：可以有一个倾向。


柠檬树相思问：尊敬的宋老师，您好，临床 体检上可以见到很多病人肺部常有小结节，有
的也没有什么症状，那该如何去鉴别及诊断，如何去复查随 访捏，希望能得到您的解答，
谢谢！
！


宋勇教授

：根据结节的大小、位置、影像学表现及倍增时间，及

PET/CT
等相关检查确定
结节的恶性概率，若能取到组织，尽量病理学确诊。


iuqingdong
问：尊敬的宋勇老师您好，我是一名临床实习的研究生，临床见过很多 长小
结节的病人
,
有的老师建议病人定期复查，
也有的建议手术，
有的病人心理负担重，
又不愿