-
基础知识
常见症状和体征
发热
◆历年考点：
1
、发热病因多由病毒引起。
2
、稽留热< br>24h
内体温波动范围不超过
1
℃，常见于
大叶性肺
炎、伤寒
。
3
、弛张热
24h
内体温波动范围超过
2
℃，常 见于
败血症、风湿热
。
4
、病程少于
2
周者为急性
发热，主要由感染引起，
2
周以上
体温超过
38
℃
为长期发 热，体温在
38
℃以内
的非生理性发热，持续
1
个月
以上为 慢性发热。
一、
正常体温与
生理变异
：
正常人体温
36
～
37
℃。
但应注意：
①
下午
较上午略高；
②精神紧张、
剧烈运动、
劳动或进餐后体温也可略升高，但波动范围
不超过< br>1
℃
。③妇女月经
前
及妊娠
初期
体温略高；④高热环 境
中，体温略升高；⑤
老年
人体温略
低
。
二、
发生机制
（熟悉）
（一）
致热源性发热
1
、
外源性致热源
:
⑴多为
大分子
物质，特别是
细菌内毒素
，包括：①各种
微生物病原 体
及其产物；如
细菌、病毒、真菌及细菌毒素
等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③ 抗原抗体复合物；④某些类固醇物
质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多 核苷酸、
淋巴细胞激活因子
等。
⑵分子大，
不能通过血－脑屏障< br>；通过激活血液中的
中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统
，
使其产 生并
释放内源性致热源。
内毒素
是外源性致热源
。
2、
内源性致热源
：由
白细胞产生
，如
白介素（
IL－
1
、
6
）
、肿瘤因子（
TNF
）和干扰素< br>，
（
种干白
）
通
过
血－脑屏障
直接作用体温 调节中枢
，通过
骨骼肌阵缩
（临床表现为
寒战
）
，使产热增 多。可通过交感神
经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使
产热大于 散热
，体温升高引起发热。
（二）
非致热源性发热
①体温
调节中枢
受损—颅脑损伤、出血、炎症。
②引起
产热过多
的疾病—癫痫持续状态、甲亢。
③引起
散热减少
的疾病—广泛性皮肤病（鱼鳞病）
、心力衰竭。
三、
病因
与分类
分为感染性发热与非感染性发热两类，以前者多见。
（掌握）
1
、感染性发热：
细菌（最常见病原体）
、病毒等感染。
2
、
非感染性发热
病因
临床意义
特点
吸收热
内分泌与代谢疾病
皮肤散热减少
体温调节中枢功能失常
自主神经功能紊乱
无菌性炎症
坏死吸收
、恶性肿瘤发热，引起发热
甲亢、重度脱水
广泛性皮炎、鱼鳞病、
慢性心衰
（循环不好）
--
--
--
低热
抗原—抗体反应
（
变态反应
）
风湿热
、
血清病
、药物热、结缔组织病
物理性（中暑）
、化学性（重度安眠药中毒）和机械性因
高热无汗
素（脑出血、脑震荡、颅骨骨折）直接损害体温调节中枢
原发性低热、
感染后低热
、夏季低热、生理性低热
多为低热
★注解：
①原发性低热：低热可持续数月甚至数年之久 ，热型较规则，体温波动范围较小，多在
0.5
℃以内。
②感染后低热：病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。
③ 夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢
功 能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。
四、临床表现
（掌握）
2
/
2
㈠
发热的分度
：低热
37.3
～
38
℃；
中等度热
38.1
～
39
℃；
高热
39.1
～
41
℃；
超高热
41
℃以上。
㈡发热的过程：
体温上升期、高热期、体温下降期
。高热数周要注意伤寒。
▲学习提示：热型与疾病的对应（何种类型见于何种疾病）为
考试重点
。
五、
热型及临床意义
（掌握）
热型
特点
临床意义
稽留热
39
～
40
℃以上数天～数周，
24h
内体温波动不超过
1
℃
。
大叶性肺炎
、
伤寒、
斑疹伤寒、
流脑
弛张热
也称
败血症热型
。＞
39
℃
，< br>24h
内体温波动大于
2
℃
，
最
败血症、
风 湿热
、
重症肺结核
低体温高于正常
。
（干酪样肺炎）
、肝脓肿
间歇热
体温
骤升达高峰后持续
数小时
，
又
骤降
至正常，
无热期可
疟疾
、急性
肾盂肾炎
持续
1
至数天，如此高热期和无热期反复交替出现
波状热
体温
逐渐
至
≥
39
℃
，
数天
后逐 渐降至正常，
数天后又逐渐
布氏杆菌病
、登革热
升高，如此反复多次
回归热
体温
骤升
至≥39
℃，
持续
数日后
又
骤降
至正常，
数日后又
回归热、
霍奇金（
Hodgkin
）
规律性交替
1
次
病、周期热
不规则热
发热的体温曲线无规律
结核病
、
风湿热、
支气管肺炎
、
渗出液胸膜炎
< br>★记忆：
稽留
1
伤肺，
2
弛张，间歇心电图，双峰脊灰
。稽留伤寒与肺炎，弛张风败结核肝，疟疾肾盂间歇
热，何杰回归布病波。注：稽留热伤寒、斑疹伤寒 、大叶性肺炎。弛张热风湿热、败血症、肺结核、肝脓
肿。间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。回归热、何杰金 病多见回归热。波状热见于布病。
六、
伴随症状
（掌握）
伴随症状
临床意义
寒战
结膜充血
单纯疱疹
明显肌肉痛
肝脾大
皮下出血点
关节痛
皮疹
昏迷
胸痛
只有一次寒战
是肺炎球菌肺炎；
反复 在发热前出现寒战是疟疾、
败血症、
急性胆囊炎等。
麻疹
、肾综合征出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
出现急性发热性疾病，见于
大叶性肺炎
、流脑、间日疟、流感。
见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等。
传染性单核细胞增多症、病 毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、
白血病
、淋巴瘤、血吸虫病
见于肾综合征出血热、流脑、败血症。
见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。
非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。
先发热后昏迷
见于流行性乙型脑炎、
斑疹伤寒、
流行性脑脊髓膜炎、
中毒性菌痢、
中暑。
先昏迷后发热
见于脑出血、巴比妥类药物中毒。
肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。
▲学习提示：注意伴随症状出现的先后。
七、临床类型
1
、流行性脑脊髓膜炎：有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征；脑脊液
常规及生化检查可确诊。
2
、乙型脑炎：
夏秋季发病
，
先 有感冒症状
，继之
高热
、
头痛
、呕吐、
抽搐
、昏迷
；脑脊液常规及生化检
查可确诊。
3
、
肾综合征出血热：急性发热，三痛（头痛、眼眶痛、腰痛）
，三红（面、颈、上胸部潮红）
， 出血表现，
肾损害；检查血、尿常规，肾功能，特征性
IgM
、
IgG
抗体检测。
4
、
细菌性痢疾：夏秋季发病，腹泻、腹痛、脓血便
、里急后重，脱水，电解质紊乱；检查粪常规、培养。
5
、
传染性单核细胞增多症：
多见于青少年，
颈淋巴结肿 大、
咽喉炎、
白细胞升高、
单核细胞增多
（
50
％～
90
％）
、有异常淋巴细胞，肝脾大；检查嗜异性凝集反应，
EB
病毒抗原 抗体。
2
/
2
6
、
败血症：有感染病灶（皮肤、口腔、肺、泌尿道）
，寒战，全 身中毒症状，皮肤出血点，肝脾稍大。
7
、
伤寒：夏秋季，体温 呈梯形上升，表情淡漠，听力减退，相对缓脉，脾大，白细胞减少，嗜酸细胞减
少；血常规，血、尿、粪 培养，肥达反应，肝功能。
8
、
系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，不规则发热，关节痛，皮肤损害，肾损害及其他器官损害。
9
、
粟粒型结核：有结核史，持续高热，咳嗽，胸痛，多器官损害。
10
、
淋巴瘤：无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大，出汗，肝脾大；做淋巴结活检。
11
、
感染性心内膜炎：器质性心脏病，出现栓塞症状（肝、脾、肾、皮肤 ）
，进行性贫血，脾大；多
次血培养，心脏彩超。
12
、
：成人
Still
病：病因不明以长期间歇热为主，多见儿童。一过性多形性皮疹、关 节痛、咽痛为主
表现，伴白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损。血清学及免疫学检查无特异性。
RA
多为阴性。
13
、
超高热：
体温超过
41
℃，
是体温调节中枢功能衰竭的表现。
见于重症脑病
（脑炎、
脑出血 ）
、
中暑
（日
射病）
、严重感染、甲亢危象。
1 4
、甲亢：心悸、多汗、烦躁、手颤抖、失眠、易饿、大便次数多、消瘦、心动过速，有或无甲状腺肿大 ；
检查
T3
、
T4
。
15
、
结核病：有结核病或结核接触史，盗汗，体重下降，不规则低热；寻找结核灶（
X
线胸 片、钡剂
灌肠、
B
超）
、
OT
试验。
16
、
功能性低热：女性，上午体温较下午高，体力活动后体温不升，有自 主神经功能紊乱症状；体检
和化验正常，夏季多见。
▲学习提示：传染性皮疹
1
～
6
天出疹顺序：风疹、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。
咳嗽（
延髓中枢）
咳痰
（是病态现象）
★⑴
咳嗽（
cough
）是一种突然的、暴发式的呼气 运动，其本质是一种保护性反射。
⑵引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。
⑶小于
3< br>周的为急性咳嗽，
3
～
8
周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（ 又称上气道综合征）
；病程
超过
8
周，而胸片没有异常者常见原因为：
咳嗽变异型哮喘（
CVA
）
、
胃食管反流性咳嗽（
GE RC
）
。急性
起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。
反复发生、冬春季加重是 慢性支气管炎诊断的重要特征。
一、
常见病因
（了解）
：
①呼吸道疾病：以
呼吸道感染
最为常见；②胸膜疾病，如胸膜炎、自发性气胸；
③心血管疾病，如
二尖瓣狭窄
引起的左心衰（肺水肿）
；右心或体循环静 脉栓子脱落造成肺栓塞；
④药物所致咳嗽（
ACEI
类、β受体阻滞剂）< br>；心因性咳嗽（焦虑等）
。
二、
临床表现
及伴随症状：
（掌握）
【痰的性质为常考点】
1
、①咳嗽声音嘶哑见于声带炎症、肿瘤压迫
喉返神经
；
②
鸡鸣样、犬吠样
咳嗽，连发性剧咳伴高调吸气回声，见于
百日咳
；
③
金属音
咳嗽
见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或
支气管癌
直接压迫 气管；
④干
咳或刺激性
咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、
胸膜炎
。
⑤
亚急性咳嗽
的常见原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。
2
、①
浆液性血性泡沫痰（粉红色泡沫痰）
最常见于
肺水肿（急性左心衰）；
②咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘，且排 痰与体位有关；痰
分层现象
见于支气管扩张（四层）
、肺脓肿（三层）
；
③日咳数百至数千毫升
白色泡沫痰
，提示
细支气管肺泡癌
；④
铁锈色痰
主要提示肺炎球菌肺炎；
⑤
黄绿色或翠绿色痰
提 示铜绿假单胞菌；⑥
痰白黏稠且牵拉成丝
难以咳出提示
真菌（念珠菌）感染
。
⑦
砖红色胶冻样痰
见于
克雷伯杆菌肺炎
（
X线示多发蜂窝状阴影）
。⑧
微黄奶酪
见于肺结核
干酪性肺炎
。< br>
⑨大量
水样痰液
，内含
粉皮样物
，提示
肺棘球蚴病 （包虫病）
。
3
、①咳嗽伴
杵状指
（趾）见于
支 气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸
（
常考
）
。
2
/
2
②带有
臭味的脓性痰< br>见于肺脓肿。③痰有
恶臭气味
，提示
厌氧菌
感染。
③
果酱样痰
见于
肺吸虫病（诊断学铁锈色血痰）
。
4
、咳嗽伴
双肺有哮鸣音
见于哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘；
局 限性分布的吸气性哮鸣音
见于
气道狭窄，如支气管肺癌。
5
、①咳 嗽、咳痰经常发生于
早晨起床
时，见于慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张。
②咳嗽常发生于
夜间
，见于肺淤血、咳嗽变异型哮喘。
咯血
1
、
概念
（掌握）
咯血：指喉及喉部以下
的
呼吸道
出血，经口腔咯出。
2
、咯血 和呕血的鉴别（
胃镜是
鉴别呕血与咯血的最可靠方法
）与进食的关系
最不重要
。
⑴咯血：有呼吸系或心脏病史，咯血前，咽喉有不适感，胸闷，血随咳嗽而出，血 色鲜红，带泡，
夹杂物
是痰
，呈泡沫状，
碱性
。若咽下血液量较多时
可有黑便
。
⑵呕血：有消化系统病史，呕血前常有恶心，血随呕吐而出，血 色暗红、
咖啡色
，不含泡沫，
夹杂物是食
物残渣、胃液
、
易 凝成块状，
酸性。有黑便
，为
柏油样便
，呕血停止后仍可持续数日。
3
、咯血的
病因
（
掌握
）
和发病机制：
⑴最常见的原因
是
肺结核
。多为
浸润型、空洞型
肺结核和< br>干酪样
肺炎，
血行播散型肺结核较少出血
。
肺结核
咯血的机制
：①
毛细血管通透性增加
，血液渗出，导致
痰中带血或小血块；
②
小血管壁破溃
，则造成
中等咯血
；
< br>③空洞壁里的
小动脉瘤破裂
，或继发的
支扩
引起的
动静脉瘘破 裂
，可造成
大咯血
。
⑵
二尖瓣狭窄
（左心房压力 增高致
支气管静脉曲张破裂
）
，其次为肺动脉高压。
4
、
临床表现
（掌握）
⑴年龄
①青壮年
多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。
②
40以上的吸烟者
（每天吸
20
支且有
20
年的吸烟史）多见于支气管肺癌
。
③
儿童
慢性咳嗽伴少量咯血、
低色素贫 血
多见于
特发性含铁血黄素沉着症
。
⑵
咯血量
每日咯血量在
﹤
lOOml
为
小量
，
l00
—
500ml
为
中量
，
500m l
以上
或
一次咯血＞
300ml
为
大
咯血
。
（扩展：抢救大咯血
窒息
最关键的措施——立即
解除呼吸道梗阻
）
大量
咯血
：
支扩、空洞型肺结核、慢性肺脓肿
。
痰中带血
：
支气管肺癌
、慢性支气管炎、支原体肺炎、肺部良性肿瘤、支气管 扩张。
★记忆：①
大量咳痰
：支扩、急性肺脓肿。
②
大量咯血
：支扩、慢性肺脓 肿、
空洞型
肺结核。
（
干性支扩
则仅
反复
咯血而无脓痰）
⑶
颜色和性状
。记忆：
铁球，砖伯，葡乳，左水泡
5
、
伴随症状
（掌握）
伴
胸痛
见于肺炎 球菌肺炎（
最常见
）
、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。
伴
呛咳
见于
支气管肺癌、支原体肺炎
。
伴
皮肤粘膜出血
见于血液病、风湿病、
流行性出血热
、钩端螺旋体病。
伴
杵状指
见于
支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌
。
伴
黄疸
见于
钩体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死
。
伴
血尿或尿量明显减少
见于血管炎、系统性红斑狼疮（
SLE
）
、肺出 血肾炎综合征（
Goodpasture
综合征）
。
发绀
◆最常见的机制为血液中
还原型血红蛋白
的绝对量增加，也见于血中异常血红蛋白衍化物增加的情况，
如
高铁血红蛋白和硫化血红蛋白。但并
不能完全确切反映动脉血氧下降情况
。发绀三型：中心性、周围性和
混合型。中心性发绀全身 ，周围性发绀肢端，
混合性心衰
。中心温暖心肺，周围末梢冰冷。紫绀的
观察部
2
/
2
位
在
口唇、甲床和颧部
等，不包括
眼睑
。
1
、缺氧时，血中
还原血红蛋白
>
50g/L
，皮肤粘膜出现发绀
。
2
、
严重贫血
（
血红蛋白
< 60g/L
）
，即使重度缺氧，亦
没有发绀
。
一、
分类
1
、血液中还原血红蛋白增多（
真性发绀
）
⑴
中 心型发绀
：原因为
SaO
2
下降或出现异常血红蛋白衍化物，发绀为
全身性
，黏膜也可见发绀，皮温
暖
。
病因有①
肺性
发绀，见 于各种严重的呼吸系统疾病，如
肺水肿
。②心性混血发绀，见于
动静脉分流
， 如发
绀型先心，
法洛四联症
、
Eisenmenger
（艾森曼格）
综合征。
⑵
周围型发绀
：为
肢体末梢和下垂部位
发绀，可以无口唇和口腔黏膜青紫，皮温
冷
，
若按摩或加温，皮肤
转暖，发绀 消失。主要见于周围循环障碍，分为缺血性发绀和淤血性发绀，
缺血性发绀
主要为肢体动脉供< br>血不足，见于
左心衰竭、休克
、血栓闭塞性脉管炎、
雷诺病（
发绀间断 出现
）
、肢端发绀症、
急性心肌梗
死
。
淤血性发绀
则是肢体
静脉回流障碍
，见于
右心衰竭
、
缩窄性心包炎
、心 包积液、血栓性静脉炎、上腔
静脉阻塞、下肢静脉曲张。
2
、血液中存在异常血红蛋白
衍生物
⑴
高铁血红蛋白血症
。其量达到
30g/L
时可出现发绀，
无呼吸困难
，见于各种化学物 质或药物中毒。
①
肠源性青紫症：
因
大量进食
含亚硝酸盐 的
变质
蔬菜
而引起的中毒性高铁血红蛋白血症，
用
亚甲蓝和
VItC
。
②先天性高铁血红蛋白血症
：
自幼有发绀，
家 族史，
身体状况
较好
，
无心、
肺等引起异常血红蛋白的原因。
⑵硫化血红蛋白血症。血液中
硫化血红蛋白
达到
5g/L
即可发 生发绀。
二、发绀
伴随症状
及临床意义
1.
发 绀伴
呼吸困难
：见于心肺功能严重受损的疾病及气道梗阻和气胸。
高铁血红蛋白血症和 硫化血红蛋白
血症，无
呼吸困难
。
2.
发绀伴
杵 状指（趾）
：主要见于
发绀型先心病
和肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。
3.
发绀伴意识障碍：见于中毒、休克。
4.
发绀
间断 出现
，见于“
雷诺现象
”、异常血红蛋白衍化物增加。
胸痛
一、
病因
：
1
、
胸壁< br>疾病—急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、
多发性骨髓瘤
等。
2
、心血管疾病—心绞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、肺梗死、肺动脉高压、精神心理因素
（
植物
神经功能紊乱
）等。
3
、呼吸系统疾病—胸膜炎、自发性气胸、支气管炎、支气管肺癌等。
4
、纵隔疾病—纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
5
、其他—过度通气综合征
（不属于胸壁和呼吸系统疾病，急性焦虑引起）
、痛风、食管炎、食管癌、 膈下
脓肿等。
6
、胸膜性胸痛
的特点：
尖锐刺痛
，咳嗽及用力呼吸时加剧，
屏住呼吸
时可使胸痛
减轻或消失
，按压胸痛
部位的胸壁不会使疼痛加重。
最常见的疾病
有气胸、肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎。
7
、随呼吸、咳嗽加重的最常见于
胸膜炎
。老年人最常见的胸痛原 因是
心绞痛
。
二、
发病机制
1
、各种 刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢；胸部感觉神经纤
维包括（
1
）肋间神经感觉纤维；
（
2
）支配主动脉的交感神经纤维；
（
3
）支配气管与支气管的迷走神经纤
维；
（
4
）膈神经 的感觉纤维。
2
、放射痛或牵涉痛：内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同 一节段并在
后角
发生联系，故来自
内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引 起相应体表区域的痛感。如
心绞痛
。
三、
临床表现
引起胸痛的疾病
临床症状
2
/
2
带状疱疹
肋软骨炎
心绞痛
成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，为
刀割样或灼
痛
，疱疹
不超过
体表中线
。
第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局 部皮色正常，压痛明显，
无红肿
。咳嗽，
深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重。< br>
发生于
劳累，体力活动
，精神紧张等情况下，疼痛在胸骨后、剑突下或心前区 ，可
放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊与咽部。呈
压榨性伴有窒息感
，重者伴有
恐惧、濒死感。持续时间短暂，一般不超过
15
分钟，休息、含服硝酸甘油可缓解。< br>
突发
剧烈胸痛
，呈
撕裂样
，呈持续性，搏动样，
向 背部和腹部放射
，两上臂血压明
显差别（＞
20mmHg
），上下肢血压差距 缩小（＜
10mmHg
），心电图无特异性改
变。
也称
肺 上钩癌
（
Pancoast
癌
）
，为肩部、腋下疼痛，向
上 肢内侧
放射
烧灼痛
，多位于
胸骨后
，
仰卧、俯卧 或弯腰
时加重，进食或吞咽时加重。
突然的
剧烈胸痛伴有呼吸困难
与
发绀
。
主动脉夹层
（夹层动脉瘤
）
肺尖部肺癌
食管炎
肺梗死
四、伴随症状
胸痛伴呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞。
胸痛伴咯血—肺栓塞、支气管肺癌。
胸痛伴有
咳嗽、咯血、呼吸困难
—大叶性肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎。
胸痛伴苍白、大汗、血压降低或
休克
—心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞。
胸痛伴吞咽困难—反流性食管炎。
呼吸困难
◆
正常
16
～
18
次
/
分，体温
:呼吸
=1:4
，
呼吸深慢
（
Kussmaul
）
代酸
。潮式（陈氏）间停中枢。吸气费力
大
气道
，呼气费力
小气道
，混合费力
重症
。左心衰：左心功能收缩障碍，肺淤血。
（阵发性夜间呼吸困 难，
咳粉红色泡沫样痰，
两肺底湿啰音，
心源性哮喘）
。
右心衰：< br>肺动脉高压者，
体循环淤血。
慢性肺心病。
（
左
衰肺於，右衰 体淤
）
一、病因、
发生机制和临床表现
⑴肺源性呼吸困 难：临床上分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三型。
（
不包括支气管炎
）
①
气道阻塞（支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肿瘤、异物等）
、
②
肺疾病（肺炎、肺淤血、肺水肿、间质性肺纤维化、肺泡癌等）
、
③
胸廓或胸腔疾患（气胸、胸腔积液、脊柱畸形等）
、
④
神经肌肉疾病（脊髓灰质炎、多发性神经根炎、重症肌无力等）
、
⑤
膈肌运动障碍（膈麻痹、大量腹水、巨大腹腔肿瘤等）
。
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
特点
吸气费力，吸气延长，
三凹征
（胸骨上窝、锁骨
上窝、肋间隙凹陷）
高调吸气性喉鸣
、干咳
呼气费力、呼气相延长，
呼气缓慢
呼气期干啰音或
哮鸣音
吸气和呼气均费力，
呼吸
浅快
。
伴随
病因
疾病
呼吸音异常（减弱或消失）可出现
病理性呼吸音
气道
梗阻
肺泡弹性回缩力减弱，
小气道
肺或胸膜
广泛病变导致
换气
功 能受
（异物首选检查
纤支镜
）
广泛
狭窄
（炎症或痉挛）
所致。
限。
喉部、气管、大支气管狭
喘息型支气管炎、
支气管哮
重症
肺炎、重症肺结核、 大面积
肺
窄与阻塞如
急性喉炎、喉
喘
、
慢阻肺
、< br>弥漫性泛细支气
梗死
、弥漫性
肺间质疾病
、
大量胸
水 肿、气管异物
、甲状腺
管炎
腔积液
、
气胸
、广泛性
胸膜增厚
肿大、
气管肿瘤压迫
2
/
2
⑵
心源性呼吸困难
：由左心衰和（或）右心衰引起。
①左心衰
时
肺淤血
使气体弥散功能降低，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性 呼吸困难、端坐呼吸，可出
现
心源性哮喘
。
★阵发性夜间呼吸困难
多在急性左心衰出现，临床表现为睡眠中突然呼吸困难而惊醒，被迫坐起，高度气
喘，咳嗽，轻 者数十分钟缓解，重者伴
大汗、呼吸困难伴哮鸣音、咳浆液性粉红色泡沫痰
，称为
心源 性哮
喘
。其机制为：睡眠时迷走神经兴奋，冠状动脉收缩，心肌血供减少；小支气管收缩，肺泡 通气量减少；
卧位时肺活量下降，静脉回心血量增加，肺淤血加重；呼吸中枢敏感度降低。
< br>②
右心衰时
体循环淤血
，右心房、上腔静脉压力升高，严重伴呼吸困难。
⑶
中毒性
呼吸困难：分三种情况：
中枢
兴奋
引起的呼吸困难
中枢
抑制
引起的呼吸困难
机体缺氧
引起的呼吸困难
机理
举例
病史
特点
代酸
时酸性代谢产物刺激呼
吸中枢
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、
肾小管性酸中毒
有引起代谢性酸中毒的病因
Kussmaul
呼吸
吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中
枢
吗啡、巴比妥、有机磷中毒
有药物或化学物质中毒史
化学毒物中毒导致机体缺氧
CO
、
亚硝酸盐、
苯胺类、
氰化
物中毒
有上述物质中毒史
Cheyne- Stokes
（潮式）
呼吸
、
---
Boit
比奥呼吸
★注：①
Kussmaul
呼吸常见于 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肾小管性酸中毒；
②
Cheyne- Stokess
呼吸（潮式呼吸）常见吗啡、巴比妥、有机磷中毒等；
③
Biots
呼吸（间停呼吸）常见于巴比妥类药中毒；
④按发生 机制
呼吸遏制
见于呼吸中枢性呼吸困难；④按发生机制
双吸气
见于呼吸中枢性 呼吸困难
⑷
神经精神性
呼吸困难：
①重症颅 脑疾患（脑出血）
：
呼吸深慢以及节律异常
（
抽泣样呼吸
）
。
②
癔症
：呼吸浅快，可因过度通气发生呼吸性碱中毒（口周及肢体麻木、 手足抽搐）
。
③神经官能症：常发现为
叹息样呼吸。
⑸
血源性
呼吸困难：多见于重度贫血、
高铁血红蛋白血症
、硫化血红蛋白血症。 因红细胞携氧能力降低致
使呼吸加速，临床有气短感觉。
二、伴随症状
< br>发作性呼吸困难伴
哮鸣音
：支气管哮喘、心源性哮喘
(
急性左心功能不 全
)
。
突发重度呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、大面积肺梗塞、
自发性气胸
。
呼吸困难伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、
急性心包炎
。
呼吸困难伴
一侧胸痛
：大叶性肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、
自发性气胸
、急性 心梗、肺癌。
呼吸困难伴
咳嗽、咳痰
：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发感 染、支气管扩张症、肺脓肿。
呼吸困难伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒。
水肿
水肿是指人体
组织间隙
有过多的液体积 聚使组织肿胀。液体积聚于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹
腔积液、心包积液。
不包括
内脏
器官局部水肿，如
肺水肿
、脑水肿
。
一、
发生机制
①继发性
醛固酮增多症
时水肿的主要机制是
水钠潴留
②
右心衰竭、下肢静脉阻塞综合征
时，水肿的主要机制是
毛细血管
滤过压升高
，可行静脉压测定。
③
急性肾炎
时，水肿的主要机制是
毛细血管
通透性
增高
④
肾病综合征、慢性肾炎、肝源心水肿、营养不良性水肿
，水肿的主要机制是
血浆
胶体渗透压
降低
。
⑤
丝虫病
时，水肿的主要因素是
淋巴液回流受阻
2
/
2
二、病因和
临床表现
：分全身性水肿和局部性水肿。
（一）全身性水肿。
⑴心源性水肿和肾源性水肿的比较
鉴别要点
心源性水肿
基本病因
主要机制
开始部位
水肿特点
发展快慢
水肿性质
伴随病征
右心衰竭（
泵衰性
）
、
心包积液与心包炎（外压增加血管内阻力）
有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛
固酮增多症引起的钠水潴留
从
足部
（最早为踝内侧）开始，向上延及全身
仰卧出现在背部、骶部（
身体最低部位
）
活动后
加重，休息后减轻或消失
经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿
发展较
缓慢
比较
坚实，移动性小
伴心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、
肝肿大、静脉压升高，严重出现胸水、腹水。
肾源性水肿
肾病性（
血浆白蛋白降低
）
；
肾炎性（
肾小球滤过率下降
）
各种原因引起肾排钠排水减少，
导致钠水潴
留
从
眼睑、颜面
开始，延及全身
晨起时
以眼睑、颜面水肿为主
发展常
迅速
软而移动性大
伴肾脏病征，
低蛋白血症
为主，如高血压、
蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变，
易合并
静脉血栓
。
★记忆：心 原性水肿和肾原性水肿的鉴别
：心足肾眼颜，肾快心原慢。心坚少移动，软移是肾原
。
蛋白
.
血
.
管尿，肾高眼底变。心肝大杂音，静压往高变。
第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水
肿性质，后四句是伴随症状。
肾高
的
高
指高血压
,
心肝大
指心大和肝大。
⑵
肝源性水肿
：失代偿肝硬化的表现，为
踝部水肿
，逐渐向上蔓延，而
头、面部及上肢常无水肿
。主要表
现
腹 腔
。
门脉高压症、
低蛋白血症、
肝淋巴液回流障碍、
继发性醛固酮增 多是水肿和腹水形成的发病机制。
⑶
营养不良性水肿
：①慢性消耗性疾病、 蛋白丢失性肠病、重度烧伤等致低蛋白血症、肾病综合征、吸收
不良综合征、维生素Ｂ１缺乏。②水肿发 生前有消瘦、体重减轻等，③水肿常从足部开始蔓延至全身。
⑷妊娠性
①妊娠；②妊高征。
⑸
粘液性水肿
：①
非凹陷
性
(
组织液含
蛋白量较高
所致
)
；②主要在
颜面，怕冷，见于
甲低、硬皮病
。
⑹药物性：①血管扩张剂，钙离子阻滞剂 ；②氯化钠或含钠药物；③潴钠激素（肾上腺皮质激素、胰岛素、
雌激素、睾酮等）
；④甘草。
⑺
特发性水肿
：原因不明，只发生妇女，有精神神经症状。出现在身体下垂 部位，立位重、卧位轻。周期
性，日重夜轻，经期重、非经期轻（与雌激素有关，但非经期仍然肿），口渴喜饮而尿量常
<500ml
／
d
，
立
卧位水试验
有助于诊断。
⑻经前期紧张综合征：①月经前
7
～
14< br>出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，②伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，
③月经后水肿逐渐消退。
（二）局部性水肿：
1.
局部炎症性水肿
2.
血管神经性水肿
3.
静脉回流障碍性
①下 肢静脉曲张；②上、下腔静脉阻塞综合征；③静脉血栓形成致
血栓性静脉炎
。
4.
淋巴回流
障碍性
①
丝虫病性象皮肿
；②非特异性淋巴结炎；③恶性肿瘤淋巴结切除术后。
5.
麻痹肢体。
★
慢性淋巴管炎
所致水肿：一侧下肢红肿 热痛，水肿
压制无痕
，二尖瓣狭窄杂音。
★知识点：①水肿从上至下者——肾源性水肿。
②水肿从下至上者——心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、特发性水肿。
③水肿上下明显者——粘液性水肿、经前期紧张综合征。
三、临床表现
（一）程度
2
/
2
①轻度水肿：
踝关节
以下水肿；②中度水肿：
膝关节
以下水肿；③重 度水肿：膝关节以上水肿或水肿伴有
体腔积液
。④
亚临床性
体检无水肿，体重 增加
5%
的潜在水肿。
四、伴随症状
水肿
+
肝肿大——心源性、肝源性、营养不良性水肿。
水肿
+
肝肿大
+
颈静脉怒张
——心源性水肿。
水肿
+
重度
蛋白尿
——肾源性水肿。
水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合征。
水肿
+
消瘦、体重减轻——营养不良性水肿。
心源性水肿
肾源性水肿
肝源性水肿
特发性水肿
机制
①循环血量减少，肾血流
量减少；②醛 固酮增多、
水钠潴留③毛细血管滤过
压增高，④组织液回收减
少
①
肾
小
球
滤
过
率
下
降；②血浆胶体渗透压下降③肾素
-
血管
紧张素
-
醛固酮增加，
④
前
列
腺
素
产
生
减
少。
①身体下 垂（站立者见于
①
眼睑、颜面部
②
较
踝内侧、卧床者见于腰骶
软
易
移
动
③
发
展
迅
部）
速
，可发展为全身水
②颜面部不肿；③对称性、
肿（肾病综合征为重
凹陷 性；④
较坚实难移动
度水肿）
性小⑤发展
缓慢
颈静脉怒张、肝大、胸水、
尿常规改变、
高血压、
腹水等右心衰竭表现
肾功能损害
右心衰竭
肾脏疾病
恶心呕吐
一、发生机制
呕吐
过程可分三个阶 段，即恶心、干呕与呕吐。
呕吐与反食不同，后者指无恶心与呕吐而使胃内容物反流
到口腔，若 再经咀嚼而下咽者则为反刍。有以下两个区域与呕吐反射密切相关：
①
神经反射中枢
（
呕吐中枢
）
，位于
延髓外侧网状结构背面
，接受消化道、 大脑皮质、内耳前庭、冠状动
脉的传入冲动，
直接支配
呕吐的动作；
②
化学感受器触发
带，位于延髓第四脑室的底面，不能直接支配呕吐。受外来的化学物质或药 物（如洋地
黄、吐根素等）与内生代谢产物（如感染、酮中毒、
尿毒症
）的刺激，引发 呕吐。
▲①
膝胸或俯卧位
可使呕吐减轻，常见于
十二指肠淤滞
②恶心伴眩晕
-
美尼尔综合征
反射性呕吐
中枢性
呕吐
病因
①咽部受刺激；
②胃、十二指肠疾病；
③肠道疾病；④肝胆胰疾病；⑤腹膜炎
由
内脏末梢神经
传来的冲动刺激呕吐中枢。
1.
腹部疾病
（
1
）
幽门梗阻
：呕吐物 量大，有
隔夜
食物及酸
臭味，不混有胆汁。
（
2
）小肠梗阻：若梗阻在小肠上部（高位）
，
呕吐发生早而且呕吐物量大并混有胆汁。梗阻
2
/
2
①门脉高压症②低蛋
①均为女 性，更年期
白血症③肝淋巴液回
及肥胖妇女多见②与
流障碍④醛固酮增多
雌激素有关③与体位
-RAA
系统有关
特点
① 可首先出现踝部水
肿，也可先有腹水没
有水肿；
头、面部及
上肢常无水肿。
①
日重夜轻
（体重差
＞
3kg
）
，
②月经期重、
非经期轻③立位重、
卧位轻④口渴喜饮而
尿量＜
50 0ml/d
，
①情绪不稳定，失眠
或嗜睡②忧郁
诊断：立卧水试验
伴
随
症状
病因
肝功能减退、门脉高
压两方面表现
失代偿期肝硬化
临床表
现
①
神经系统疾病
：如颅内感染、脑血管疾病
②全身性疾病；如尿毒症、酮症酸中毒等；
③药物
④
中毒
⑤精神因素。妊娠（早晨吐）
1.
颅压 增高
：脑水肿、颅内占位、
脑膜炎等，
呕
吐呈喷射性
。无恶心，呕吐后不轻松
，伴头痛、
意识障碍。呕吐与饮食无关。
2.
化 学感受器触发区受刺激：
伴明显的恶心。
见
于
代谢障碍
如酮中毒、代 谢性酸中毒、低血钠、
在小肠下部（
低位
）
，呕吐物量小但可有< br>粪臭
。
不含胆汁
说明梗阻在十二指肠
乳头
以上，
含多
量胆汁
提示在十二指肠以下。
2.
胸部疾病：
如急性下壁
心肌梗死
和
右心功能不
全
可引起恶心、呕吐，且较顽固。
3.
头部疾病：
如
闭角型青光眼
，
由于眼压突然升
高，经
三叉神经的反射
作用引起恶心，呕吐。
特点
低血 氯、
尿毒症
。
内分泌系统疾病
，如甲状腺
危象、肾上腺危象、早期< br>妊娠
。
3.
第Ⅷ
颅神经疾病：见于
美尼尔（
M
é
ni
è
re
）综
合征
、迷路炎、晕车、晕船 等，伴眩晕，呕吐
较重，亦可为喷射性。
小脑后下动脉血栓
形成，
基底动脉供 血不全若累及
前庭神经
核时，均可
眩晕及呕吐、眼球震颤
。
4.
神经性呕吐：
病程久，
多见于青年女性，
与精
神和情绪有关， 多有神经官能症症状，常
不伴
恶心
，
呕吐不费力，吐后可再进食
，体 重无明
显的改变。
（
神经性厌食
不是中枢性呕吐
）
①进食过程或餐后即可呕吐，见于幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后
1h
以上呕吐称
延 迟性呕吐
。
②
不含胆汁
说明梗阻在十二指肠
乳头
以上，
含多量胆汁
提示在十二指肠以下。
③含有大量酸性液多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味为贲门狭窄或贲门失弛缓症。
④呕吐后上腹痛缓解见于溃疡病；剧烈恶心、呕吐、伴严重上腹痛、发热、黄疸、休克见于
急性
胰腺炎
。
⑤呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有
幽门梗阻、胃潴 留或十二指肠淤滞
。
腹痛
◆①内脏性腹痛 、躯体性腹痛、牵涉痛，
内脏自主模糊，躯体腹肌强直准确，牵涉转移
。急性腹痛
最常 见
病因
为
急腹症
。②腹部反跳痛的发生机制是炎症波及腹膜壁层。
一、
病因
：
胃肠道黏膜出血不会腹痛
。
（
1
）
急性
腹痛：腹膜、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞、
脏器扭转或破裂
、腹腔内血管阻塞、腹壁疾
病，还需注意以下：
①胸腔疾病所致的腹部牵涉 痛：肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、
胸椎结核。
②全身疾病所致的急性腹痛：腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、血卜啉病。
（
2
）
慢性
腹痛：慢性消化系统、中毒或代谢障碍（
铅中毒、尿毒症
）
、肿瘤压迫及侵润、胃肠功能紊乱。
（
3
）外科急腹症：急骤发 生，无前驱症状；
先有腹痛，后有发热
；压痛明确而固定；有腹膜刺激征；肝
浊音界消 失；以往无腹水而突发移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续
6h
以上不缓解。
二、
发生机制
1.
躯体性疼痛
：由
壁层腹膜
受刺激引起。疼痛尖
锐
且
定位准确
，可在腹部一侧。局部
腹肌强直
，腹痛可
因咳嗽、体位变化而加重、不伴自主神经兴奋症状。
2.
内脏性疼痛
：多由
内脏平滑肌痉挛
、被膜扩张引起。 疼痛
模糊、
定位
模糊
、
疼痛部位接近腹中线，性
质多为钝痛 、胀痛。伴恶心、呕吐、皮肤过敏、肌紧张以及出汗等
自主神经功能紊乱
。
不因体位< br>变化加重
。
3.
牵涉性疼痛：指
内脏性疼痛牵涉到身体体表部位。定位
明确，
如胆囊疾病除右上腹痛外，有右肩胛下
疼痛。肾 结石除有该侧腰痛外，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。
★牵涉痛：①
十二指肠溃疡穿 孔
反射至
背部
；②
急性胰腺炎
反射至
腰背部
；③心 绞痛反射至
左肩
；
④胆绞痛反射至
右肩
；⑤肾绞痛沿腹直 肌边缘向腹股沟反射，有该侧大腿内侧及会阴部疼痛。
三、
临床表现
⑴腹痛部位：多与腹腔内脏器病变所在的部位一致。
中上腹痛：胃十二指肠疾病、急性胰腺炎。
右上腹痛：胆囊炎、胆石症、肝脓肿。
右下腹痛
(
转移性
)
：急性阑尾炎，
右下腹有固定压痛（
McBurney
点）
。
下腹痛或左下腹痛：结肠疾病。
下腹痛：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂。
脐部或脐周痛：小肠疾病。
2
/
2
广泛性腹痛可为腹膜的病变，如结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。
不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜，也见于结缔组织病。
⑵腹痛性质：
绞痛见于空腔脏器的梗阻
，如胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛等。
持续性腹痛多见于腹腔内脏器的炎症，如胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。
①< br>阵发性剑突下钻顶样疼痛
是
胆道蛔虫病
的典型表现。痛时辗转不安，
喜 按
。
②突发中上腹剧烈
刀割样痛
、
板状腹
多为胃 、
十二指肠溃疡穿孔。
③胆石症或泌尿系结石常为阵发性
绞痛
。
④< br>慢性、节律性、周期性
上腹痛是
消化性溃疡的典型表现
。⑤合并
幽门梗 阻
多为胀痛，并在
呕吐后缓解
。
⑥持续广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张，提示 急性弥漫性
腹膜炎
，
痛时体位固定，不敢活动，拒按
。
⑦结肠病变，疼痛常在便后减轻，而小肠则否，直肠病变常伴里急后重。
⑶诱发因素：
①进食油腻食物后
发作为为胆囊炎或胆石症。②
酗酒 、暴饮暴食
后发作为急性胰腺炎。
③
腹部受外部暴力导致突发
剧烈 腹痛并伴休克
，可能是
肝、脾
破裂。
⑷发作时间：
①餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或胆石症。②饥饿痛发作
周期性、节律性
者常为十二指肠 溃疡。
③子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂常在
月经间期
。
（
5
）与
体位的关系
①
左侧卧位
可使腹 痛
减轻
提示
胃粘膜脱垂
；②
膝胸或俯卧位
腹痛
减轻
及呕吐缓解提示
十二指肠淤积症
；
③前屈剑突下烧灼痛明显，而< br>直立位
减轻，见于
返流性食管炎
。
④仰卧位时腹痛明显，< br>前倾位或俯卧位
时
减轻
提示
胰体癌
。
四、伴随症状
①腹痛伴发热、寒战：提示炎症存在，常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等。
②腹痛伴黄疸：与肝胆胰疾病有关。
③腹痛伴
休克
：可能为腹腔脏 器破裂（
肝脾破裂）
、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、
心肌梗死 等。
④腹痛伴血尿提示泌尿系统病（如结石）
。
⑤腹痛伴呕血见于溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜损害。
⑥血便：见于痢疾、 肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃
疡性结肠炎、
Crohn
病、肠结核及结肠癌等。
五、检查：
腹部平片
可判断 腹腔内有无游离气体，对
胃肠道穿孔
有一定诊断意义；
X
线
钡剂不宜
对疑为
肠
梗阻、胃肠道穿孔
或
2
周
内有大量
出血
的进行检查。
腹泻
★正常人每24h
进入小肠的液体量约为
9L
。
急性腹泻，
每天排便次数可 多达
10
次
以上，
粪便量多而稀薄。
腹泻持续
2
个 月
以上者为
慢性腹泻
。
慢性腹泻
最常见的病因
是
感 染性疾病
。空肠液
cfu
（细菌集落单位）
5
＞
10
/ml
时可诊断
小肠细菌过度生长
。
一、发生机制：
分泌性
腹泻
疾病
霍乱
（米汤样）< br>、
血管活性
肠肽瘤
（
VIP
瘤、
胰性霍
乱综 合征
）
、
胃泌素瘤（胃
酸分泌过多）
机制
特点
细菌肠毒素促进肠上皮分
每日大便量
1L
，
水泻无
泌过多液体，
不引起肠黏膜
脓血
，禁食
48h
后腹泻
损伤，不依赖细菌的存在。
持
续
存
在
，
量
大
于
500ml
／
d
；血浆
-
粪溶质差小于
50mmol
／
L
H
2
O
。
2
/
2
渗透性
腹泻
盐类泻药
（甘露醇）
；
（高渗性腹泻）
先天性乳糖酶缺乏。
渗出性
腹泻
（吸收障碍性腹
泻）
糖酶缺乏
导致糖类吸收不
良；使肠腔内
渗透压增高
禁食< br>48h
后腹泻减轻或
停止，
血浆
-
粪便溶质差
大于< br>100mmol
／
L H
2
0
。
混有渗出液和脓血；
最常见
炎症性肠病
；肿瘤、
炎症等病 变致血浆、
粘液渗
免疫、理化或血管因素所
出；
假膜性肠炎
粪便呈水 样
致。
溃疡性结肠炎
。
或米汤样，并含有假膜
肠道运动加速，
应首先排除
其他类型腹泻。
胃肠
运动异常性
肠易激综合征
、
甲亢
、胃大
腹泻（
运动性
）
部切除术后
粪便稀烂不含渗出物，
伴肠鸣音亢进
二、
诊断步骤
1
、起病急伴发热多肠道感染。结肠癌引起的腹泻很 少超过
2
年
。
2
、
霍乱腹泻呈
米汤样< br>；
急性出血坏死性肠炎腹泻呈
臭血水样便
（
洗肉水样
）
；
阿米巴痢疾腹泻呈
果酱样便
；
轮状病毒肠炎腹泻呈
蛋花汤样。如不洁饮食后出现粘液或
脓血便
，考虑细菌性痢疾。
★
阿米 巴痢疾
：起病较缓（一周）
，腹泻次数不多，右下腹压痛明显，中毒症状轻，镜检红细胞多。< br>
3
、直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混有脓血；小肠病变腹泻次数少但粪 便量大，脐周痛伴
肠鸣音亢进；每日大便量＞
5L
，考虑霍乱或
VIP
瘤
；
结肠
病变
便中多红、白细胞
。
4
、腹泻伴严重消化性溃疡应排除
Zollinger- Ellison
综合征
。
5
、
腹泻与便秘交替
， 粪便糊状、无黏液脓血、低热、消瘦，考虑肠结核；溃疡性结肠炎常伴有肠外表现，
如关节炎、结节红斑 、口腔溃疡；
Crohn
病腹泻一般无肉眼血便。
6
、肠易激综合 征粪便中带大量粘液而无病理成分者，有粘液但无脓血，伴随情绪改变、头晕、失眠。
呕血
★呕血指上消化道（包括食管、胃、十二指肠、空肠
上段< br>、
胃空肠吻合术后空肠
或胰胆等）病变或全身性
疾病引起出血并经口腔呕出。呕 血伴有黑便，但有
黑便者未必都有呕血
。
一、病因：以
消化性溃疡
最为常见
，其次为
食管或胃底静脉曲张破裂
，再次为
急性胃粘膜损害 和胃癌
。
二、临床表现
⑴呕血和黑便：
呕血的颜色和量 及其他伴随症状取决于病变性质、
出血部位、
出血量及出血速度。
出血急、
量 大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间长时，由于
血 红蛋白与
胃酸
作用形成
正铁血红蛋白
，呕吐物可成
咖啡渣样
。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部
位的出血如果
量大且速度快
则可反流入胃并 呕出。
⑵
出血量的估计
：
5ml
大便隐血阳性
；
50
～
70ml
黑便；
250ml
～
300ml< br>—呕血
；小于
400ml
，由于机体的
代偿，可无明显全身症状。400
～
1000
（
20
％）
—
肢冷
脉快
等循环血量不足；短时间出血量超过
1000ml
或循环血量的
20％
，称为
消化道大出血
。
30%
～
50%
（< br>1500ml
～
2500ml
）—休克（
脉细弱
、周围循环衰
竭）
。
⑶食管静脉曲张破裂呕血：
量大，出血急，鲜红色
，有诱因如进食质硬性或粗糙的食物。有慢性肝脏病史
或引起门脉高压的疾病史。可见肝掌、蜘蛛痣、腹 壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。
⑷体温一般不超过
37.5
℃。
⑸血象：出血
3
～
4
小时
后可出现
血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容
的下降，出 血早期不能仅根据血
液学的改变来判断出血量。可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收， 可出现
一过性氮质血
症
，如无继续出血一般持续
3
～
4天后开始下降。
三、伴随症状
①上腹痛：中青年人的反复发作
周期性
上腹痛多为消化性溃疡。老年人
无规律性
上腹痛并伴纳差、消瘦应
警 惕胃癌。
②肝脾肿大伴
腹水
：肝硬化门脉高压，症应考虑食管胃底静脉曲张 破裂出血；肝脏明显肿大，质地坚硬并
伴结节不平，
AFP
升高者应考虑肝癌。
2
/
2
③黄疸：
黄疸、
寒战、
发热伴右上腹痛而呕血者应怀疑胆系出血。
黄疸、
发热及全身 皮肤粘膜有出血倾向，
常见于败血症、钩体病。
④相关病史：酗酒或服用非甾体止痛 药或外伤、
颅脑手术后病人
出现呕血考虑
急性胃黏膜病变
；饮酒后
剧
烈呕吐
后
出现呕血常为
食管贲门撕裂综合征
。
四、
活动性出血的判断依据
：
（无
血沉
选项）
①反复呕血，且呕血量较多；②黑便次数增多，或从柏油样转为紫红色；
③补充血容量后，患者仍头晕、心悸、冷汗等；④心率未减；
⑤有周围循环衰竭的表现且经充分补液输血而未见明显改善者，或虽暂时好转后又恶化；
⑥血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续
下降
，
网织红细胞
计数持 续增高
；
⑦补液与尿量足够的情况下血
尿素氮持续或再次升高
。
便血
◆
便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色。
一、病因：包括下消化道出血、上消化道出血和全身性疾病。
⑴下消化道疾病
小肠疾病
：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫 病、
Crohn
病
、
肠套叠
等。
结肠疾病
：急性细菌性
痢疾
、阿米巴
痢疾
、血吸虫病、溃疡性结肠炎。
直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症等。
⑵上消化道疾病：食管静脉曲张破裂、消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管及胃癌。
⑶全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、
VitC
或
VitK
缺 乏、肝疾病、尿毒症、败血症、流行
性出血热等。
二、临床表现：便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短。
⑴便血的颜色：若短时间
上消化道
（
4
小时内
）出血量超过
1000ml
，则大便可呈较
鲜红色
，易与下消化道
出血混淆。
低位 小肠或右半结肠
出血，
一般为
暗红色或果酱色
。
若量少、
速 度慢，
在肠道停留时间较长
（超
过
14
小时
）时，大便亦呈
黑色
，注意不要误诊为上消化道出血。
左半结肠出血
，若量多，则呈
鲜红色
；
若量少、停留时间长，则呈
暗红色
，粪便可全为血液或与粪便混合。
⑵机制：①呕吐物呈咖啡色是由于红细胞破坏后的血红蛋白与胃酸作用形成酸化
正铁 血红蛋白
。②柏油样
大便是由于红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与
硫化物
结 合形成
硫化亚铁
，使粪便成黑色。
⑶
隐血试验
阳性提示出 血量
＞
5ml
/
d
，
肉眼黑便
提示出血量＞
50ml
～
100m
l/d
。
血色鲜红
不与粪便混合
，便后滴出
柏油样便
粪便变黑，无光泽（大便隐血阴性）
暗红色
果酱样
脓血便
粘液脓血便
洗肉水样
血便，伴腥臭
肛门或肛管疾病出血（
痔、肛裂、
直肠肿瘤
、息肉）
。
上消化道出血、小肠出血
。
食用动物血、猪肝等，服用铋剂、铁剂、炭粉及中药。
阿米巴痢疾
。
急性细菌性痢疾
。
急性出血性坏死性肠炎。
三、
伴随症状
1.
腹痛
（
1
）下腹痛时排血便或脓血便，< br>便后腹痛减轻者
，多见于
细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾
。
（
2
）若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后 出现便血，考虑缺血性肠病。
（
3
）慢性反复上腹痛、且呈周期 性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于
消化性溃疡
。
（
4
）上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。
（
5
）腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。
2.
里急后重、肛门重坠感，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松， 提示为肛门、直肠疾病，见于
2
/
2
痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。
3.
发热：见于传 染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。
4.
全身出血倾向
便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾 病及血液疾病，如白血病、
血小板减少
性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。
5.
皮肤改变
皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关 。
皮肤与黏膜出现成簇的、
细小的呈紫
红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由 遗传性出血性毛细血管扩张症所致。
6.
腹部肿块、便血伴腹部肿块
应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠、
Crohn
病及小肠良、恶性肿瘤等。
黄疸
◆①
完全性阻塞性黄疸
：
尿胆 红素
+
、尿胆原
-
。
溶血无尿红，梗阻无尿原。
②
泼尼松治疗
可用来鉴别肝外阻塞性黄疸与非梗阻性胆汁淤积性黄疸
一、概述
1
、胆红素正常
<
17.1
umol/ L
（
1.0mg/dl
）
；结合胆红素（
CB
）
6 .8umol/L
；非结合胆红素（
UCB
）
10umol/L
。< br>
2
、胆红素在
17.1
～
34.2
umol/L< br>，临床不易察觉，称为
隐性黄疸
。
3
、超过
34. 2
umol/L
（
2.0mg/dl
）时出现黄疸。
黄疸既是症状也 是体征
。
几种黄染的区别
：
眼结膜下脂肪积聚
分布不均匀
胡萝卜血症
皮肤黄染、
巩膜不黄
假性黄疸
血清胆红素浓度正常
黄疸
患者巩膜黄染
首先出现在
角膜外周
。
二、胆红素的正常代谢
1
、胆红素
主要来源
于血红蛋白、 肌红蛋白、肝游离血红素。
不包括碱性磷酸酶
。
2
、
旁路 胆红素
：占
15
～
20
％，也称游离胆红素或非结合胆红素，不溶于 水，不能从肾小球滤出，尿液中
不出现。
3
、结合胆红素：也称胆红素葡萄糖醛酸酯
，是非结合胆红素
在肝细胞
中与葡萄糖醛酸酯结合，
水溶性
，
可
通过肾小球滤出
，
从尿中排出。
4
、结合胆红素从肝细胞随胆汁排入肠道还原为尿胆原，大部分氧化为尿胆素从粪便中排出称粪胆素。
< br>5
、肠肝循环：小部分胆红素在肠内吸收，经肝门静脉回肝内，再转变为结合胆红素，又随胆汁排 入肠内。
三、
病因分类
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
胆汁淤积性黄疸
（
阻塞性黄
疸
）
病因
溶血性贫血
肝炎、肝硬化等
结石、癌栓；原发性胆汁性
肝硬化；长期服用
氯丙嗪
。
特征
①巩膜多
轻度黄疸
，呈
浅柠
①皮肤和巩膜呈
浅黄至
深黄
①皮肤呈
暗黄
、黄绿
；②
皮
檬 色
，在
急性溶血
时有发热、
色
，皮肤
有时有瘙痒
； ②血
肤瘙痒
显著
，常发生于黄疸
寒战，
贫血貌和血红蛋白尿
中
非结合和结合胆红素
均增
出现前；③
胆红素定性试验
（尿呈酱油色 或浓茶色）
；②
高
；③
尿三胆阳性
；④转氨
呈直接反应；④
血清碱性磷
皮肤
无瘙痒
；③有
脾肿大
；
酶增高；⑤血中肝炎病毒标
酸酶及总胆固醇增高。
④有骨髓增生旺盛的表现 ，
记物常阳性；⑥
肝活检
对弥
⑤
尿胆原及粪胆素减少（不
如
网织红细胞↑
、出现有核
漫性肝病
确诊
有意义。⑦
苯
完全阻塞时）或缺如（完全
红细胞、骨髓
红系增生活跃
；
巴比妥治疗
试验
对
鉴别肝细
阻塞时）
⑤慢性溶血时尿内
含铁血黄< br>胞性黄疸与肝内胆汁淤积性
素
增加，
24
小时粪中尿胆原
黄疸
（有效）
。
排出量
增加
；⑥在
遗传性球
2
/
2
实验室
尿中
形红细胞增多
时，
红细胞脆
性增加
，
地中海贫血
时
脆性
降低
。
以
UCB
为主，
CB
基本正常
提示血管内溶血的检查是血
浆游离血红蛋白增高。
尿胆原
+
、
尿
胆红素－
CB
与
UCB
均增加
，肝炎时
CB
多高于
UCB
尿胆原
+
、
尿
胆红素
+
CB
增加
、粪胆原减少或缺如
粪便
浅灰色或陶土色
；
尿胆原－、尿胆红素
+
、
1.
先天性非溶血性黄疸
：因肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺陷所致的黄疸。
⑴
Gilbert综合征
：肝细胞摄取
UCB
障碍及
线粒体内葡萄糖醛酸转化酶不足
。
（
线人不足击毙
）
⑵
Crigler-Najjar
综合征：
因肝细胞
缺乏
葡萄糖醛酸转移酶
，致
UCB
增多
，可产生
核黄疸
，见于新生儿，
预后极差。
（
卡那霉 素缺乏
）
⑶
Rotor
综合征
：肝细胞摄取
UC B
（非结合胆红素）和
排泄
CB
（结合胆红素）
均有
先天性 障碍。
（
两
0
）
⑷
Dubin-
Joh nson
综合征：肝细胞对
CB
及某他有机阴离子向
毛细胆管排泄障碍
。
（
约翰结群看毛片
）
2.
胆红素生成过多：无效造血。
3.
急性溶血性输血反应
原因：
Rh
血型不合、受血者红细胞缺陷、
ABO
血型不合
。
四、伴随症状：
1.
黄疸伴发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺 旋体病、败血症、大叶肺炎。
病毒性肝炎或急性溶血
可
先有发热，后出现黄疸
。
2.
黄疸伴上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症。
3.
黄疸伴肝大：见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞、原发或继发性肝癌。
4.
黄疸伴
胆囊肿大
：见于
胆总管有梗阻
，常见于
胰头癌、壶腹癌、胆总管癌
等。
5.
黄疸伴脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩 端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等。
6.
黄疸伴消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。
7.
黄疸伴腹水：
见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
< br>★
夏科三联症
：
右上腹剧痛、寒战高热和黄疸
，提示
急性化脓 性胆管炎
。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。
肝外观呈绿黑色
(
黑色肝
)
，肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒。
五、检查
（
1
）
ERCP
：可鉴别
肝内或肝外胆管阻塞
的部位、观 察壶腹区与乳头部有无病变，可了解胰腺有无病变
（
2
）
经皮肝穿 刺胆管造影（
PTC
）
：鉴别
肝内胆汁淤积性黄疸与肝外胆管阻塞
， 了解胆管阻塞的部位程度。
（
3
）肝穿刺活检及腹腔镜检查：阻塞性黄疸慎 用，因可能导致胆汁性腹膜炎。
（
4
）
诊断
梗阻性黄疸< br>有价值检查：
B
超、
PTC
、
ERCP
、
低 张十二直肠钡剂检查，
静脉法胆道造影价值不大
。
腹腔积液
◆
腹腔内血液
95
％经门静脉回流
到体循环，血浆白蛋白
低于< br>25g/L
出现腹水。腹水的
最常见病因
为
肝硬
化
（ 蛙状腹）
，其次结核性腹膜炎、肿瘤。腹水超过
1000
～
1500ml才有
移动性浊音
。液波震颤
3000
～
4000ml
。 腹壁静脉曲张：正常时
上对上，下对下
。不正常时门静脉高压则脐周海蛇神头，上下腔阻塞时均
反流（
脐周海蛇头，上对下，下对上
）
。
①
Me ig
综合征是指卵巢纤维瘤伴腹水
.
肝硬化性腹水约占腹水患者的
70% < br>②穿刺抽液最常见
部位
——左下腹脐与髂前上棘连线的
中外
1/3处。
一、常见病因
1.
心血管疾病：如充血性心衰、缩窄性心包炎。
2.
肝脏及门脉系统疾病：肝硬化、肝癌、门静脉血栓形成。
3.
肾脏疾病：肾小球肾炎、肾病综合征。
4.
腹膜疾病：结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移。
5.
营养不良：低蛋白血症、维生素
B
1
缺乏。
6.
淋巴系统疾病：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
2
/
2
7.
女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
8.
腹腔脏器穿孔或破裂：胃肠穿孔、肝脾破裂。
9.
其他：甲状腺功能减低。
二、产生的机制：
（1
）漏出液为
非炎性积液
，形成因素为：血浆胶体渗透压降低；静脉回流受阻和心 力衰竭引起的毛细血
管内压力增高；阻塞压迫淋巴管道，引起淋巴回流受阻，常见肝硬化、肾病综合症、 营养不良。
（
2
）渗出液多为炎性积液，由细菌感染引起，如化脓性及结核 性腹膜炎。也可见于非感染性原因，如外
伤、化学系刺激（胆汁、胰液等）
，还可见于
恶性肿瘤
。
★渗出和漏出液鉴别
颜色
漏出液多为淡黄色；渗出液常呈深黄色。血清腹腔积液多见于恶性肿瘤、结核病急性期等。
透明度
漏出液多透明；渗出液呈不同程度的浑浊
比重
漏出液比重多低于
1.018
；
渗出液
比重多
高于
1.018
.
凝固性
漏出液不凝固；渗出液易于凝固
pH
结核性
pH
常＜
7.30
；急性胰腺炎所致腹水pH
＞
7.30
；若
pH
＞
7.40
，应考虑
恶性
腹水。
细胞计数
漏出液低于
100
×
106/L
；渗出液高于
500
×
106/L
；血性腹 水红细胞数高达
5
×
1012/L
以上。
细胞分类
中性粒细胞为主多提示急性炎症；
淋巴细胞
为主为
结核性或恶性腹腔积液
；寄生虫感染或
结缔组织病时嗜酸性粒细胞增多；血性腹水多有结核或 恶性肿瘤所致。
细胞学检查
检出肿瘤细胞是诊断原发性或转移性肿瘤的重要依据
粘蛋白定性
漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。
蛋白定量
漏出液蛋白总量多 在
25g/L
以下，以白蛋白为主；渗出液蛋白总量多在
30g/
L
以上。
血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（
SAAG
），
是诊断门脉高压性腹水的最
佳指标。
SAAG
≥
11g
／
L
提示门脉高压性腹水，
SAAG<11g
／
L
则为非 门脉高压性腹水。
葡萄糖测定
⑴漏出液与血糖接近；渗出液低于血糖；
⑵癌性腹水可与血糖接近，但癌细胞有广泛腹膜转移时，糖含量可减少。
类脂测定
⑴
乳糜性腹水
呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染色成红色；
⑵三酰甘油含量较高（＞
4.25mmol/L
）
，但胆固醇含量不高。
酶活性测定
①
乳酸脱氢酶（
LDH
）
：漏出液小于
200 IU
／
L
，渗出大于
200 IU
／
L
。腹腔积液 中
LDH
活性
以腹膜癌最高，可＞
500u/L
，其次为腹膜炎，结 核性腹水。
②淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹腔积液淀粉酶活性均可增高。
③溶菌酶（
LZM
）
：以化脓性积液最高，其次为结核性积液。
< br>④
腺苷脱氨酶（
ADA
）
：超过
45u/L
，可考虑
结核性腹膜炎
。
⑤癌胚抗原（
CEA
）
：癌性腹 水多
>5
μ
g
／
L
；良性腹水时多
<5
μ
g
／
L
。
★注：腹腔有积液，性质无法判断，首先检查< br>诊断性腹腔穿刺
，然后
腹腔积液常规及生化
。
四、导致腹水的疾病。
1
、结核性腹膜炎：①青壮年，有结核史，②发热原 因不明
2w
以上，伴腹胀。
腹壁柔韧感
；
③腹水多为草黄 色
渗出液
，
pH
﹤
7.30
，以
淋巴细胞
为主，
ADA
活性增高。细菌培养阴性，细胞学检出未找
出癌细胞；④
X线可见肠粘连；⑤结核菌素强阳性。⑥
腹腔镜
有确诊价值；但腹膜有广泛粘连应禁忌。动< br>物接种的阳性率可达
50%
以上，但费时较长。
⑦腹膜上可见灰白色结节
。
2
、肝硬化腹腔积液（
冲击触诊法
）
：失代偿期病人 可发生肝肾综合征，又称
功能性
肾衰竭。特征：①自发
性少尿或无尿；②氮质血症；③
稀释性低钠血症和低尿钠
；④肾无重要病理改变。
形成机制为
钠、 水的过量潴留
，与下列因素有关：①门静脉压力增高，超过
30mmH
2
O< br>时；②低白蛋白血
症，白蛋白低于
30g
／
L
；③肝静脉回流 受阻，淋巴液生成增多；④继发性醛固酮增多；⑤抗利尿激素分泌
增多；⑥有效循环血量不足。
腹水一般为漏出液，
①在并发
自发性腹膜炎
，
比重介于漏出液和渗出 液之间，
白细胞增多，
常在
500
×
106/L
以上，致病菌多为
革兰阴性杆菌
，
②并发
结核性腹膜炎
，
介于 两者之间，
以
淋巴细胞
为主。
细菌培养阴性。
2
/
2
③合并
原发性肝癌
，为
血性
，应做细胞学检查。
3
、腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。腹水生长迅速且持续存在，可为黄色
渗出液或血性。
细胞学检查
是鉴别良恶性腹膜积液的主要方法。
4
、乳糜性腹水特点：外观呈乳状混浊、
PH
为碱性、苏丹Ⅲ染成红色、乙醚提取后，腹 水变清，脂肪含量
大于
2g/L
，胆固醇含量不高，镜下可见脂肪滴。
肝肿大
◆
正常肝上界位于右锁骨中线第
5
肋间 ，下缘在肋下
1cm
以内，剑突下
3cm
以内。
病毒性肝炎（乙、丙
型）
是肝肿大
最常见
的病因
。肝发生炎症及肝细胞坏死持续
6
个月以
上称为
慢性
肝炎。
一、临床表现：
< br>1
、肝脏
缩小
见于急性和亚急性
肝坏死
，门脉性肝硬化晚期， 病情极为严重。
2
、
肝震颤
见于肝包虫病。
肝区叩击痛< br>见于深部肝脓肿。
肝区摩擦感
见于
肝周围炎
。
3< br>、原发性胆汁性肝硬化：
IgM
升高，抗线粒体抗体阳性
。确诊靠肝穿刺组织病 理检查。
4
、
阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左 肝肿大为主。
5
、进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。
6
、肝的质地：正常人质软，触之如口唇；质中见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝，质韧触 之如鼻尖；
质硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性，如触前额。
7
、肝的边缘和表面：正常光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较 钝，表面
尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致；肝表面呈大块状 隆起者，
见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
二、分级：
①轻 度肝肿大是指肋下
1
～
3cm
，见于各种
感染
。
②中度肝肿大是指肋下
4
～
5cm
，见于
肝淤血
、 淤积、肝脓肿、肝肿瘤。
③重度肝肿大是指
平脐
，见于
巨大肝癌
。
三、伴随症状
①
黄疸
：病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻。
②
肝掌和蜘蛛痣
：肝硬化。
③伴
皮肤瘙痒、肝大、黄染的肝硬化
：原发性胆汁性肝硬化。
④伴
扩张性搏动
：
三尖瓣关闭不全
。
⑤
淤血性肝肿大
见于右心衰、心包炎、心包积液、
Budd- Chiari
综合征
。
②血清中
IgM
↑↑
、< br>抗线粒体抗体（
+
）
，且效价很高多见于
原发性胆汁性肝硬化
。
四、检查
①血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义。
②γ球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升高。
③肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有。
④< br>血池填充
对
血管瘤
有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻。< br>
⑤腹腔镜可在直视下取活检。
五、
常见疾病的鉴别诊断
（一）病毒感染
1.
病毒感染是我国引起肝肿大的最常见的原因
。
以
乙型
肝炎病毒
最常见
，
丙型肝炎病毒是另一常 见原因。
2.
慢性
肝炎可由
乙型、丙型及丁型
肝炎病毒感染引起。慢性肝炎分活动期及缓解期。
3.
慢性肝炎的实验 室检查：在活动期可有
血清转氨酶和胆红素的升高
，血清白蛋白降低，球蛋白升高，
凝 血酶原时间
延长
，吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。
（二）酒精性肝病
长期、大量饮用含乙醇的饮料所致的肝脏损 害性病变。主要表现为：
酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒
2
/
2
精性肝硬化
。三种形式可混合存在。
酒精 性肝硬化
时贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育较病
毒性肝硬化更
常见。饮酒史在诊断中至关重要，必要时需肝脏活检。
（三）自身免疫性肝炎
一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈
碎屑样坏死
为特征的肝脏炎症性病变。
抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异。
（四）肝硬化
肝硬化是一种以
肝组织
弥漫性 纤维化、假小叶和再生结节形成
为特征的慢性肝病。临床上有多系统受
累，以
肝功能损 害和门脉高压
为主要表现。在我国以病毒性肝炎所致者为主，国外以酒精中毒多见。代偿
期无特 别症状；失代偿期：肝功能减退及门脉高压两大类表现。肝脏质地坚硬有结节感。并发症：上消化
道出血 、肝性脑病、感染（如自发性腹膜炎）
、肝肾综合征、原发性肝癌、门脉血栓形成、电解质和酸碱
平衡紊乱。
（五）
原发性胆汁性肝硬化
1.
概念：一种原因未明的胆汁性肝硬化，较为少见。其病变主要为肝内
细小胆管
的慢性
非化脓性
破坏性
炎症，长期肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显肝硬化。
2.
病理：有特征性的改变。分为
4
期：胆小管炎期、胆小管增殖 期、瘢痕形成期和肝硬化期。
3.
诊断依据：中年以上女性，有显著的< br>皮肤瘙痒、肝大、黄疸
；有显著的胆汁淤积性黄疸的生化改变；
IgM
明显升高 、抗线粒体抗体阳性，且滴度很高
。确诊靠肝穿刺活组织病理检查。鉴别诊断：首先要排除
肝外 胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化。
淋巴结肿大
◆
正常人除在
颌下、腹股沟
可触及，一般各部位均无明显肿大的淋巴结。如果在浅表淋巴结区域能及直
径
>1cm
的淋巴结，且常可多个肿大，或内部发现 淋巴结，均为淋巴结肿大。
急性非特异性炎症引起的淋
巴结肿大特点：常有压痛，表面光滑，无 粘连，活动好，
质地不硬
。
一、正常淋巴结和引起肿大的原因。优先弄清楚
有无原发病灶
。
1
、淋巴结是免疫器官，充满着淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞，发挥体液和细胞免疫应答功能。
2
、淋巴结肿大原因三大方面：
（
1
）良性淋巴结肿大：各种感染、 免疫反应；
（
2
）恶性淋巴结肿大：恶性
淋巴瘤、各种恶性肿瘤和淋巴结转移 （一般无压痛）
；
（
3
）介于良恶性之间：见于血管滤泡淋巴结增生症。
二、
浅表淋巴结的触诊方法与顺序
1
、触诊方法：
由浅入深
滑动触诊。
（
1
）颈部淋巴结，病人头低偏向检查侧。
（
2
）锁骨上窝淋巴结，病人取坐位或卧位，头向前屈，用双手触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧。
（
3
）腋窝淋巴结，以一手扶病人前臂稍外展，一手进行检查。用
右手检查左侧， 以左手检查右侧
。
（
4
）
滑车上淋巴结
，左手托 病人左前臂，以
右手向滑车上
检查左侧滑车上淋巴结。
2
、触诊顺 序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角（包括颌下与颏下）
、锁骨上窝、腋
窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。
三、临床表现：
①局部淋巴结肿大：再障。
全身淋巴结肿大：见于淋巴瘤、
链霉素过敏、白血病、
淋巴结结核
、传染性单核细胞增多症。
②
右锁骨上
淋巴结肿大常见
肺癌
；
左锁骨
上
淋巴结肿大常见
胃 癌
、肺癌。
③
淋巴结活检
确诊淋巴结肿大最有意义。选择新近肿大 的淋巴结，特别是颈部或锁骨上淋巴结。
3
、⑴常出现淋巴结坏死
破溃形成 瘘管
的疾病是淋巴结结核。⑵
Virchow
淋巴结
指
左锁骨上淋巴结。
⑶
脚气合并感染
可合并
腹股沟
淋巴结肿大。
2
/
2
紫癜
◆紫癜与充血性皮疹的鉴别（按压后是否退色或消失）
，
紫癜不高不褪色， 充血性皮疹脱屑。
一、概念：
1
、
紫癜
：皮下出血面积的 直径为
3
～
5mm
。
2
、出血点或
瘀点
： 直径
<2mm
者。
3
、
瘀斑
：直
径
>5m m
者；
4
、血肿：
片状出血
伴有皮肤显著隆起。
二、紫癜的原因：
1
、
血管
缺陷：
过敏性紫癜< br>、生物（如蛇毒和蜂毒）和化学（如青霉素和磺胺药）
、
老年性紫癜、遗传性毛
细血管扩张症
。
2
、血小板
量或质的异常
：①
量 异常
：原发性和继发性血小板减少性紫癜、原发性和继发性血小板增多症；
②
质异常< br>：药物诱发、骨髓增生性疾病（原发性血小板增多症、真性红细胞增多症）
、
尿毒症、肝 病
所致。
3
、
凝血
异常：①先天性 ：血友病；②获得性：肝病和维生素
K
缺乏症及大量输陈旧库存血。
4
、纤溶异常。
5
、抗凝物质增多，抗凝药物（肝素、双香豆素）应用过量；
6
、
综合因素
（
DIC
、严重肝病
出血）
★知识点：
⑴
过敏性紫癜
：
血小板正常、束臂试验
阳性
、血块退缩
良好
、出血正常、凝血正常；
⑵
ITP
：血小板减少、束臂试验
阳性
、血块退缩
不良
、出血
延长< br>、凝血正常。
二、临床特点及与非出血性皮疹的鉴别。
1
、紫癜见于全身皮肤和粘膜，均
不高出皮面
。但
过敏性紫癜
病人紫癜只分布于 四肢和臀部，而且可高出
皮面。
2
、紫癜开始为红色，
压不褪色< br>，逐渐变暗变黄，
1
～
2
周
即可消失，同时常伴有其他
出血倾向
。
3
、与
小红痣和充血皮疹
鉴别，小红痣为红 色和压不褪色，易与紫癜混淆，但小红痣
无高出皮面
，表面光
亮，常终生不消失，充血 性皮疹
压后褪色
。
★
鉴别点
：
⑴紫癜 伴发热见于败血症；⑵紫癜伴黄疸见于肝脏病；⑶紫癜伴肝脾淋巴结肿大见于血液系统疾病；
⑷紫癜伴
休克
见于
DIC
；⑸双下肢对称性紫癜伴荨麻疹见于
过敏性 紫癜
。
三、反映纤维蛋白（原）溶解的检查：纤维蛋白（原）降解产物
（< br>FDP
）测定，
D-
二聚体测定，
3P
试验
。
脾大
◆
1
、
正常人脾浊音界在
左腋中线
的第
9
～
11
肋之间，
腋中线长度
4
～
7cm
，
B
超测量其最大长度
<10
～11cm
，
厚
<3.5
～
4cm
，叩诊浊音，
前方
不超左腋前线
，正常
肋缘下
不能触及
。除内脏下垂、左侧胸腔积 液、气胸
等使脾向下移位而触及外，凡在
仰卧或侧卧位
能触及脾脏或
B
超检查超过上述大小时则均为脾肿大。
2
、双手触诊，病人应取
右侧卧位
，
右下肢伸直，左下肢屈曲。
3
、⑴
轻度
脾肿大 ：不超过
肋缘下
2cm
，
见于急性肝炎；⑵
中度
脾肿大：超 过
2cm
至
脐水平线
，
见于淋巴
瘤；⑶
高度
脾肿大（巨脾）
：
超过脐水平线或
前正中线
，
见于骨髓纤维化。< br>
4
、
淋巴结活检
能对伴淋巴结肿大的疾病提供诊断依据；
骨 髓检查
对
血液病和类脂沉积病
提供诊断依据，
并可为
疟疾和黑热病< br>的诊断提供病原学依据。
5
、脾大的原因：
（
1
）感染。如伤寒、亚急性感染性心内膜炎、疟疾、血吸虫病。
（
2
）自身免疫病，系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、
Felty
综合征、血 清病。
（
3
）血液病，如溶血性疾病，恶性血液病，骨髓增值性疾病。
（
4
）淤血性脾大，如肝硬化、肝或门脉栓塞、缩窄性心包炎。
（
5
） 类脂沉积病。
★⑴慢粒白血病
有巨脾，
慢淋
白血病
无。⑵
脾周围炎
有
摩擦感
及压痛。
⑶
浸润性脾 大
原因：恶性淋巴瘤、真红增多症、原发性血小板增多症、慢粒。
遗传性球形细胞增多症不是< br>
⑷
感染性
脾大：
传染性单核细胞增多症
。
⑸
浸润性
脾大：
慢粒
。⑹
淤血性
脾大：
肝硬化
。
2
/
2
6
、测量方法：
（
1
）第
1
测量（
甲乙线
）
：左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离，以
cm
表示， 脾轻度大只作第
1
测量；
（
2
）第
2
测 量（
甲丙线）
：左锁骨中线与左肋缘交点至脾远点的距离；
（
3< br>）第
3
测量（
丁戊线
）
：脾右缘与前正中线的距离，超过中线 时以“
+
”表示，未超过中线以“
-
”表示。
尿量异常
◆一、
概述：
正常成人
24
小时尿量
1000
～
2000ml
，
其中白天尿量占全日的三分之二 ，
夜尿量占三分之一。
如果日尿量及／或其分布超过这个范围称为尿量异常，有多尿、少尿、无 尿与夜尿增多四种情况。
正常尿比重为
1.015
～
1.025
。
一、< br>多尿
＞
2500ml
，一般
>4000ml
／
d，称为“尿崩”。可为生理性的水利尿；
1.
明显低渗尿（尿比重
<1 .006
，渗透压
<200mmol
／
L
）
。
< br>（
1
）测定血
ADH
：①
低
：
垂体性
尿崩症；②正常偏高：精神性多饮症。
（
2
）
高张盐水
试验：①阳性：精神性多饮症；②
阴性
：垂体性或肾性尿崩症。
（
3
）
加压素
试验
：①
敏感
：
垂体性尿崩症
；②不敏感：肾性尿崩症。
★①
垂体性尿崩症
：下丘脑
-
垂体病变→抗利尿激素（
ADH
）↓→肾
远曲小管
重吸收↓→排出低比重尿，
量可达到
5000ml/d
以上。
高张盐水试验阴性
（
阳性 者为精神性多饮症
）
，
加压素试验
敏感
。
②确诊尿崩症
首先进行
禁水
-
加压素联合试验
。
③肾性尿崩症：肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷；高张盐水试验阴性，
加压素试验不敏感< br>。
2.
明显高渗尿（尿比重
>1.020
，渗透压
>800mOsm
／
kg
H
2
0
）追问病史有无应用溶质 性利尿剂、代血浆或
扩容药物，高热量高蛋白高糖饮食等。测定尿中溶质可有助于病因诊断：
（
1
）尿钠增多：肾上腺皮质功能低下。
（
2
）尿糖阳性：糖尿病、肾性糖尿、妊娠性糖尿。
（
3
）尿素增多：高热量、高蛋白鼻饲综合征。
（
4
）其他溶质增多：如右旋糖酐、甘露醇等。
3.
等渗 尿（尿比重
1.010
上下
，尿渗透压
280
～
310mm ol
／
L
）见于以下情况：
（
1
）急慢性肾功能衰竭。
（
2
）肾小管浓缩功 能不全：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾功衰多尿期。
（正常情况，肾小管将吸收肾
小球滤过 液总量的
99
％
）
；每分钟肾血流占心排出量
1/4
。
二、夜尿增多
（一）定义：
如夜尿量占全日总尿量的
50%
以上或
>750m
l
称为“
夜尿增多
”。
（二）临床意义
1.
生理性
多同生活习惯有关，如睡前喜饮水、浓茶、咖啡等嗜好。
2.
精神性
如因睡眠不好或精神紧张，膀胱轻度充盈（
<300m l
）即有尿意而排尿，甚而形成习惯。
3.
肾浓缩功能不全性
夜尿增多常是肾浓缩功能不全的最先表现，常是慢性肾衰早期
的
惟一症状
。
4.
心功能不全及水肿病人
因夜间平卧时回心血量增加、肾血流量增多而夜尿多。
5.
其他老年人、慢性肾上腺皮质功能不全病人等也常有夜尿增多现象。
三、少尿与无尿
（一）定义：
指
24
小时尿量
< 400ml
或持续每小时
<17ml
。如
24
小时尿量
<1 00ml
或
12
小时完全无尿
称
为“无尿”。
持续几天少尿 、无尿常伴氮质血症与水电酸碱平衡紊乱，是肾病的急症。
（二）诊断及临床意义
1.
少尿、无尿，诊断前排除急性（膀胱）尿潴留。
2.
肾前性、肾性与肾后性少尿无尿的鉴别。
（
1
）肾后 性：都系泌尿科疾病。膀胱尿潴留或双侧输尿管梗阻导致双侧肾盂积水。特点有：
1
）突然起病，可以完全无尿，也有呈少尿与无尿交替出现。
2
/
2
2
）多伴有 肾绞痛或腹部剧烈疼痛，还常伴血尿甚至肉眼血尿（常有血凝块）
。
3
）有导致上述情况的病因存在。
4
）通过叩诊或
B
超证实双侧肾盂积水或膀胱潴留。
（< br>2
）肾前性与肾性少尿、无尿的鉴别：肾前
=
休克
可逆
，肾后
=
梗阻
可逆
，肾性
=
急性肾小管坏死，中毒
过敏。 必要时还需通过肾活组织检查来诊断。
★知识点：
①判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在
25ml
以上。
②低比重，高钾猝死。
高钾肾衰代酸。
器质性肾功能衰竭：尿低渗低比重，高钠高蛋白 。
③不论尿量多少，尿比重持续地固定在
1.010
上下（即等渗尿），提示
肾的浓缩与稀释功能丧失
，为
肾衰竭
尿毒症
的表现。
尿路刺激征
◆
尿路刺激症包括尿频、
尿急、
尿痛及
尿不尽
，
为膀胱颈和膀胱三角区受刺激所致，
主要原因
为
尿路感染
。
尿频指排尿次数增多而每次
尿量减少
。
一、正常人白天排尿
4
～
6
次，夜间
0
～
2
次（与饮水量及年龄有关 ）
；病理性尿频分为
4
类：
（
1
）多尿性尿频： 排尿次数增多而每次尿量不少，见于糖尿病、尿崩症、精神性多饮和急性肾衰竭；
（
2
）炎症性尿频：尿频而每次尿量少，多伴尿急和尿痛，见于膀胱炎、尿道炎、前列腺炎。
< br>（
3
）神经源性尿频：尿频而每次尿量少，不伴尿急和
尿痛
，见于癔症 、神经源性膀胱炎（
女性
）
；
（
4
）膀胱容量减 小性尿频：见于
膀胱占位性病变
（
尿意频繁至不能离开便器，尿量不多，无尿痛
）
、妊娠
子宫增大或卵巢囊肿等压迫膀胱或膀胱结核。
二、诊断及临床意义
1.
脓尿或尿白细胞增加，尿细菌培养阳性可初步诊断为尿路刺激征。
2.
顽固性感染性尿路刺激征：结核性感染，感染伴发于结石、肿瘤或畸形。
3.
伴明显
血尿
：
结石（常伴尿痛，特别是腰部绞痛反射 至会阴部）
或
肿瘤（常无疼痛
，老年人）
。
4 .
尿道综合征
：多见于
妇女
，有顽固尿路刺激征而
尿常规正常
，尿培养无细菌生长。可能是非特异性非
细菌性感染、精神紧张、
膀胱括约肌松弛不协调、对化学物质的过敏（避孕药、尼龙裤袜等）
。
血尿
一、< br>定义：
血尿分为肉眼血尿和镜下血尿，前者要与造成红色尿的其它情况相鉴别。
鉴别要点是：①肉眼血尿略混浊，如洗肉水样，可略呈云雾状；非血尿的红色尿多透明的红色；
②肉眼血尿离心后，变为无色或淡黄色透明，其它原因的红色尿
仍为红色
；
③血尿的尿沉渣显微镜检查为
红细胞＞
3
个／
高倍视野，
肉 眼
血尿可呈现
满视野
的红细胞。
需注意：①不要依靠试纸条法确定 是否存在血尿；②排除假性血尿（女性月经期）
，确立真性血尿。
★区别血尿与血红蛋白尿的主要方法：做
尿沉渣镜检
。
二、血尿出现的临床意义
1
、
泌尿生殖系统
疾病：是引起 血尿
最常见的原因
（约占
98%
）
，如肾或尿路结石、结核、肿瘤， 各型肾小
球肾炎、
肾盂肾炎、
多囊肾，
肾下垂，
以及生殖系统炎症、
肿瘤、
出血
（如前列腺炎、
输卵管炎、
宫颈癌）
。
★
尿三杯试验
，如血尿以第一杯为主，多为尿道出血；以第三杯为主，多为 膀胱出血；如三杯均有血尿，
多见于肾脏或输尿管出血。
2
、全 身性疾病：①血液病：如白血病、再障、血小板减低性紫癜、血友病。②感染性疾病：如感染性心
内膜炎 、败血症、肾病综合征出血热、高热。③结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎。④心血管疾
病：如 高血压肾病、心力衰竭、心血管神经症。⑤内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病。
3
、泌尿系统邻近器官疾病：如急性阑尾炎、盆腔炎、宫外孕、憩室炎症、恶性肿瘤，但血尿程度多较轻。
4
、
导致血尿药物
：如
磺胺类、消炎痛、抗凝 血类、环磷酰胺
。
糖皮质激素不会
。
★：知识点：
2
/
2
1
、若发现
红细胞管型
，可以肯定是
肾小球源性
血尿
。
2
、血尿出现在身体直立时，平卧消失，瘦高的青少年，
3 0
岁以下多见的血尿类型是
直立性血尿
。
3
、运动后出现 尿血，无尿路刺激征，无阳性体征，小便常规可见血尿及蛋白尿，考虑为
运动性血尿
。
头痛
◆⑴
头痛最常见的原因为颅脑病变，其次是全身 疾病，还有神经症的；头痛的程度与性质：
⑵头痛的
程度与病情的轻重并无平行关系
。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。
⑶头痛的出现的时间：颅内占位 病变清晨加剧；鼻窦炎的头痛常于清晨或上午；丛集性头痛常在晚间；女
性偏头痛常与月经有关；脑肿瘤 的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。
⑷伴随症状：
①伴剧烈呕吐 为
颅内压增高
，在呕吐后减轻见于偏头痛；②伴眩晕见于小脑肿瘤、椎
-
底动 脉供血不足；
③伴发热见于感染性疾病；④慢性头痛突然加剧并伴意识障碍提示脑疝；
⑤伴
视力障碍
见于
青光眼或脑肿瘤
；⑥伴脑膜刺激征提示脑膜炎或
蛛网膜下腔出血
；
⑦伴神经功能紊乱提示神经功能性头痛。
一、偏头痛
（一）
常见病因：
一种慢性的神经血管疾患。
50%
～
60%
偏头痛患者均有家族史。
最常见类型
普通型偏头痛< br>。
（二）临床表现
⑴无先兆偏头痛：为自发的复发性头痛发作，持 续
4
～
72
小时。头痛的
典型特征
是局限于
单侧的 搏动性头
痛
，程度为中～重度，可因日常躯体活动而加重，伴
恶心、怕声和畏光
。
⑵典型偏头痛又称有先兆型的偏头痛，多在青春期发病，最显著的特点就是头痛发作之前 有
先兆症状
，先
兆症状为双侧视野的
闪光幻觉
，闪光的形状不定，如 星状、环状等，多呈一过性。
⑶感觉异常，最常见的是
手和前臂的刺痛和麻木感，两手、四肢、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感
觉减退，症状多持续几秒到
20分钟。
（三）诱因：①外界物理性刺激，如强光、噪音、异味、
花纹图案
。②精神因素。③饮食因素有饥饿或进
食较晚，食物种类，如巧克力、酒精、冷饮，④偏食导致镁摄入 减少而诱发头痛。⑤气候的变化，如暴晒、
吹风、寒冷刺激等。⑥药物如避孕药可诱发。⑦过度疲劳、女 性月经周期。避免这些因素，可预防偏头痛
的发作。
（四）治疗：
发作用< br>咖啡因麦角胺；
预防
用
苯塞啶
，不应使用的是
消炎痛
。
二、紧张性头痛
（一）常见病因：由于过度疲劳、精神紧张、姿势不良 等原因引起
颅顶肌、颞肌和颈肌
持续收缩而产生的
慢性头痛。
（二 ）临床表现：通常为
双侧
，大多局限后头部及颈部，持续钝痛，紧箍感，枕颈部则为牵拉感、发 僵、
酸痛。劳累或情绪改变时加重，休息后减轻，常伴焦虑抑郁症状。有精神情绪压力，各项检查无异常 。
（三）伴发症状：伴有头晕
,
烦躁易怒
,
焦虑不安,
心慌
,
气短
,
恐惧
,
耳鸣
,
失眠多梦
,
腰酸背痛
,
颈部僵硬等症状
,
部分病人在颈枕 两侧或两颞侧有明显的压痛点。
三、丛集性头痛
（一）常见病因：曾称为 组织胺性头痛，认为是对组织胺过敏；主要发病机制是
颅内、外血管扩张
。泼尼
松治疗 显著。但确切病因尚不明。
（二）临床表现：本病较少见，多在青年，一般在
20< br>～
30
岁，
50
岁以后发病少见，男性多见。特点为一
连串密 集性发作，如连续每日发作，反复发作
4
～
8
周，可缓解数月甚至数年，亦可 每年固定月份发作。
常
夜间
突然发作，
单侧
眼部、颞部疼痛，有时甚 至整个半头，头痛为一连串密集性发作，疼痛性质为较剧
烈的跳痛或钻痛，持续
20
～
90
分钟，
在直立时可缓解
。
（三）伴发症状：伴有结合膜充血、流泪、流涕等
自主神经症状
，
20%
的病人出现头痛侧
Horner
征
，可
能为围绕颈内动脉颅外 段的交感神经丛受累所致。
2
/
2
四、颅内占位病变引起的头痛
（一）常见病因：颅内占位病变牵引颅内敏 感结构（大动脉、静脉和颈静脉窦，第
V
、Ⅶ、
X
颅神经）可
致头痛 ；也可因占位病变直接压迫、刺激邻近敏感结构所致。
（二）临床表现：颅内压增高时，头痛 则为最常见的症状，一旦头痛发生则呈持续进展性加重。通常为跳
痛性，头痛
卧位最明显
，开始在凌晨或夜间发生并比较显著，而白天活动或站立后略好转，以后变为持续
性，可因咳嗽、喷嚏 、用力、低头而加重。颅内占位病变直接压迫第
V
、Ⅶ、Ⅸ、
X
颅神经及上部 颈神经
根，亦可产生神经痛性头痛。
三）伴发症状：伴恶心、呕吐。
头
晕
★分为两类：一为
旋转性眩晕
，多由前庭神经系统及小脑的功能障碍所致，
以倾倒的感觉为主，感到自
身晃动或景物旋转。二为
一般性晕
，多由某些全身 性疾病引起，以头昏的感觉为主，感到头重脚轻。
一、常见原因
1.
旋转性眩晕
按其病因可分为周围性眩晕和中枢性眩晕两类。
（
1
）
周围性眩晕
：是指内耳迷路或前庭神经的病变导致的眩晕症。 常见于梅尼埃病、迷路炎、药物性眩
晕（用链霉素或庆大霉素等药后引起的）及前庭神经炎。
（
2
）
中枢性眩晕
：常见
于椎—基底动脉供血不足
、颅内肿瘤、颅内感染、多发性硬化、眩晕性癫痫。
2.
一般性眩晕
（
1
）心源性眩晕。
（
2
）肺源性眩晕。
（
3
）眼源性眩晕：常见屈光不正、眼底动脉硬化、出血及眼肌麻痹。
（
4）血压性眩晕。
（
5
）其它：贫血、颈椎病、急性发热、胃肠炎、内分泌紊乱及神 经官能症。
二、临床表现
伴有步态不稳，不能直线行走，行走时持续偏向一侧及眼球震颤等。眩晕是常见的临床症状，
意识障碍
◆一、概述。
意识障碍包括醒觉 和意识内容障碍两个方面。前者分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷四级。
昏迷
是
最严重
的意识障碍，意识障碍
最常见
的原因为
颅脑疾病
。病变累及脑干或药 物中毒均易昏迷，
一侧大脑半球病变
若没有脑疝或水肿
，
不会出现昏迷
。
二、临床表现。
（一）
醒觉障碍
1、一级：嗜睡（
可被唤醒
，正确回答和反应，去除刺激入睡
）
；
2
、二级：意识模糊（
呼之能应存在时间、地点、人物的定向力障碍）
；
3
、三级：昏睡（
答非所问，压迫眶上神经等强烈刺激能唤醒，生理反射存在< br>）
熟睡
。
4
、四级：昏迷，是严重的意识障碍，表现为意识 持续的中断或完全丧失。分
三阶段
。
⑴
轻度
昏迷：
意识大部分丧失，
无自主运动，
对
声光刺激无反应
，
对
疼 痛
刺激可出现
防御
反应。
角膜放射、
瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽
反射可存在
。
（
对声、光刺激无反应，知道疼
）
确定浅昏迷 最有价值的体
征
是
眼球浮动
。
⑵
中度
昏 迷：对周围事物及各种
刺激均可反应
，对
剧烈刺激
可出现
防御
反射。角膜反射
减弱
，瞳孔对光反
射
迟钝
，
眼球无转动< br>。
（
不知道疼，眼球无转动
）
⑶
深度昏迷
：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。
最有价值体征
是
深、浅反射均消失
。
（
均消失
）
⑷特殊类型的昏迷：
1
）
去大脑皮质状态
：
大脑皮质广泛损害与功能丧失，皮质下功能仍存在或部分恢复。意识 完全丧失，存
2
/
2
在睡眠 觉醒周期。能
无意识
地睁闭眼睛与活动眼球，有瞳孔对光与角膜反射，可引发无意识的吸吮、强 握
及吞咽动作，大小便失禁。四肢肌张力增高致双上肢屈曲与双下肢伸直，有病理反射。
2
）无活动性缄默症：由脑干或丘脑网状激活系统损害引起，病人默默不语，肢体不动但无锥体束病 理反
射，有防御回避、睁眼若视、吸吮、强握、吞咽等反射动作与睡眠
-
觉醒周期。< br>
3
）持续性植物人状态或睁眼昏迷：主要由前脑，特别是大脑皮质广泛损害所致。睁眼昏迷
，无任何意识
与心理活动，大小便失禁。保存防御回避、吸吮、咀嚼、吞咽等原始 反射动作与睡眠觉醒周期。基本生命
功能持续存在。
★
鉴别：
①木 僵：见于精神分裂症、反应性精神病、癔症。特征“蜡样屈曲”，意识清醒，可回忆。
②精神抑制状态：见于癔症，神经系统无异常，眼球可转到。
③闭锁综合征：脑桥腹侧局限性病变，四肢瘫痪、不能说话或吞咽，但意识清楚。
（二）
意识内容障碍
1.
精神错乱：对周围环境接触轻度障碍，认 识自我能力减退。病人的知觉、情感、注意力、思维、记忆、
理解力与判断力
心理活动均减退或 丧失
；对时间、地点与人物的定向力也减退；语言不连贯和错乱。对自
身或外界环境不理解，对 外界刺激无反应或反应异常。在恢复健康后对病程中的事态都记不起来。
2.
谵妄状 态：意识模糊、定向丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）
、躁动不安、言语杂乱，见于急性感染的高热，药物、酒精中毒，肝性脑病等。
2
、伴随症状
①
先 发热后意识障碍
见于重症
感染
性疾病（乙脑）
、中暑或甲亢危象；
先 意识障碍后发热
见于
中枢系统
系
统。如
脑出血
、蛛网膜下腔 出血、巴比妥药物中毒。
②伴瞳孔
缩小
：
吗啡
、
巴比妥
、
有机磷中毒
或桥脑出血。
③伴瞳孔
散大
：见于颠茄类（阿托品）
、酒精、
氰化物等中毒
、癫痫、低血糖状态。
瞳孔散 大单侧颅高压
致病侧颞叶沟回疝。
④伴心动过速：快速性室性心律失常、阿托品类中毒。
⑤伴
心动过缓
：
颅内高压症
、房室传到阻滞、吗啡及毒蕈中毒。
⑥伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症。两眼向一侧凝视提示脑血管病。
⑦伴低血压：各种休克。
⑧伴皮肤粘膜改变：出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出 血性疾病；口唇呈
樱桃色
提示
CO
中毒
。
⑨伴呼吸缓慢而浅：呼吸中枢受抑、银环蛇咬伤、碱中毒、吗啡巴比妥类或有机磷中毒。
⑩伴呼吸缓慢而深：代酸、尿毒症、糖尿病酮症、乳酸酸中毒。
★
闭锁综合 征
：
视物成双、
口角歪斜伴双下肢活动不灵，
双侧面瘫，
不能伸舌，
四肢肌力降低，
CT
无异常。
病变损害位于
脑桥腹侧部
。< br>
一般检查
★体征英文汇总
1.
Austin-Flint
杂音：
重度主动脉瓣关闭不全
可以产 生
心尖部舒张期隆隆样杂音
，
类似二尖瓣狭窄所致的杂
音，但
二尖瓣 完全正常
。
60%
以上的中重度患者可出现，但在轻度患者中却很少闻及。
2.
Graham-Stee
l
杂音：
肺动脉瓣舒张期杂音
，由肺动脉扩张引起的相对性
关闭不全
所致。
3.
Grey- Turner
征，
Cullen
征：
急性胰腺炎时，外溢的胰液中 含有大量的胰酶沿组织间隙扩散，渗至皮下
可溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，在脐周或腰部皮肤出 现青紫色分别称为
Grey
Turner
征（脐周）
及
Culle n
征（腰部）
。
征：左肺下叶可因
心包积液
的挤 压出现肺不张的表现，如左肩胛下区语音震颤增强，叩诊为浊音，
听诊闻及支气管呼吸音，称为
Ewart
征。
杂音
：在胸骨左缘第
1
到
3
肋间出现粗糙、响亮、机械样隆隆性连续性杂音并伴有震颤，以胸骨
左缘第
2肋间隙最明显。见于先天性心脏病中
动脉导管未闭
患者。
2
/
2
一、全身状态检查
1
、性别：①女性好发：甲状腺疾病、系统性红斑狼疮。②男性好发：血友病甲。
2
、年龄
①幼儿及儿童多发：佝偻病、麻疹、白喉。
②少年和青年多发：结核病、风湿病。
③老年多发：动脉硬化性疾病、某些肿瘤。
3
、生命征
：包括体温、脉搏、呼吸和血压
。
不包括
意识状态
。
（1
）
体温测量包括口测法、肛测法（用于
小儿及意识障碍者
）
、 腋测法，其中腋测法
最常用
。正常体温范
围为：腋温
36.0
～37.0
℃；口温
36.3
～
37.2
℃；肛温
36. 5
～
37.7
℃
。
（
2
）呼吸：
①呼吸运动：男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以< br>胸式呼吸
为主。“三凹症”（
吸气
时胸骨上窝、锁骨上窝
及肋间隙向内 凹陷）
，常见于
气道阻塞
，如气道异物。
②呼吸频率：正常成人静 息状态，
16
～
18
次
/min
，呼吸与脉搏比
1
：
4
。新生儿
44
次
/min
，随着年龄增长而减慢。呼吸过速：
>20
次
/min
，见于发热、贫血、甲亢。呼吸过 缓：
<12
次
/min
，见于颅内高压和镇静
药过量。
< br>③呼吸深度：呼吸浅快见于呼吸机麻痹、腹水和肥胖；呼吸深快见于剧烈运动、情绪激动或紧张。严重代< br>谢性酸中毒，出现深快呼吸，称之
Kussmaul
呼吸
，见于糖尿病中毒和尿 毒症酸中毒。
④呼吸节律：
A
、
潮式呼吸
，又称
陈施呼吸（
Cheyne-Stokes
呼吸）
，指由浅慢变深快，再转为浅慢，随之
出现一段呼吸暂停，然后再如上变化的周期性呼吸，周期可
30s
至
2min
，暂停
5
～
30s
。
B
、间停呼吸，又
称
比奥呼吸（
Biots
呼吸）
，表现规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又 开始周而复始的呼吸。以上
2
种
呼吸由于呼吸中枢的兴奋性降低所致。多见于中枢神经 系统疾病。但老年人熟睡中亦可出现。
C
、抑制性
呼吸，见于急性胸膜炎、肋骨骨折。
D
、叹气样呼吸，见于功能性病变。
（
3
）血压：理想血 压
<120/80mmHg
。动态血压监测：
24h
平均血压
<13 0/80mmHg
，白昼平均血压
<135/85mmHg
，夜间平均血压
< 125/75mmHg
，白昼血压
2
个高峰在上午
8
～
10
时，下午
16
～
18
时，夜
间血压较白昼下降超过
10
％称杓型，为正常昼夜节律。
①高血压：在安静、清醒的条件下至少非同日血压 收缩压达到或超过
140mmHg
和（或）舒张压达到
90mmHg
。②低血 压：凡血压
<90/60mmHg
。
③双侧上肢血压差异常：正常差
5
～
10mmHg
，超过提示
多发性大动脉炎
或先天性动脉畸形。
④
上下肢血压差
异常：
正常下肢血压高于上肢
20
～
40mmHg
，
下肢血压低提示
主动脉缩窄
、
胸腹主动 脉炎。
⑤脉压增大见于甲亢、主动脉关闭不全；脉压减少见于主动脉瓣狭窄、心包积液。
★
多发性大动脉炎
：多为
青年女性
，
两上肢血压明显差异
，伴
视力下降，眼底血管扩张及小血管瘤
形成。
胸背部、肾区未闻及血管杂音。检查首选< br>动脉造影（头臂）
。治疗首选
血管成形术
。
4
、发育与体型
⑴
成人发育正常的指标
：①头部的长度为 身高的
1/7
～
1/8
；②胸围为身高的
1/2
：
③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高
等于
下肢的长度。
⑵病态发育：与内分泌改变有关。
垂体前叶功能
亢进
：
巨 人症
（体格异常高大）
。
垂体
前叶功能
减退
：
侏儒 症
（体征异常矮小）
。
甲状腺功能亢进：
代谢增强，
食欲 亢进，
体格发育改变。
甲状腺功能
减退
：
呆小症
（体格矮小 、
智力低下）
。
性激素分泌受损：男性女性化（
阉人征
）
、女性男性化。
VitD
缺乏：
佝偻病
。
⑶成人 体型：
无力型（瘦长型）
、正立型（均称型）
、超力型（矮胖型）
5
、营养状态：术语分为：营养不良、营养中等、营养良好。评价营养状态
最简便而迅速的方法
是观察
皮
下脂肪
充实
的程度，最适宜的测量部位是
前臂曲侧 或上臂背侧下
1/3
处的皮下脂肪充实度
。
营养过度：
标 准（理想）体重（
kg
）计算公式为：
身高（
cm
）
-10 5
＝
体重（
kg
）
当超过标准体重的
20
％
2
以上者称为
肥胖
，下降
10
％
为
消瘦
。亦可计算
体重指数
（
BMI
）
：
体重
(kg)< br>／身高的平方
(m
)
，按
WH0
的
标准，男性大于< br>27
，女性大于
25
即为
肥胖症
。
﹤
18. 5
为消瘦。按其病因可将肥胖分为外源性和内源性两
2
/
2
种。
(1)
外源性肥胖
：摄入热量过多，有一定的
遗传倾向
。脂肪分布
均匀
，身体各部位无异常表 现，儿童期生长
较快，青少年可有
外生殖器发育迟缓
。
(2)内源性肥胖
：主要为
内分泌疾病
所致。
Cushing
综合征、 甲低。
★营养不良的原因：①摄入与消化障碍：见于消化系统疾病、肾功能衰竭、神经系统病变；
②消耗增加：见于肿瘤、结核、糖尿病、甲状腺功能亢进症等。
6
、意识状 态：意识障碍按程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）
。
其主 要特征分别为：①嗜睡：可唤醒，并可正确应答；②意识模糊：可唤醒，但存在定向力障碍；③昏睡：
强 刺激可唤醒，但不能正确应答，并迅速陷入睡眠状态；④昏迷：不能唤醒。浅昏迷时生理和病理反射可
引 出，压眶有反应；深昏迷时所有反射消失，压眶无反应。谵妄是一种特殊的意识状态，患者表现亢奋、
并 有定向力障碍。
7
、语调和语态：喉部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑；脑血管意 外可引起音调变浊和发音困难；喉返
神经麻痹可引起音调降低和语音共鸣消失。
8< br>、面容：包括急性发热面容、慢性病容、二尖瓣面容（风心
二狭
）
、面具面容（
震颤麻痹、脑炎
）
、黏液
性水肿面容（甲减）
、满月面容（
Cushing
库欣综合征
、长期使用糖皮质激素者）
、
苦笑
面容（
破伤风
）
、
伤寒
面容（肠伤寒、
脑脊髓膜炎
）。
9
、体位：包括自动体位、被动体位和强迫体位。常见的强迫体位有：①强迫 坐位（
端坐
呼吸）
：见于
急性
左心衰、严重哮喘或
COPD
；②强迫仰卧位：见于急性腹膜炎；强迫俯卧位见于脊柱疾病。③
辗转体位
：
见于肠痉挛、
泌尿系结石、胆道蛔虫症
；④强迫蹲位（
蹲踞
）
：见于 先天性紫绀型心脏病；⑤
强迫停立位
：
见于心绞痛、下肢动脉狭窄；⑥角弓反张位：见 于
破伤风
、脑膜炎。
10
、步态
步态
临床意义
醉酒
步态
共济失调步态
慌张步态
跨阀步态
剪刀步态
间歇性跛行
小脑
疾病、
酒精中毒、巴比妥中毒
脊髓痨
震颤麻痹
腓总神经麻痹
脑性瘫痪、截瘫患者
高血压、动脉硬化患者
二、皮肤
1
、颜色：
⑴苍白、发红、发绀
⑵
黄染
:
常见原因为黄疸、胡萝卜素增高和长期服用含有黄色素的 药物（
阿的平、呋喃类
药物）
。
黄疸
胡萝卜素增高
长期服用含有黄色素的药物
黄染原因
黄染特点
巩膜黄染
血胆红素
血清总胆红素＞
34
umol/L
首先出现巩膜黄染
然后出现皮肤黄染
近角膜缘处黄染
轻
远角膜缘处黄染
重
血清胆红素增高
血清胡萝卜素＞
2.5g/L
血清黄色素增高
首先出现手掌、足底、前额黄染，
首先出现皮肤黄染
一般不出现巩膜、口腔粘膜黄染
然后出现巩膜黄染
巩膜
无黄染
近角膜缘处黄染
重
远角膜缘处黄染
轻
血清胆红素不高
血清胆红素不高
⑶色素沉重：见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、疟疾。
⑷色素脱失 ：有白癫、白斑和白化病。全身皮肤色素脱失见于白化病；部分皮肤色素脱失见于白癜风和可
能成为癌前 病变的白斑。白化病属于遗传性疾病，为
先天性酪氨酸酶
缺乏所致。
⑸出汗 。
全身多汗
：风湿病、布氏杆菌病；
半身多汗
：中枢神经系统疾病；
局部多汗
：交感神经兴奋。
⑹弹性：选择手背或上臂内侧部位，以拇指和食指将皮肤 提起，迅速平复为正常，缓慢为弹性减弱。
2
/
2
2
、皮疹、
皮下出血
、蜘蛛痣与肝掌
形态特点
斑疹
玫瑰疹
丘疹
斑丘疹
荨麻疹
瘀点
紫癜
瘀
斑
蜘蛛痣
局部皮肤发红，一般
不凸出
于皮肤表面
直径
2
～
3mm
的
鲜红色圆形丘疹
局部颜色改变，病灶
凸出
于皮肤表面
是指丘疹周围有皮肤发红的
底盘
稍隆起于皮肤表面的苍白色或红色的
局限性水肿
直径
＜
2mm
的皮下出血点
直径
2
～
5mm
的皮下出血点
直径
＞
5mm
的皮下出血点
临床意义
斑疹伤寒（注意不是伤寒）
、丹毒、
伤寒、副伤寒
的特征性皮疹
药物疹、麻疹、湿疹
风疹、猩红热、药物疹
各种过敏反应
造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒
造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒
造血系统疾病、重症感染、毒物或药物中毒
上腔静脉分布的区域（面、颈、手背、上 臂、前
肝炎、
肝硬化
（肝脏对雌激素的灭活作用减弱）
胸和肩部）
大小不一，
直径帽针头大至数
cm
的血
管痣（皮肤
小动脉末 端
分支性扩张所致
肝掌
手掌大、小鱼际处发红，指腹处手指根部 皮肤发
慢性肝病（肝脏对
雌激素
的灭活作用减弱）
红，加压后褪色。
水肿
一般观察眼睑、小腿胫骨前、踝部，卧位
应注意
轻度水肿用手指按压后呈凹陷。
枕部与腰胝
部。
非指凹性水肿
，见于
粘液性水肿和象皮肿
。
3
、 脱屑：
米糠样脱屑
见于
麻疹
；片状脱屑见于猩红热；
银白色鳞状脱屑
见于银屑病。
4
、皮下结节：①
风湿结节
：位于关节附近 、长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节。见于类风湿关节炎。
②
Osler
小结
：为粉红色有压痛的小结，常位于指尖、足趾、 大小鱼际肌腱处。见于
感染性心内膜炎。
③游走性皮下结节见于肺吸虫病。
三、淋巴结（正常直径在
0.2
～
0.5c
m
，不超过
1cm
）
淋巴结按检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、掴窝浅表淋巴结。
3
、淋巴结肿大的病因
非特异性淋巴炎
引流区域的急、慢性炎症
淋巴结结核
恶性肿瘤转移
全身淋巴结肿大
常位于颈部呈
“串珠状”
分布（
颈部血管周围
）
肺癌
——转移至
右
锁骨上窝或
腋窝
淋巴结
胃癌
——转移至
左
锁骨上窝淋巴结（
Virchow
淋巴结
）
急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型白血病
头部与颈部检查
一、头部检查
1
、头颅检查
体征
小颅
尖颅
方颅
巨颅
长颅
变形颅
临床意义
见于小儿
囟门过早闭合
，常同时伴智力发育障碍
也称塔颅。见于尖颅并指（趾）畸形（
Apert
综合征
）
小儿
佝偻病
、先天性梅毒
也称
落日现象
，见于
脑积水
Manfan
马方综合征
、肢端肥大症
变形性骨炎（
Paget
病
）
2
、眼的检查
包括视视功能、外眼、眼前节和内眼检查。
2
/
2
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