-
原发性高血压
高血压是指以动脉收缩压和（或）舒张压增高伴有心 、
脑、
肾和视网膜器官功能性或器质性
改变为特征的全身性疾病。
本病可能系 多种发病因素和复杂的发病机理所致。
对于迄今原因尚未
完全清楚的高血压称为原发性高血压。
【
病史采集
】
1.
对在门诊就诊的病人必须建立病历，
做简要就诊记录。
入院后
24小时之内必须完成住院
病历记录。
2.
病历采集的内容应该包括：
（
1
）血压升高的时间和水平；
（
2
）以往高血压治疗的效果和副作用；
（
3
）可能影响血压控制的神经精神和环境因素；
（
4
）家族史；
（
5
）是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；
（
6
）体重状况、运动量、饮食状况；
（
7
）其它药物服用史。
【
体格检查
】
1
．初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；
2
．发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；
3
．行心、肺、腹部检查；
4
．行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；
5
．必要行神经系统和眼底检查。
【
实验室检查
】
包括血常规、尿常规、电解质、 肝肾功能、血脂、心电图、
X
线、
UCG
、必要腹部
CT
和 相关
排除继发性高血压生化检查。
【
诊
断
】
根据
1978
年
WHO
高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国
1964
年兰州会议对我国高
血压诊断修改和方案，
1974
年北京会议收缩压考虑年 龄因素，规定高血压诊断标准如下：
1
．凡舒张压持续超过
12. 0Kpa(90mmHg)
者
,
不论其收缩压如何
,
均列为高血压。
2
．凡舒张压持续在
11.3Kpa
～
12.0 Kpa(85
～
90mmHg)
者
,
列为高血压可疑。
3
．老年高血压诊断标准按
1992
年
WHO
标准 ，因我国未制定这方面标准。
65
岁以上：确定高血压
SBP
＞
21.3Kpa(160mmHg)
或
DBP
＞
12.0Kpa(90mmHg)
单纯性收缩期高血压
: SBP18.6
～
21.3Kpa(140
～
160mmHg)
DBP
＜
12.0Kpa(90mmHg)
【
治疗原则
】
1
．凡舒张压在
90～
100mmHg
无症状者：非药物治疗，观察
4
周。
2
．凡舒张压在观察
4
周未测得＞
95mmHg
者 ：药物
+
非药和治疗。
3
．
降压治疗一般要求血 压控制在
135/85mmHg
以下，
对于重度高血压、
老年高血压或伴有明
显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在
140
～
150/90
～
100mmHg
即可。
药物治疗简单的导向：
1
．以舒张压增高为主，收缩压不高者
--
以血管扩张剂为首选；
2
．血压高，伴有浮肿者
--
以利尿剂为主；
3
．舒张压与收缩压均增高者
--
β
或
a
阻滞剂
+
血 管扩张剂；
4
．血压增高伴有心率增快者
--
β
阻滞剂为主；
5
．难以控制的高血压
--
采用二种或三种药物联合应用。
【
疗效标准
】
1
．血压控制在
140/90mmHg
水平以下，无明显临床症状的称痊愈。
2
．血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。
3
．血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。
心
绞
痛
【
病史采集
】
1
．住院病 人必须在
24
小时内完成病历记录，门诊病人必须建立病历做简要相关病情记录。
2
．病历的采集内容应包括症状的发生、发展、诱因、特别胸痛的位置、性质、放射部 位、
发作时间、治疗反应、有无危险因素及合并症。
【
体检和实验室检查
】
1
．入院后必须在
15
分钟内完成体格检查，并做
18
导联心电图。
2
．心绞痛持续发作
1
小时不愈者需查心肌酶谱和肌钙蛋白，排除心肌梗塞。
【
诊
断
】
1
．具有典型心绞痛，相应心电图缺血和
/
或传导系统的改变可做出 明确诊断。
2
．凡症状不典型、心电图改变可疑或正常者或具有典型症状但 心电图无改变者都需进一步
检查，
包括运动试验、
超声心动图、
X
光 心脏摄片、
必要同位素心肌扫描、
大血管核磁共振检查、
与各种可能引起胸部疼痛的疾 病进行鉴别诊断。
【
治
疗
】
凡诊断明确的或可疑心绞痛者都应该按心 绞痛进行治疗，诊断不明确者一方面治疗并观察
治疗反应，另一方面同时进行鉴别诊断有关检查，避免贻 误病情。
【
治疗原则
】
1
．根据病况限制一定体力活动范围，避免过度工作紧张，避免或消除一切诱发因素。
2
．戒烟、避免大量饮酒和禁用烈性酒。
3
．合并高血压、糖尿病、高血脂、痛风等都需同时治疗。
4
．< br>以劳力性心绞痛表现者用药以硝酸脂类和
β
-
阻滞剂为主的药物联合治疗，注意掌握适应
证、禁忌证，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用
β
-
阻滞剂 。以自发性心绞痛表现者以硝酸脂类
和钙拮抗剂为主联合用药，同时注意掌握适应证和禁忌证、用药反应 ，用药剂量应是个体化。
5
．对症处理、中西医结合。
6
．抗凝治疗：目的是防止血栓形成和栓塞，可选用小剂量阿司匹林、力抗栓、华发令、肝
素、 低分子肝素等抗凝剂。对有出血性疾病、活动性胃溃疡、近期外伤、对上药有过敏者都是
禁忌证。
7
．经药物正规治疗无效者，必须行冠脉造影，在造影的基础上必须采用
PTCA
、支架或搭桥
手术等，适应证和禁忌证详见介入性诊疗技术规范。
【
疗效标准
】
1
．治愈：心绞痛的症状消失，心电图缺血的改变恢复正常。
2
．好转：心绞痛发作次数减少，发作的程度减轻，心电图缺血状态改善。
3
．未愈：未达到上述标准者。
凡未达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。
心律失常
心律失常是指心脏的起搏、频率、节律的异常及（或）传导发生异常。心律失常在临床 上可
分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。
【
病史采集
】
1
．发病的缓急，病程的长短，心 律快慢，节律是否整齐，发作是持续性还是阵发性，是否
有伴随症状。
2
．有无发热，与情绪激动、劳动有无关系。
3
．有无呼吸困难、不能平卧、尿少、浮肿等。
4
．有无心脏病、甲状腺功能亢进等病史。
【
体格检查
】
1
．注意心脏是否扩大、有无病理性杂音、心率及节律的改变。
2
．测血压、注意有无血管杂音及颈动脉搏动的情况。
【
其他检查
】
1
．心电图检查，危重病人需持续心电监测。
2
．必要时作
Holter
心脏电生理检查。
第一节
急性上呼吸道感染
【
病史采集
】
1
．诱因：受凉、劳累。
2
．症状：
（
1
）
全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
（
2
）
局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为 混浊脓性）和鼻塞，咽、
喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
【
物理检查
】
1
．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2
．专科检查：
（
1
）
鼻、咽腔粘膜。
（
2
）
扁桃体。
（
3
）
喉部。
（
4
）
颌下淋巴结。
【
辅助检查
】
1
．血象：白细胞计数及分类。
2
．病毒分离和病毒抗体检测。
3
．细菌培养。
【
诊断要点
】
1
．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于
5
～
7
日痊愈；
2
．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、
咽腔充血水肿及分泌物 ；
扁桃体肿大充血，
表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征 。
3
．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞 比值升高；细菌感
染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，
并有核左移。
病毒分离 及病毒抗体检测、
细菌培养
阳性可作出病因诊断。
【
鉴别诊断
】
1
．流行性感冒。
2
．过敏性鼻炎。
3
．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、
流行性脑脊髓膜炎、
脑炎、
伤寒、
斑疹伤寒等。
4
．奋森咽峡炎。
【
治疗原则
】
1
．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。
2
．抗 感染治疗：可用吗啉双呱
0.1
～
0.2g
，
tid
口服， 金刚烷胺
0.1g
，
bid
口服，三氮唑核
苷
10
～
15mg/kg/d
分
2
次，肌注或用
10
％葡萄糖溶液 稀释成
1mg/ml
，缓慢滴注，以及板兰根冲
剂、
抗病毒口服液、
双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，
但治疗效果不肯定。
细菌感染可用青霉素，
麦迪霉素 或磺胺类药物。
3
．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。
咽痛可用六神丸，喉症消
炎丸，溶菌酶片等。
慢性阻塞性肺疾病
【
病史采集
】
1
．症状
:
咳嗽、咳痰、气短、喘息。
2
．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。
3
．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。
【
物理检查
】
1
．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。
2
．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。
3
．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。
4
．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。
5
．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。
【
辅助检查
】
1
．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2
． 胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横
膈位置低平胸腔前 后径增大。
并发肺动脉高压和肺心病者，
除右心增大Ｘ征象外，
还可有肺动脉
园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。
3
．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。
4
．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。
5
．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。
【
诊断要点
】
1
．慢性咳嗽，咳痰至少每年
3
个月，连续
2
年以上。
2
．肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。
3
．胸部Ｘ线：肺纹理增多或
/
和肺气肿改变，
?
并排除可引起慢性咳嗽的其他 病变。
【
鉴别诊断
】
1
．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。
2
．
有喘息者应与支气管哮喘鉴别。
但有些
COPD
患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气
管炎。
【
治疗原则
】
1
．停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。
2
．支气 管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸
入技术不正确。
（
1
）
β
-
受体激动剂：
沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂
100
～
200ug
，
或 雾化剂
2.5
～
5mg
吸入，每天
3
～
4
次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。
（
2
）
茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美
0.1
～
0.2/
次，每
12
小时
1
次。应作血药浓度监
测，理想范围为
10
～
20ug/l
。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝 功能障碍者，同时应用西
米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者 ，都可使茶碱血
浓度增加。
3
．糖皮质激素：有客观证据显示对糖 皮质激素有反应的
COPD
病人，可使用定量吸入制剂。
急性发作时可用注射或口服制 剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期
COPD
病人，用强的松
30mg/
天，连用
3
周后，
FEV
1
改善超过
10%
以上 。
抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性 程度增加，气促，
应考虑抗生素治疗。
4
．其他治疗：
（
1
）
长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于
55mmHg
，已戒烟。
（
2
）
机械通气。
【
疗效标准
】
慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：
1
．肺功能已达最大限度的改善。
2
．肺功能下降的速度减缓。
3
．改善活动能力，生活质量提高。
【
出院标准
】
1
．稳定期病人毋需住院。
2
．对于急性发作病人，引起急性发作 的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉
血气分析示
PaO
2
,P aCO
2
?
恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。
支气管哮喘
【
病史采集
】
1
．发作性喘息，呼吸困难，胸闷 ，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，
病毒性上呼吸道感染，运动有关。
2
．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
【
物理检查
】
1
．双肺哮鸣音。
2
．肋间肌内凹。
3
．心动过速。
4
．奇脉。
5
．紫绀或意识模糊。
【
辅助检查
】
1
．支气管扩张试验：吸入
B
2
激动 剂后一秒用力呼气容积（
FEV1
）增加
15%
以上，且
FEVI< br>绝
对值增加大于
200ML
为阳性。
2
． 最大呼气量（
PEF
）：日内变异或昼夜变异≥
20%
为阳性。
3
．支气管激发试验或运动试验。
以上三种试验方法见肺功能检查节。
4
．抗原皮试。
5
．动脉血气分析：急性发作时
PaO
2
升高，
P aCO
2
降低，
PaCO
2
“正常”或升高提示病情严重。
6
．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。
【
并发症
】
气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。
【
诊断要点
】
根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。
【
鉴别诊断
】
鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。
【
治疗原则
】
1
．治疗目标：
(1)
以最少的治疗达到控制症状的目的。
(2)
教会病人自已监测病情及正确用药。
(3)
最大限度控制病情，减少缺勤缺学。
2
．药物治疗：
(1)
皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器 （
MDI
）
或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松
200
～
6 00ug/
天。如病人需口服皮质激素，
?
吸入制剂需继
续使用。吸药后漱口 以减少对口咽的副作用。
口服皮质激素：强的松每天
30mg用
5
天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１
4
天不必
逐步减 量。
(2)
茶碱：
常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，
用于 轻－中度发作，
剂量为每公斤体重
6
～
10mg
，
使血茶碱 浓度保持在
5
～
15ug/ml
水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪 哌、抗抑郁药、
地尔硫草（
Ditiazem
）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓 度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性
心力衰竭也可影响茶碱的代谢。
(3)
B
2
－受体激动剂：
短效
B
2
－激动剂，
如沙丁胺醇
（
salbutamol
）
，
叔丁喘宁
（
Terbutalin
）
，
需要时通过
MDI
或以干粉吸入，每次 剂量
200
～
400ug
，
5
～
10
分钟 见效，疗效持续
4
～
6
小时。
主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁 用
B
2
激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加
B
2
激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。
(4)
严重发作的治疗：
严重发作时需住院治疗，
根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病
情的严重程度。治疗原则 为供氧。支气管舒张等，
B
2
激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇
1ml加
生理盐水
2ml
。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量 为每公斤体重
4
～
6mg
，继之以每小时每公斤体重
0.6
～
0.8mg
静滴。
?
如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考
虑 机械通气。
肺
炎
【
病史采集
】
1
．突然或在几天内起病。
2
．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。
3
．发热：多为持续高热。
4
．胸痛。
5
．呼吸困难。
6
．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。
严重病例可有意识改变。
【
物理检查
】
1
．体温升高
2
．唇泡疹。
3
．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。
4
．呼吸频率加快。
5
．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。
【
辅助检查
】
1
．确立诊断：胸部Ｘ片。
2
．确定病因：
(1)
血培养；
(2)
痰革兰氏染色和培养；
(3)
胸水革兰氏染色和培养；
(4)
血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。
(5)
支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此 项检查，
一般病人则很少需要。
3
．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：
(1)
动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，
PH
降低。
(2)
血象：白细胞计数＜
4
或＞
20
×
10
9
/L
。
(3)
血液生化：血尿素升高，血钠降低。
(4)
血白蛋白降低。
【
诊断要点
】
1
．根据典型的症状，体征和
X
线检查，可建立肺炎的临床诊断。
2
．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：
(1)
75%
的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。
(2)
50%
以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。
(3)
吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。
(4)
免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第
6
节。
(5)
支原体肺炎多见
15
～
30
岁的青少年。
(6)
军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、 呕吐和
腹泻、低钠、低蛋白和血尿（
50%
病例）
。
【
鉴别诊断
】
1
．肺水肿
2
．慢性支气管炎急性发作
3
．肺栓塞
4
．肺癌。
【
治疗原则
】
1
．一般治疗：
(1)
口腔或静脉补液，以纠正脱水。
(2)
有低氧血症者应予吸氧。
(3)
密切观察呼吸，
循环状 况，严重病例收进
ICU
。
有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通
气。
2
．抗生素使用：
(1)
开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。
(2)
轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。
(3)
疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。
(4)
抗生素的经验选用：
1)
院外获得性 肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素）
，或红霉素。严重病
例需选用第
2
或第
3
代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。
2)
院内感染肺炎：第
2
或第
3
代头孢霉素加氨基甙类抗生素。
3
）
吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。
【
疗效标准
】
1
．体温正常。
2
．白细胞恢复正常。
【
出院标准
】
已达疗效标准。
咯
血
【
病史采集
】
1.
病因：咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺 炎、风
湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等，罕见病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端< br>螺旋体病肺大出血型等，故应作有关病因询问。
2.
症状：询问除各原发病因特有症状外，要细致询问：
（
1
）
呼吸道症状：咳嗽性质、痰量、颜色及气味，咯血量多少和 颜色，痰血之间的关系，
是否伴有胸闷、呼吸困难等。
（
2
）
全身症状：有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。
【
物理检查
】
除注意原发病因有关体查外，应注意：
1.
全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。
2.
头部：鼻、咽喉、口腔的检查。
3.
颈部：颈静脉、颈动脉、气管位置。
4.
胸部：外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。
5.
心脏：心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。
6.
肺部：呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。
7.
腹部：有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。
8.
四肢：杵状指（趾）、浮肿。
【
辅助检查
】
1.
实验室检查：除原发病因检 查，血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗
酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功 能、两对半、血糖。
HBSAG
阳性者查血清
HBV- DNA
。
必要时查血气。
2.
器械检查：
（
1
）
胸片，必要时
X
线断层或
CT
检查
（一般于咯血停止后进行）；
（
2
）
心电图，必要时作心动超声。
（
3
）
纤维支气管镜：掌握适应证，以了解出血部位、局部止血及获取标本；
（
4
）
选择性支气管动脉造影（
BAG
）及栓塞 ：适用于突发性大咯血持续
300
亳升
/24
小时
以上者及原因不明 的隐源性咯血的诊断及治疗。
【
诊断要点
】
1.
病史：突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血，部分 可伴发热、胸闷、气促、呼吸
困难、头晕、出汗、甚至休克。
2.
体征：
（
1
）
如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低，这对判断出血部位有帮助。
（
2
）
常有心率增快、
体温升高、
皮肤潮湿，< br>咯血量大时可出现贫血征、
血压下降乃至休克。
（
3
）
部分病人可出现血块阻塞呼吸道，
根据阻塞的不同 部位可引起阻塞性肺不张、
窒息等
相应的体征。
3
．实验室检查：
（
1
）
痰病原学及痰细胞学为必检项目。
（
2
）
胸片及
X
线断层、
CT
、纤维支气管镜及
BAG
对部分病因诊断帮助甚大。
（
3
）
不能忽视相关疾病的常规实验室检查，对这些疾病确诊与鉴别有帮助。
【
鉴别诊断
】
1.
呕血 ：多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块，混有食
物残渣，
PH
值呈酸性。失血量大，失血性休克较咯血多见。
2.
鼻咽或口腔出血。
【
治疗原则
】
1
．一般治疗：
（
1
）
消除紧张恐惧心理，过度紧张者可给适量镇静剂（肺功能不 全者忌用），严格禁用强
麻醉镇咳剂（如吗啡、杜冷丁）。
（
2
）
咯血量较多时嘱绝对卧床，取出血侧向平卧位，头转向一侧。
（
3
）
大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质，
3
天后可进普食，并保持大便通畅。
（
4
）
咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血，
可采用体位引流法或气管切开气管
插管加吸引法，并给予吸氧。
2.
止血治疗
:
（
1
）
垂体后叶素：用法为
10
单位加入生理盐水
20
～
40
毫升静脉缓慢注射，或以
10
～
20
单位加
10
葡萄糖液
250
亳升静滴 。高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。
（
2
）
酚妥拉 明
5mg
加
10%
葡萄糖液
40
毫升静脉缓注，或
10mg
加
10%
葡萄糖液
250
毫升静
脉滴。较适于高血 压、慢性阻塞性肺病及老年人。
（
3
）
抗血纤溶芳酸或
6-
氨基已酸静脉给药。
3
．失血过多者可少量多次输给新鲜血。
4
．经内科治疗无效反复 咯血或大量咯血不止者，可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞
术（
BAE
）。
5
．若肺部病变局限而肺功能许可，最后可考虑外科手术治疗。
【
出院标准
】
凡血止二周稳定
,
且导致出血的基础疾病得到基本控制者可予出院。
急性单纯性胃炎
【
病史采集
】
1
．病因：各种物理、化学、生物因素等。
2
．症状：上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐等。由细菌或其毒素致病 者可伴
有腹泻、发热，重者有脱水、酸中毒或休克等。
【
物理检查
】
上腹或脐周轻压痛，肠鸣者活跃。呕吐、腹泻剧烈者可见脱水、酸中毒、休克等表现。
【
辅助检查
】
1
．实验室检查：血、便常规、血电解质。
2
．胃镜检查：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血或糜烂等。
3
．Ｘ线检查：胃肠钡透见病变粘膜粗糙，局部压痛、激惹。
【
诊断要点
】
1
．临床表现：上腹痛、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、脱水等。
2
．体征：上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。
3
．胃镜：胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。
【
鉴别诊断
】
1
．早期急性阑尾炎。
2
．急性胆囊炎。
3
．急性胰腺炎。
【
治疗原则
】
1
．一般治疗：去除病因、卧床休息，进清淡流质饮食，必要时禁食１～２餐。
2
．对症治疗：
（
1
）
呕吐、腹泻严重者注意纠正水与电解质及酸碱失衡。
（
2
）
细菌感染所致者应给予抗生素。
（
3
）
腹痛者可给予阿托品或山莨菪碱解痉止痛。
【
疗效标准
】
治愈：急性症状消失。
【
出院标准
】
达到上述标准者可出院。
慢性胃炎
【
病史采集
】
1
．病因：各种物理、化学和生物因素等。
2
．症状：程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、嗳 气等。
萎缩性胃炎可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等。
【
物理检查
】
主要体征：中上腹部触压痛，有典型贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变。
【
辅助检查
】
1
．实验室检查：胃酸测定，血清胃泌素测定，幽 门螺杆菌检查，或血清壁细胞抗体，内因
子抗体，胃泌素抗体测定。
2
．胃镜检查：
（
1
）
浅表性胃炎：粘膜充血、水肿，呈花斑状红白相间的改变，以红为主，表面有灰白
或黄白色分泌 物附着，可有散在出血点和局限性糜烂。
（
2
）
萎缩性 胃炎：粘膜多呈淡红色或灰白色，也可有红白相间，以白为主，皱襞变细平
坦，
粘膜下血管透见 如树枝状或网状。
有时在萎缩粘膜上见到上皮细胞增生而形成的颗粒，
也可
见到出血及 糜烂灶。
3
．Ｘ线检查：Ｘ线钡餐检查对诊断帮助不大，但有助于鉴别诊断。
【
诊断要点
】
诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。
【
鉴别诊断
】
1
．消化性溃疡。
2
．胃癌。
3
．慢性胆囊炎。
4
．慢性胰腺炎。
【
治疗原则
】
1
．一般治疗：去除病因，注意饮食，忌烟酒、浓茶等。
2
．根除幽门螺杆菌治疗：对
HP
阳性者，可用
CBS
、四环素、甲硝唑三联疗法或奥美拉唑
和羟氨苄青霉素二联疗法。
3
．健胃及对症治疗：腹胀、恶心、呕吐可给予胃肠动力药； 高酸者可给予抑酸药；有胆汁
反流可给予胃肠动力药及中和胆盐的药物；伴恶性贫血给予维生素
B12
和叶酸。
4
．外科手术 ：萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度肠化生，尤其是大肠型肠化者，必要时
可考虑手术治疗。
【
疗效标准
】
1
．治愈：症状消失、胃酸分泌正常。胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。
2
．好转：症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检 查及粘膜活检组织学改变减轻
或病变范围缩小。
【
出院标准
】
达到上述标准者可出院。
（
刘新民
）
消化性溃疡
【
病史采集
】
1
．诱因：气候变化，过度劳累和精神紧张，进餐 不规律及刺激性食物，烟酒嗜好及服用非
甾体消炎药
(NSAID)
。
2
．上腹痛：疼痛的部位、严重程度、周期性、节律性、放射部位、缓解方式等。
3
．并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
4
．家族史。
5
．用药情况：对抑酸药物治疗的效果。
【
物理检查
】
1
．左锁骨上淋巴结。
2
．腹部体征：压痛、反跳痛、肌紧张。震水音，胃型及胃蠕动波，肝浊音界，肝脾触诊。
【
辅助检查
】
1
．实验室检查：
（
1
）
血常规。
（
2
）
大便或呕吐物潜血试验。
（
3
）
血清胃泌素测定。
（
4
）
幽门螺杆菌检查。
2
．器械检查：
（
1
）
Ｘ线胃钡餐检查。
（
2
）
胃镜检查或胃粘膜活检。
（
3
）
疑胃穿孔时胸腹联合透视。
【
诊断要点
】
1
．慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服用抑酸药可缓解。
2
．Ｘ线钡餐检查见典型龛影。
3
．胃镜及胃粘膜活检可确诊，并可鉴别良恶性溃疡。
【
鉴别诊断
】
1
．功能性消化不良。
2
．胃泌素瘤。
3
．癌性溃疡。
【
治疗原则
】
1
．一般治疗：包括精神和生活治疗、休息、饮食等。
2
．药物治疗：
（
1
）
抑酸药物：
1
）
H
2
受体拮抗剂：能阻止组胺与其
H
2
受体结合从而使壁细胞胃酸分泌减少。可选 用
西咪替丁（
Cimitidine
）
、雷尼替丁（
Ranitid ine
）或法莫替丁（
Famotidine
）
。
2
）
质子泵阻滞剂：
抑制壁细胞分泌
H
+
的最后环节
H
+
-K
+
-A
TP
酶，
有效减少胃酸分泌，
奥美拉 唑（
Omeprazole
）
，常用剂量为
20
～
40mg /d
。
（
2
）
增强粘膜防御力药物：
1
）
胶 体次枸橼酸铋：常用
120mg/
次，
4
次
/d
，餐前服，
8
周为一疗程。
2
）
硫糖铝：可选用片剂或混悬液。
3
）
前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。
（
3
）
幽门螺杆菌感染者根除幽门螺杆菌（
HP
）治疗。
3
．手术治疗：
适应证为：
（
1
）
大量出血经内科积极处理无效者；
（
2
）
急性穿孔；
（
3
）
器质性幽门梗阻；
（
4
）
内科治疗无效的顽固性溃疡；
（
5
）
胃溃疡疑有癌变。
【
疗效标准
】
1
．治愈：
（
1
）
症状及体征消失；
（
2
）
Ｘ线钡餐检查龛影消失；
（
3
）
内镜显示溃疡愈合或疤痕期。
2
．好转：
（
1
）
症状、体征消失或好转；
（
2
）
Ｘ线钡餐检查龛影缩小；
（
3
）
内镜示溃疡缩小。
3
．未愈：未达到上述标准者。
【
出院标准
】
凡达到临床治愈或好转者均可出院。
上消化道出血
【
病史采集
】
1
．呕血或
/
和黑粪。
2
．出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。< br>
3
．近期有烧伤、创伤、手术、严重感染 、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺
糖皮质激素。
4
．有反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃 疡、食管静脉曲张
等。
5
．患有血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。
【
物理检查
】
1
．贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫 灰花斑。静脉充盈
差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。
2
．低热，持续
3
～
5
天。
3
．不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静 脉曲张、脾大、腹
水等。
【
辅助检查
】
1
．血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。
2
．粪便隐血试验。
3
．肝功能、尿素氮、肌酐。
4
．急诊内镜检查应在出血
24
～
28
小时内，
在纠正休克的基础上进行。
但在病情危急时，则
在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。
5
．选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。
6
．
X
线检查，在出血停止、病情稳定后进行。
7
．放射性核素显像，应用静脉注射
99
锝 标记的胶体后，用
ECT
扫描，探测标记物从血管外
溢的证据发现出血的部位。
8
．
CT
检查。
【
诊断要点
】
1
．呕血或
/
和黑便。
2
．失血性周围循环衰竭临床表现。
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